食管穿孔及破裂診斷治療指南

食管穿孔及破裂診斷治療指南【概述】食管穿孔或破裂較少見，常因不能早期診斷或誤診導(dǎo)致處理不及時而危及生命．故死亡率較高。頸段食管穿孔較胸段食管破人縱隔造成的威脅為小，后者由于唾液和消化液外溢至食管周圍縱隔間隙或胸膜腔內(nèi)，可造成嚴重的縱隔炎或穿破胸膜腔引起廣泛嚴重的化膿性感染，若處理不及時，短期內(nèi)可造成死亡。食管穿孔的原因有：1．自發(fā)性食管破裂是臨床上最常見的食管穿孔原因，發(fā)病前多有飲酒后嘔吐史。2．醫(yī)源性食管穿孔任何由予醫(yī)務(wù)人員的檢查或治療導(dǎo)致的食管穿孔均為醫(yī)源性食管穿孔。主要發(fā)生于內(nèi)鏡檢查、食管擴張術(shù)或食管置管術(shù)中。鄰近食管的手術(shù)誤傷亦可發(fā)生，如頸段食管穿孔偶可在喉切除或甲狀腺切除時發(fā)生；全肺切除術(shù)中可損傷胸段食管，尤其是肺化膿性病例。3外傷性食管穿孔較為少見。偶見于刀傷或槍彈傷直接造成食管穿孔。56臨床診療指南胸外科分冊4異物性食管穿孔常見的是吞入魚骨或雞骨，吞人異物后食管穿孔可立刻發(fā)生或延遲發(fā)生。5腐蝕性食管穿孔由于吞服液體腐蝕所致，酸性腐蝕劑有硫酸、鹽酸等，堿性腐蝕劑以氫氧化鈉為主。6．食管疾病引起的食管穿孔如癌腫、放療后潰瘍等?！九R床表現(xiàn)】1.頸段食管穿孔臨床上表現(xiàn)為頸部疼痛及壓痛，有皮下氣腫，并氣促、呼吸困難、聲嘶，口腔或鼻胃管中有血，可有咳嗽及喘鳴。下胸段或腹段食管穿孔時表現(xiàn)為腹部壓痛或板狀腹。2．食管穿孔后，可表現(xiàn)吞咽疼痛，進食困難。有食管周圍炎或發(fā)生縱隔炎者可出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞增高。3．若為腐蝕性或異物導(dǎo)致的食管穿孔，可引起鄰近大血管的損傷及發(fā)生大出血，如不及時救治，患者可迅速死亡?！驹\斷要點】1-病史如有飲酒或暴食后嘔吐史，曾行內(nèi)鏡檢查、食管擴張術(shù)或食管置管術(shù)史，鄰近食管的手術(shù)史或外傷史，以及腐蝕劑誤服史等。2．癥狀及體征依穿孔部位可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。3．x線檢查多在食管破裂數(shù)小時后拍胸片才能顯示異常。頸部食管穿孔可發(fā)現(xiàn)頸部筋膜層有游離氣體。胸部食管穿孔，如食管破裂局限于縱隔內(nèi)，胸部平片顯示縱隔氣腫及增寬。如潰破至胸腔，即顯示液氣胸。4．食管造影檢查首選水溶性對比劑泛影葡胺，準確率達95%。造影對證實診斷、觀察食管破裂部位和確定哪一側(cè)胸腔受累均有幫助。碘化油有一定黏稠度，對顯示很小的破裂口效果較差，但也常應(yīng)用。由于鋇劑對縱隔和胸膜刺激性較大，且不易清除，因此臨床多不用鋇劑造影來顯示食管穿孔。5．胸腔穿刺口服亞甲藍稀釋液后穿刺，抽出藍染污穢胸液是診斷本病最準確的方法。6．內(nèi)鏡檢查可能進一步擴大食管創(chuàng)傷，故不宜采用。【治療方案及原則】1．手術(shù)治療對發(fā)病不到24小時的患者應(yīng)爭取手術(shù)治療。術(shù)前準備包括禁食水、補液、止痛、糾正電解質(zhì)紊亂、應(yīng)用大劑量廣譜抗生素、下胃腸減壓管等。術(shù)前胸腔引流可以緩解胸液和積氣對心肺的壓迫，減少麻醉中的危險。經(jīng)受累一側(cè)胸腔進胸。手術(shù)以食管破口修補術(shù)為主要術(shù)式。2．保守治療對發(fā)病超過24小時的患者一般來說不宜手術(shù)治療，因此時胸內(nèi)感染較重，手術(shù)修補失敗的可能性很大，