表格式護理文書書寫規(guī)范課件

河南省醫(yī)療機構表格式護理文書書寫規(guī)范

河南省衛(wèi)生廳文件

豫衛(wèi)醫(yī)〔2011〕106號

河南省衛(wèi)生廳關于印發(fā)《河南省醫(yī)療機構表格式護理文書書寫規(guī)范（試行）》的通知

各省轄市衛(wèi)生局、擴權縣（市）衛(wèi)生局、省直各醫(yī)療機構：

依據衛(wèi)生部辦公廳《關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知》要求，結合我省實際，現將《河南省醫(yī)療機構表格式護理文書書寫規(guī)范（試行）》印發(fā)給你們，請參照執(zhí)行。

二○一一年五月二十七日

河南省醫(yī)療機構表格式護理文書書寫規(guī)范

護理文書是病歷資料的重要組成部分，是護士在護理活動中對獲得的客觀資料進行歸納、分析、整理形成的文字記錄。包括體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護理記錄單、手術護理記錄單等?；疽螅?、護理文書書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，使用藍黑墨水、書寫（特殊要求筆色除外）。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。4、書寫過程中出現錯字時，用雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時間、修改人簽名，護士長修改時用紅色筆。不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。同一頁中，如果修改超過3處或累計超過10個字應重新書寫。5、護理文書一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。一、體溫單1、楣欄項目：包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、診斷、住院號。（入院時間刪除）（1）年齡填寫：年齡在1月以內者記錄天，在1歲以下者記錄至月，7歲以內者記錄至歲或幾歲零幾個月，7歲以上者記錄為歲。（與醫(yī)療統(tǒng)一）2、日期欄：每頁日期欄的第一日填寫年、月、日，其余只填寫日；如遇到新的月份或年度，應填寫月、日或年、月、日。3、住院天數欄：自入院當日開始計數，直至出院。4、手術日期欄：用紅色墨水筆填寫手術或分娩后日數，以手術或分娩次日為第一日，填寫“1”，依次填寫至14日。在手術或分娩當日手術日期欄相應時間內40～42℃之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫“手術”或“分娩”，字跡清晰。若在14日內患者做第二次手術，應在手術當日填寫“手術2”，將第1次手術日數作為分母，第2次手術日數作為分子填寫，依此類推。5、注意事項：在體溫單40～42℃橫線之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫入院、出院、轉入、死亡、手術、分娩；除手術、分娩和出院不寫具體時間外，其余時間均采用24小時制，精確到分鐘。3、體溫在38.5℃以上，采取降溫措施30分鐘后觀察降溫效果并記錄，體溫不降者，只在護理記錄單描述，體溫單不再顯示。之后根據醫(yī)囑持續(xù)觀察體溫變化，（30-60分鐘觀察記錄一次），直至降至38.5℃以下后改q4h測。4、新入院患者若體溫在37.5℃以下Bid測體溫，3天無異常改qd測，若體溫在37.5℃（含37.5℃）以上q4h測體溫，3天后無異常改qd測。5、手術后、住院期間體溫＞37.5℃（含37.5℃）者，體溫q4h測量，連續(xù)三日體溫正常后改qd測。若19：00體溫不超過38.5℃，23：00、次日03：00免測（特殊要求除外）。（二）脈搏曲線繪制1、脈搏以紅點“●”表示，相鄰脈搏之間以紅線相連。2、脈搏與體溫重疊時，在體溫符號外畫紅圈，下次體溫、脈搏與之相連。3、脈搏短絀時，心率以紅圈“○”表示，相鄰脈搏與心率以紅線分別相連，兩連線的空白區(qū)，以紅筆劃直線填滿。4、5歲以上（含5歲）加測脈搏、呼吸，7歲以上加測血壓，特殊情況遵醫(yī)囑。（三）呼吸曲線的繪制1、用紅色筆以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數。如每日記錄呼吸2次以上，應當在相應的欄目內上下交錯記錄，第1次呼吸應當記錄在上方。（每日一次的呼吸也應與前次上下交錯記錄）2、使用呼吸機的患者，呼吸以黑?表示，在相應時間內呼吸30次橫線下頂格用黑筆劃?，連續(xù)使用呼吸機患者每日在15:00相應時間欄用?表示1次，相鄰的?之間不連線。（四）體溫單底欄填寫要求1、底欄項目填寫大小便次數、出入液量、體重、血壓、藥物過敏，數據以阿拉伯數字記錄，只填寫數字，免記單位。在每頁下方填寫住院周數。2、大、小便次數每24小時記錄1次，填寫前一日24小時的次數。統(tǒng)計為前日15：00～當日15：00的排大小便次數或量，當日15：00前入院者記錄當日大小便。3、大便以次數為單位?！啊北硎敬蟊闶Ы啊睢北硎救斯じ亻T，未解大便以“0”表示；灌腸以“E”表示，灌腸后排便以“E”作分母，排便次數作分子。如：灌腸后無大便以0∕E表示，灌腸后排便1次以1/E表示，灌腸前自行排便1次，灌腸后又排便1次以11/E表示,灌腸2次后排便4次以4/2E表示。6、血壓以mmHg為單位。Qd、Bid測量的血壓填寫在相應日期欄內，每日測量3次以上的血壓只須記錄在護理記錄單上，體溫單底欄不再填寫。7、體重以kg為單位。新入院患者當日凡病情允許均須測量體重并記錄，不能測量的患者應注明“輪椅”或“平車”。住院患者每周測量記錄1次體重，病情危重或臥床的患者，在體重欄內填寫“臥床”。10、體溫監(jiān)測數據的保存體溫單上所有生命體征及大小便等記錄數據，均應在體溫檢測記錄本中查到，包括新入院、手術后、轉入等，體溫檢測本按要求保留一個月。二、醫(yī)囑單1、醫(yī)囑須由本醫(yī)療機構具備獨立執(zhí)業(yè)資質的注冊護士簽名，執(zhí)行時間采用24小時制。2、執(zhí)行醫(yī)囑時，嚴格執(zhí)行查對制度，對有疑問的醫(yī)囑應查詢清楚后再執(zhí)行。醫(yī)囑執(zhí)行后應注明時間并簽全名，簽字規(guī)范不能代簽。醫(yī)囑開出時間、執(zhí)行時間、簽字時間應與實際情況相符。3、長期備用醫(yī)囑由醫(yī)生在臨時醫(yī)囑欄內重新開具，執(zhí)行后應在臨時醫(yī)囑單內注明執(zhí)行時間并簽全名；臨時備用醫(yī)囑如過期未執(zhí)行，護士用紅色墨水筆在該項醫(yī)囑欄內寫“未用”二字，簽名應清晰完整。4、一般情況下，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急危重患者或手術中需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應當復述一遍，經醫(yī)生查對藥物無誤后執(zhí)行。執(zhí)行護士應在搶救結束后依據醫(yī)師補記的醫(yī)囑簽全名和執(zhí)行時間。手術中非麻醉用藥由麻醉醫(yī)生開具臨時醫(yī)囑，巡回護士即時簽字。5、同一時間內執(zhí)行的醫(yī)囑可在上下兩欄內簽名及執(zhí)行時間，中間用豎線相連。不同執(zhí)行時間之間的醫(yī)囑，不得用豎線相連。6、做藥物過敏試驗時由醫(yī)師開具某種藥物皮試醫(yī)囑，其后標注一個括號，由執(zhí)行護士將皮試結果填入括號內。如結果為陽性需用紅色墨水筆填寫“＋”，陰性用藍黑墨水筆填寫“-”表示。三、病危（病重）患者護理記錄單病危（病重）護理記錄是指護士對病危（病重）患者住院期間護理過程的客觀記錄，包括患者生命體征、出入液量、病情動態(tài)、護理措施、藥物治療效果及反應等，應根據相應?？谱o理特點書寫。1、一般項目包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、診斷及頁碼?；颊叨鄠€診斷時寫第一診斷或主要診斷?；颊咴\斷發(fā)生變更時，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。2、首頁首次記錄日期欄內要填寫年、月、日和記錄的時間，續(xù)頁只填寫月、日和時間；遇到新年度應填寫年、月、日。每頁第一次記錄填寫日期和時間，其后只寫具體時間，連續(xù)記錄時如上頁未寫完，更換頁面可不寫日期，只寫時間。3、在相應欄目內及時記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量等。計量單位寫在標題欄內，記錄欄內只填數字。4、病情觀察及措施欄左頂格書寫，及時、客觀真實記錄患者的神志、精神、病情變化（主訴、癥狀、體征）、搶救經過、特殊檢查、主要用藥、根據醫(yī)囑或者患者病情變化采取的護理措施以及治療處理后的效果和患者的皮膚、臥位、心理狀況，飲食、睡眠、大小便、出入液量和各種引流管是否通暢，引流液的顏色、性質和量。手術患者當日應記錄手術時間、麻醉方式、手術名稱、返回病房時間及引流情況等。5、心電監(jiān)護記錄：首次連接開始記錄監(jiān)護指標數據，并在相應欄目內記錄心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等監(jiān)護指標，并描述節(jié)律，如竇性心律，律齊；或竇性心律，頻發(fā)室早呈二聯律或房顫等。監(jiān)護過程中常規(guī)q2h觀察記錄一次或遵醫(yī)囑觀察記錄，沒有節(jié)律改變或病情變化不再文字描述。6、患者輸血應記錄輸血前用藥、血型、血液種類、血量及輸血過程觀察結果等。7、出入液量根據醫(yī)囑及病情記錄：夜班于07：00在護理記錄單橫向劃一藍線，藍線之下總結24小時出入液量。入量（單位為ml）項目包括使用靜脈輸注的各種藥物（包括針劑）、口服的各種食物的含水量和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。出量（單位為ml）項目包括尿、便、嘔吐物、引流物等。8、壓瘡患者應記錄壓瘡發(fā)生的原因（說明院外或院內發(fā)生）、評估面積、分期、采取的措施，根據壓瘡情況不定期記錄轉歸。9、搶救記錄按搶救時間順序準確記錄患者生命體征、病情變化、搶救護理措施、停止搶救時間（與醫(yī)療保持一致）等，并于搶救結束后6小時內據實補記。10、護士簽名應在當次記錄最后一行簽名欄內簽全名。病危（病重）護理記錄單.doc四、一般護理記錄單1、新入院患者填寫表格式“入院患者首次護理記錄單”。2、轉科患者轉入轉出科室均須書寫護理記錄，轉入科室延續(xù)原護理單進行記錄。3、手術患者術前一天和術后按常規(guī)書寫護理記錄。記錄次數：預術時（手術醫(yī)囑及要求）及術前（術前準備情況）各記錄1次；術后記錄至生命體征、病情穩(wěn)定，有引流管者每班記錄引流量、性質、顏色等至拔除引流管，每日夜班匯總引流量。4、患者病情發(fā)生變化及特殊情況隨時記錄。特殊用藥及實施各種特殊操作按護理常規(guī)要求進行記錄。5、根據醫(yī)囑對病危、病重患者書寫病危（病重）護理記錄單。6、護理記錄單格式為：問題、措施、效果，記錄及時準確、客觀、真實。

7、搶救患者記錄按搶救時間順序準確記錄生命體征、病情變化、搶救護理措施、停止搶救時間等，并于搶救結束后6小時內據實補記。8、護理記錄書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。書寫格式：個位數前加0，如09：00、20：03；夜間24時書寫為24：00；超過24時為次日日期，書寫如00：01、01：00等。9、護士簽名應在當次記錄最后一行簽名欄內簽全名。四、手術護理記錄單手術護理記錄是對患者術前訪視、術中護理、術后交接及巡回護士對手術患者手術中所用器械、敷料等物品的客觀記錄，應當在手術結束后即時完成，文字工整、清晰、無錯別字，各項目填寫完整、準確、無漏項。空格處可以填寫其它手術物品，未使用的手術器械和敷料空格內用對角線斜杠表示；簽名清晰可辨，不得代簽名。1、楣欄項目：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、體重、手術間號、手術類別、手術日期、術前診斷、手術名稱、麻醉方式、主刀醫(yī)師、手術開始時間、手術結束時間、患者出手術間時間、去向（麻醉恢復室、病房、重癥醫(yī)學科等）、手術器械物品滅菌是否達標。2、手術器械物品清點核對登記：手術器械、敷料等各類物品的名稱及數量；各類物品手術開始前、關閉體腔前、關閉體腔后數目登記。3、底欄：器械護士、巡回護士簽全名。4、術前訪視：藥物過敏史、隔離種類及措施、皮膚狀況、術前健康教育、訪視者簽名。5、術中護理：靜脈穿刺種類及部位、留置尿管、留置胃管、手術體位及易受壓部位防止壓瘡措施、止血儀器使用情況、植入物及植入器械使用說明、術中使用電刀、負極板及皮膚狀況、輸入的血液制品種類、標本送檢及巡回護士簽名。（1）手術敷料、器械清點記錄準確無誤，手術前后物品清點數目相符；手術中追加的器械、敷料應及時準確記錄、無涂改。（2）器械物品查對登記表內的清點數用阿拉伯數字表述，書寫清晰可辨，不得用“√”表示。數字書寫錯誤時應由當事人即時重新書寫，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。（3）使用外來醫(yī)療器械時需登記器械的總件數；凡使用人體植入器械必須詳細填寫植入物名稱、數量，并及時將植入物器械包外化學指示物粘貼于備注欄內。（急診手術必須有第5代爬行卡）（4）手術中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接患者手術進展、術中護理及該臺手術所用器械、敷料清點等，并如實記錄。6、術后交接：皮膚狀況、靜脈通道、帶回血液品種及量、各種引流管放置以及帶回物品；手術室護士、病房護士分別簽名。（手術患者病歷中有一張手術患者交接單，包括術