尿膿毒血癥的早期診斷及治療課件

尿膿毒血癥的早期診斷及治療銀川市第一人民醫(yī)院泌尿外科滿濤CUA指南尿路感染作為臨床感染的一種形式，按照局部或者擴散的程度分為菌尿、菌血癥、膿毒血癥、嚴重膿毒血癥和感染性休克。尿膿毒血癥是這個連續(xù)性臨床過程中的一個階段。各階段的診斷標準如下菌尿定義：人體正常無菌部位出現(xiàn)細菌，通常伴有宿主的炎癥反應(yīng)（但不是必然的）。診斷應(yīng)該基于最小污染狀況下收集的尿液培養(yǎng)結(jié)果：對于女性，連續(xù)兩次晨尿標本分離出同一菌株，計數(shù)≥105cfu/ml，可診斷菌尿。對于男性，單次晨尿標本分離出菌株計數(shù)≥105cfu/ml，可診斷菌尿。無論性別，單次導(dǎo)尿標本分離出1種細菌，計數(shù)≥102cfu/ml。治療患有菌尿的妊娠婦女發(fā)生不良后果的危險性增加，其接受針對菌尿的抗生素治療，可預(yù)防不良后果的發(fā)生。對于即將接受可引起尿路粘膜出血的創(chuàng)傷性泌尿外科手術(shù)患者，菌尿是一個危險因素，這類患者應(yīng)在手術(shù)前接受治療。對于其他成年患者，菌尿?qū)θ梭w并不造成嚴重危害。盡管菌尿患者發(fā)生癥狀性尿路感染的危險性增加，但對菌尿治療并沒有降低癥狀性感染的發(fā)病率，也沒有改善其他臨床指標。因此，對于其他人群，進行針對菌尿的篩檢和治療是不適宜的，也不應(yīng)提倡。菌血癥菌血癥：通過培養(yǎng)證實血液內(nèi)有細菌存在，可能是暫時的。短暫而低水平的菌血癥是無癥狀的。當病人有持續(xù)性細菌入血的風(fēng)險存在或高水平菌血癥時，可有全身性感染的體征，包括呼吸急促，寒戰(zhàn)，體溫上升和胃腸道癥狀(腹痛，惡心，嘔吐，腹瀉)。診斷標準具有下列臨床表現(xiàn)中兩項以上者即可診斷：①體溫>38℃或<36℃；

②心率>90次／min；

③呼吸頻率>20次／min或動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)<32mmHg或機械通氣；

④白細胞計數(shù)>12×109／L或<4×109／L，或不成熟白細胞>10％。尿膿毒血癥膿毒血癥：化膿性細菌侵入血流后，在其中大量繁殖，并通過血流擴散至宿主體的其他組織或器官，產(chǎn)生新的化膿性病灶。尿膿毒血癥:當尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象（SIRS）即可診斷為尿膿毒血癥。尿膿毒血癥占全身膿毒血癥的5%。G-菌是主要致病菌，但真菌感染比例逐漸上升。易感因素年齡糖尿病免疫低下接受化療或皮質(zhì)激素使用免疫抑制劑（移植患者）局部因素：結(jié)石梗阻先天性尿路疾病神經(jīng)原性膀胱侵入性的檢查或操作其他糖尿病患者易并發(fā)感染可從以下幾個方面來分析：(1)高血糖為糖尿病的重要特征，是感染的發(fā)病根源。首先，高濃度的血糖抑制了白細胞的吞噬作用，降低了抗感染的能力。其次，如念珠菌，尤其是肺炎雙球菌、大腸桿菌及其它革蘭陰性桿菌，它們在高濃度的葡萄糖組織中極易生長，因此，皮膚感染、肺炎、泌尿系感染在糖尿病患者中極為常見。

(2)糖尿病患者體內(nèi)代謝紊亂，抗病能力顯著下降，尤其在酮癥酸中毒時，粒細胞功能受到抑制，白細胞吞噬能力減弱，炎癥反應(yīng)性明顯下降，抗體生成亦降低。

(3)糖尿病容易發(fā)生血管病變，除因血流障礙，抗體分泌減少，影響白細胞的吞噬功能外，還由于血流量下降，組織缺血、缺氧，有利于厭氧菌的生長，可發(fā)生組織變性和壞疽，這種現(xiàn)象多見于糖尿病足、糖尿病下肢血管病變。

(4)糖尿病并發(fā)神經(jīng)病變的患者，幾乎大多伴有神經(jīng)性膀胱、尿潴留，加之尿糖增多，有利于泌尿道的細菌生長，易上行感染而致腎盂腎炎的發(fā)生和發(fā)展。感染性休克重要臟器表現(xiàn)肺：肺的微循環(huán)灌注不足,肺表面活性物質(zhì)減少,各肺泡不能維持相應(yīng)的張力,發(fā)生肺萎陷,同時也可出現(xiàn)肺組織淤血、出血、間質(zhì)水腫,繼而發(fā)生嚴重實變。心臟：冠脈灌注不足,心肌缺血缺氧,心肌纖維變性、壞死,心肌收縮受到抑制,導(dǎo)致心力衰竭腎臟：腎小動脈收縮,腎臟灌注不足,可造成腎小管壞死、間質(zhì)水腫,發(fā)展為急性腎功能衰竭。腦：腦組織作為需氧量很高的器官,休克往往導(dǎo)致灌注不足,星形細胞發(fā)生腫脹,加重腦缺氧,致腦水腫。炎癥指標白細胞增多（白細胞計數(shù)>12,000μL-1）

白細胞減少癥（WBC計數(shù)<4000μL-1）白細胞計數(shù)大于10％幼稚細胞血漿C-反應(yīng)蛋白超過高于正常的值兩個標準差血漿降鈣素原高于正常值兩個以上的標準差血流動力學(xué)指標低血壓（成人收縮壓<90mmHg，MAP<70mmHg，或收縮壓下降>40mmHg或低于同齡正常水平兩個標準差組織灌注指標

高乳酸血癥（>1mmol/L）毛細血管再充盈量減少或花斑紋綜上所述：SIRS、膿毒血癥、嚴重膿毒血癥、膿毒性休克是同一病理過程的不同階段。具有確切感染過程的SIRS稱為膿毒血癥，伴有器官功能障礙的膿毒癥稱為嚴重膿毒血癥，其中具有心血管功能障礙（如頑固性低血壓）的膿毒癥稱為膿毒性休克。尿膿毒血癥的治療治療策略復(fù)蘇、支持治療（穩(wěn)定血壓和維持呼吸通暢）（推薦）

抗菌藥物治療（膿毒血癥誘發(fā)低血壓1小時內(nèi)）（推薦）

控制合并因素（推薦）

特殊治療（可選）

一、復(fù)蘇、支持治療如果懷疑為膿毒血癥，必須在早期（即膿毒血癥誘發(fā)低血壓1小時內(nèi)）進行復(fù)蘇、支持治療。通暢氣道、維持呼吸、提高灌注，必要時可機械通氣。早期抗休克治療被證實能降低死亡率。擴容和血管加壓藥的治療對結(jié)果有重要的影響。疾病早期采取適當?shù)拇胧ㄟ^輸液、穩(wěn)定動脈壓、提供足夠的氧氣輸送能力的聯(lián)合治療，來維持充分的組織灌注和氧輸送，是相當有效的。

（1）擴容的標準：中心靜脈壓達到8～12mmHg，尿量0.5ml/（kg·h）以上，以及65mmHg≤平均血壓≤90mmHg。（2）如果平均血壓不能到達65～90mmHg，應(yīng)該應(yīng)用血管活性物質(zhì)。（3）氧輸送達到中心靜脈血氧飽和度≥70%。（4）如果中心靜脈血氧飽和度不能達到≥70%，應(yīng)該輸紅細胞使紅細胞壓積≥30%。國際嚴重膿毒癥和感染性休克管理指南（2012年）

晶體液作為復(fù)蘇的首選液體（1B級）。不建議使用羥乙基淀粉（1B級）。當需要大量的晶體液時，建議加入白蛋白進行液體復(fù)蘇（2C級）。初始晶體入量至少達到30ml/kg（其中部分可以使白蛋白）。部分患者可能需要更快、更大量的補液（1C級）。不管是根據(jù)動態(tài)指標（如脈壓，每搏輸出量變化）或靜態(tài)指標（如血壓，心率），都應(yīng)當持續(xù)快速補液至血流動力學(xué)指標改善。英國醫(yī)學(xué)期刊BMJ：近期臨床試驗薈萃分析結(jié)果顯示，與晶體或白蛋白相比，羥乙基淀粉130/0.38-0.45增加腎臟替代療法及紅細胞輸注使用頻率，且導(dǎo)致敗血癥患者發(fā)生更多不良事件。提示羥乙基淀粉130/0.38-0.45并不能為敗血癥患者帶來整體臨床獲益。（BMJ2013346:f839PMID：23418281）新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志NEJM：使用6%HES(130/0.4)或生理鹽水對ICU患者進行復(fù)蘇治療，90天死亡率無顯著差異。而通過HES進行復(fù)蘇治療的患者接受腎臟替代治療的概率更大。（NEnglJMed201236720:1901-11PMID：23075127）如患者是社區(qū)感染，大腸埃希菌和其他腸桿菌科可能是主要的病原體，可以選用第三代頭孢菌素或哌拉西林/他唑巴坦。但在攜帶超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）腸桿菌科和耐氟喹諾酮大腸埃希菌的高發(fā)地區(qū)，初始經(jīng)驗治療需聯(lián)合氨基糖甙類或碳青霉烯類抗菌藥物。對于院內(nèi)尿路感染引起的繼發(fā)性尿膿毒癥患者（尤其是泌尿外科介入操作以后或長期留置導(dǎo)尿管者），如果治療沒有或者只有部分反應(yīng)，應(yīng)使用抗假單胞菌的第三代頭孢菌素或哌拉西林/他唑巴坦，聯(lián)合氨基糖甙類或碳青霉烯類抗菌藥物，可能覆蓋包括多重耐藥細菌在內(nèi)的大部分細菌。經(jīng)驗性的聯(lián)合用藥不應(yīng)該超過3-5天。應(yīng)盡快依據(jù)藥敏結(jié)果，降級選用最合適的單一藥物。治療時間通常是7-10天，臨床治療反應(yīng)緩慢、感染病灶未完全清除、金葡菌菌血癥、某些真菌和病毒感染或免疫缺陷患者，可予較長的療程。病毒源性嚴重膿毒癥或感染性休克患者應(yīng)盡早開始抗病毒治療。三、控制合并因素（推薦）

如果合并因素與治療有關(guān)，應(yīng)該馬上控制和/或去除這些因素。控制合并因素應(yīng)盡可能采用創(chuàng)傷小的方法，待患者全身狀況改善后，再徹底去除合并因素。這個過程通常分2期進行：（1）首先采取微創(chuàng)治療手段（如置入膀胱引流管，雙J管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺）控制合并因素。（2）尿膿毒血癥癥狀緩減后，應(yīng)用合適的方法完全去除合并因素。對泌尿道的任何梗阻進行引流和去除異物，例如導(dǎo)尿管和結(jié)石，操作本身即能去除患者的癥狀并使患者恢復(fù)。這是治療策略中的關(guān)鍵措施。四、特殊治療（可選）

對腦垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能相對不足的患者應(yīng)用氫化可的松是有益的，但對劑量的多少尚有爭議。應(yīng)用胰島素嚴密控制血糖，也能降低死亡率。當出現(xiàn)2≥個以上器官功能障礙，可應(yīng)用重組激活蛋白C，該藥用于治療嚴重的膿毒血癥，病情越重越有效。糖皮質(zhì)激素在感染性休克中的應(yīng)用改善毛細血管的通透性，從而改善微循環(huán)，減輕水腫，緩解重要臟器的缺氧缺血狀態(tài)。抑制結(jié)締組織增生抑制炎癥因子釋放阻斷致熱原，控制體溫減輕毒素對機體的損害保護溶酶體膜能增加血管平滑肌對擬腎上腺素類藥物的反應(yīng)性改善糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝，促進ATP生成，糾正休克時能量低下性細胞水腫嚴重休克有急性腎上腺皮質(zhì)功能減退時，激素可起替代補償作用藥理機制倍受爭議的應(yīng)用史1940年P(guān)erla首先建議將GCs用于治療嚴重膿毒癥。1951年Hahn首先報道氫化考的松對嚴重感染有理想的治療作用。1976年Schummer通過歷時8年的前瞻雙盲隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，大劑量GCs可以顯著改善感染性休克預(yù)后。早期、短程、大量使用GCs一度成為20世紀70年代后期至80年代早期感染性休克的標準治療。1987年美國退伍軍人協(xié)會及Bone等組織的兩項大型、多中心研究結(jié)論：認為GCs沒有顯著的作用；使用GCs弊大于利，這些有害因素多來自大劑量GCs帶來的并發(fā)癥，包括降低機體的抵抗力，增加多重感染機會，損害肝腎功能，增加胃腸道出血的發(fā)生率，GCs在感染性休克中的作用受到質(zhì)疑。1995年Lefering、Cronin分別進行meta分析，總結(jié)了1966—1993年隨機對照試驗結(jié)果，提出短程大劑量激素增加病死率、二重感染率和消化道出血發(fā)生率，不僅不能提高感染性休克患者的存活率，甚至對部分患者有害。因此，不再推薦應(yīng)用大劑量GC治療感染性休克。1998年法國Bollaert等在CritCareMed雜志上發(fā)表文章認為，小劑量GCs可明顯改善血管活性藥物依賴性的血液動力學(xué)指標，提高感染性休克的逆轉(zhuǎn)率。為GCs替代療法在感染性休克中的應(yīng)用提供了理論依據(jù)和有效的臨床治療效果。

2000年Annane等第一次進行大型研究得出：GCs治療組升壓藥的停用率明顯高于安慰劑組，病死率明顯低于安慰劑組。提示對于存在相對腎上腺功能不全的感染性休克患者，中小劑量GCs可以明顯改善預(yù)后。2002年,Annane等主持了當時規(guī)模最大的多中心、隨機、雙盲、對照臨床試驗，GCs替代治療可降低感染性休克病人的28d病死率和對血管活性藥物的依賴性。成人感染性休克患者，若充分的液體復(fù)蘇和升壓藥物治療能恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定，可不用氫化可的松。否則，給予氫化可的松200mg/天滴注（不大于300mg）。（2C級）。不再需要升壓藥治療的患者，氫