落實(shí)核心制度提高醫(yī)療質(zhì)量

落實(shí)核心制度

提高醫(yī)療質(zhì)量楊國(guó)柱現(xiàn)狀

現(xiàn)實(shí)意義義要點(diǎn)解讀讀執(zhí)行與監(jiān)監(jiān)管現(xiàn)狀:醫(yī)院的醫(yī)醫(yī)療核心心制度不不完善;醫(yī)務(wù)人員員尤其醫(yī)醫(yī)務(wù)管理理者不熟熟知醫(yī)療療核核心制度度;醫(yī)療核心心制度執(zhí)執(zhí)行不力力。執(zhí)行醫(yī)療療核心制制度的現(xiàn)實(shí)意意義規(guī)范診療療行為提高醫(yī)療療質(zhì)量，，保障醫(yī)醫(yī)療安全全醫(yī)務(wù)人員員自律維維權(quán)的體體現(xiàn)醫(yī)療核心心制度的的要點(diǎn)解讀讀首診負(fù)責(zé)責(zé)制度三級(jí)醫(yī)師師查房制制度疑難病例例討論制制度會(huì)診制度度急危患者者搶救制制度手術(shù)分級(jí)級(jí)制度手術(shù)前病病例討論論制度死亡病例例討論制制度分級(jí)護(hù)理理制度查對(duì)制度度病歷書寫寫基本規(guī)規(guī)范與管管理制度度交接班制制度新技術(shù)準(zhǔn)準(zhǔn)入制度度臨床用血血審核制制度首診負(fù)責(zé)責(zé)制度患者首先先就診的的科室為為首診科科室第一個(gè)接接診患者者的醫(yī)師師為首診診醫(yī)師首診醫(yī)師師必須認(rèn)認(rèn)真做好好患者的的診療工工作，并并認(rèn)真書書寫病歷歷。需請(qǐng)會(huì)診診的，要及時(shí)會(huì)會(huì)診。需住院的的，負(fù)責(zé)收住住入院。。堅(jiān)決杜絕絕科室間間、醫(yī)師間推推諉病人人。積極搶救救急、危、重癥癥患者。。復(fù)合傷或或涉及多多個(gè)科室室的搶救救，為明確確哪個(gè)科科室主管管前，由由首診科科室負(fù)責(zé)責(zé)診治，，但有關(guān)關(guān)科室應(yīng)應(yīng)積極協(xié)協(xié)同搶救救，不得得擅自離離去。首診醫(yī)師師有組織織相關(guān)人人員會(huì)診診和決定定收住科科室等的的決定權(quán)權(quán)。需轉(zhuǎn)院急急、危、、重癥患患者，須須由二線線醫(yī)師親親自審查查病情，，決定要要否轉(zhuǎn)院院。病人穩(wěn)定定之前不不得轉(zhuǎn)院院。急、危、重癥患者者檢查、、住院、、轉(zhuǎn)院時(shí)時(shí)，首診醫(yī)師師或其他他醫(yī)務(wù)人人員要陪陪同，并做好隨隨時(shí)搶救救的準(zhǔn)備備。急、危、、重癥患患者住院院、轉(zhuǎn)院院時(shí)，與與對(duì)方做做好交接接。首診醫(yī)師師對(duì)病人人的去向向或轉(zhuǎn)歸歸進(jìn)行登登記，被查。。首診醫(yī)師師下班時(shí)時(shí)，與接班醫(yī)醫(yī)師詳細(xì)細(xì)交接，并做好交交接記錄錄。三級(jí)醫(yī)師師查房制制度住院醫(yī)師師根據(jù)病病情變化化隨時(shí)查查房，每每日至少少二次。。主治醫(yī)師師查房，，一般新新入院病病人，48小時(shí)內(nèi)完完成首次次查房并并做好記記錄；急急、危、、重癥患患者入院院要及時(shí)時(shí)查房；；日常查查房每日日一次。。主任（副副主任））醫(yī)師查查房，每每周2次以上。危重患者者搶救制制度任何科室室、任何何個(gè)人，，不得以以任何理理由拒絕絕或拖延延搶救患患者。制定應(yīng)急急預(yù)案。。制定急、危、重重癥搶救救技術(shù)規(guī)規(guī)范。日常一切切搶救用用品、藥物要處處備用狀狀態(tài)。搶救由在在場(chǎng)醫(yī)務(wù)務(wù)人員中中職稱最最高者統(tǒng)統(tǒng)一指揮揮，上級(jí)級(jí)醫(yī)師要要盡快到到達(dá)搶救救現(xiàn)場(chǎng)。。搶救中的的口頭醫(yī)醫(yī)囑，護(hù)護(hù)士必須須復(fù)述一一遍，并得到到認(rèn)可，，方能執(zhí)執(zhí)行。適時(shí)與患患者家屬屬溝通，書面告告知要及及時(shí)簽字字。家屬拒絕絕主要檢檢查、主要搶搶救措施施，要告告知、簽簽字。及時(shí)書寫寫搶救記記錄。因因搶救而而未能及及時(shí)記錄錄的，搶搶救結(jié)束束后6小時(shí)內(nèi)如如實(shí)補(bǔ)記記，并加加注明。。搶救結(jié)果果，報(bào)告醫(yī)醫(yī)務(wù)科。。會(huì)診制度度門診會(huì)診診：由年年資較高高的醫(yī)師師審簽，，患者持持門診病病歷前往往被邀科科室會(huì)診診。急診會(huì)診診：電話話邀請(qǐng)或或標(biāo)有““急”字字的會(huì)診診單邀請(qǐng)請(qǐng)，被邀邀科室醫(yī)醫(yī)師必須須在10分鐘內(nèi)到到達(dá)申請(qǐng)請(qǐng)科室。。院內(nèi)會(huì)診診：被邀科室室收到會(huì)會(huì)診單48小時(shí)內(nèi)派派主治醫(yī)醫(yī)師以上上人員會(huì)會(huì)診。節(jié)節(jié)日期間間一般由由值班醫(yī)醫(yī)師當(dāng)班班完成。。院外會(huì)診診：按衛(wèi)衛(wèi)生部2005年42號(hào)令《醫(yī)師外出出會(huì)診管管理暫行行規(guī)定》執(zhí)行，醫(yī)醫(yī)務(wù)科做做好登記記。查對(duì)制度度開醫(yī)囑、處方或治治療時(shí)，，要查對(duì)對(duì)。執(zhí)行醫(yī)囑囑時(shí)，要“三三查十對(duì)對(duì)”。使用藥品品前，要查對(duì)。。給藥前要要查對(duì)。。手術(shù)、輸血時(shí)要要查對(duì)。各科室都都要制定定自己的的查對(duì)制制度，并并認(rèn)真執(zhí)執(zhí)行。值班與交交接班制制度值班醫(yī)師師必須是是有執(zhí)業(yè)業(yè)資格的的本專業(yè)業(yè)醫(yī)師。。一、二線線值班醫(yī)醫(yī)師實(shí)行行坐班制制，不得得擅離職職守。對(duì)危重病病人、新入院病病人、手手術(shù)病人人要進(jìn)行行床旁交交接班，，并做好好交接班班記錄，，雙簽字字。重大問題題，及時(shí)時(shí)報(bào)告。。疑難（危危重）病病例討論論制度凡確診困困難，療療效不確確切，病病情危重重的患者者，都要要及時(shí)組組織討論論。三天未確確診，治治療組討討論；一一周未確確診，全全科討論論；一周周以上仍仍未確診診或病變變復(fù)雜，，涉及多多個(gè)學(xué)科科，全院院討論。討論記錄錄內(nèi)容：：時(shí)間、、地點(diǎn)、、主持人人、參加加人員經(jīng)治醫(yī)師師報(bào)告病病歷討論目的的討論意見見（每人人發(fā)言記記錄）結(jié)論或主主持人意意見記錄者簽簽名術(shù)前病例例討論制制度中等以上上手術(shù)都都應(yīng)進(jìn)行行術(shù)前病病例討論論。特別別是病情情較重，，基礎(chǔ)病病較多，，病情復(fù)復(fù)雜，手手術(shù)難度度較大、、疑難、、致殘、、主要器器官摘除除、新開開展手術(shù)術(shù)和特殊殊身份病病人手術(shù)術(shù)必須討討論。討論記錄錄內(nèi)容：：時(shí)間、地地點(diǎn)、主主持人、、參加人人員明確診斷斷手術(shù)指征征手術(shù)準(zhǔn)備備情況手術(shù)方案案麻醉、術(shù)術(shù)中、術(shù)術(shù)后可能能發(fā)生的的問題及及防范措措施術(shù)后主要要治療、、護(hù)理措措施術(shù)中用血血的選擇擇圍手術(shù)期期抗菌素素選擇記錄者簽簽名死亡病例例討論制制度凡住院死死亡包括括入院不不足24小時(shí)死亡亡和已經(jīng)經(jīng)住院，，但未來來得及辦辦好住院院手續(xù)死死亡者，，都要組組織討論論。一般在死死亡后一一周內(nèi)討討論。特特殊情況況24小時(shí)內(nèi)討討論。尸尸檢病例例、待病病理報(bào)告告發(fā)出后后一周內(nèi)內(nèi)討論。。討論記錄錄內(nèi)容：：時(shí)間、、地點(diǎn)、、主持人人、參加加人員、、病歷報(bào)告告。個(gè)人發(fā)言言記錄、重點(diǎn)是診診斷、治治療及搶搶救過程程、死亡亡原因、、最后診診斷、經(jīng)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)訓(xùn)。結(jié)論和小小結(jié)。記錄者簽簽名。新技術(shù)準(zhǔn)準(zhǔn)入制度度本院尚未未開展的的醫(yī)療技技術(shù)稱新新技術(shù)，，包括診診斷性技技術(shù)與治治療性技技術(shù)。新技術(shù)分分三類：：第一類：指安全性性、有效性確確切，醫(yī)醫(yī)院通過過常規(guī)管管理能保保證其安安全性、有效性的的技術(shù)。。第二類：：指安全全性、有有效性確確切，涉涉及一定定倫理問問題或者者風(fēng)險(xiǎn)較較高，衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門應(yīng)應(yīng)當(dāng)加以以控制管管理的技技術(shù)。第三類：指安全全性、有有效性尚尚需經(jīng)規(guī)規(guī)范的臨臨床試驗(yàn)驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)驗(yàn)證或者者安全性性、有效效性確切切，涉及及重大倫倫理問題題或者高高風(fēng)險(xiǎn)，或者需要要使用稀稀缺資源源，或者者衛(wèi)生部部規(guī)定的的其它需需要特殊殊管理的的醫(yī)療技技術(shù)，衛(wèi)生行政政部門應(yīng)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)加加控制管管理的技技術(shù)。本制度制制只適用用于第一一類醫(yī)療療技術(shù)的的準(zhǔn)入。。必須符合合有關(guān)法法律、法法規(guī)、倫倫理道德德。必須與醫(yī)醫(yī)院的等等級(jí)、功能、任務(wù)一致致。必須是相相應(yīng)目錄錄中的技技術(shù)項(xiàng)目目。不能開展展安全性性、有效效性未經(jīng)經(jīng)臨床證證明的技技術(shù)項(xiàng)目目。要與科室室專業(yè)技技術(shù)水平平相當(dāng)。。不能開展展跨科室室、跨專專業(yè)技術(shù)術(shù)項(xiàng)目。。審批程序序：科室先先論證，，寫出臨臨床應(yīng)用用可行性性報(bào)告—報(bào)告與申申請(qǐng)表上上交醫(yī)務(wù)務(wù)科審核核—院專家委委員會(huì)論論證并記記錄—院領(lǐng)導(dǎo)審審簽---醫(yī)務(wù)科備備案---通知科室室開展。。開展過程程中，醫(yī)醫(yī)務(wù)科進(jìn)進(jìn)行全程程監(jiān)管并并做好監(jiān)監(jiān)管記錄錄。新技術(shù)、、新項(xiàng)目目立即中中止的七七種情形形：1.醫(yī)療技術(shù)術(shù)已被衛(wèi)衛(wèi)生部廢廢除或禁禁用;2.主要專業(yè)業(yè)技術(shù)人人員或關(guān)關(guān)鍵設(shè)備備、設(shè)施施及其他他輔助條條件發(fā)生生變化，，不能正正常臨床床應(yīng)用;3.發(fā)生與醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)直接相相關(guān)的嚴(yán)嚴(yán)重不良良后果;4.醫(yī)療技術(shù)術(shù)存在醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量和醫(yī)療療安全隱隱患;5.醫(yī)療技術(shù)術(shù)存在倫倫理缺陷陷;6.醫(yī)療技術(shù)術(shù)臨床應(yīng)應(yīng)用效果果不確切切;7.省級(jí)以上上衛(wèi)生行行政部門門規(guī)定的的其它情情形。尊重患者者的知情情權(quán)、選選擇權(quán)，，并簽署署知情同同意書。?？剖叶ㄆ谄诳偨Y(jié)評(píng)評(píng)價(jià)，并報(bào)醫(yī)醫(yī)務(wù)科存存檔。醫(yī)務(wù)科進(jìn)進(jìn)行分析析、評(píng)估。被停止的的醫(yī)療技技術(shù)，若若重新開開展必須須重新準(zhǔn)準(zhǔn)入。不能按期期開展或或不能按按期完成成者，要要向醫(yī)務(wù)務(wù)科與院院專家委委員會(huì)提提交書面面報(bào)告，，說明原原因。手術(shù)分級(jí)級(jí)管理制制度手術(shù)級(jí)別別應(yīng)與醫(yī)醫(yī)院等級(jí)、、功能、、任務(wù)一一致醫(yī)師分級(jí)級(jí)手術(shù)分級(jí)級(jí)：一級(jí)手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)較低低，過程程簡(jiǎn)單，，難度低低的普通通手術(shù)；；二級(jí)手術(shù)，有一定定風(fēng)險(xiǎn)，，過程復(fù)復(fù)雜程度度一般，，有一定定難度的的手術(shù)；；三級(jí)手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)較較高，過過程較復(fù)復(fù)雜，難難度較大大的手術(shù)術(shù)；四級(jí)手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)高高，過程程復(fù)雜，，難度大大的重大大手術(shù)。。各科室制制定各科科室手術(shù)術(shù)分級(jí)目目錄，報(bào)報(bào)醫(yī)院審審定。醫(yī)師手術(shù)術(shù)權(quán)限授授權(quán)，要要依據(jù)專專業(yè)技術(shù)術(shù)職務(wù)任任職資格格，又要要依據(jù)實(shí)實(shí)際專業(yè)業(yè)能力。。搶救性手手術(shù)，醫(yī)醫(yī)師可超超范圍實(shí)實(shí)施，但但要及時(shí)時(shí)報(bào)請(qǐng)上上級(jí)醫(yī)師師參與。。定期（只只少每三三年）對(duì)對(duì)醫(yī)師進(jìn)進(jìn)行技術(shù)術(shù)能力再再評(píng)價(jià)與與手術(shù)權(quán)權(quán)限再授授權(quán)。重大手術(shù)術(shù)、特殊手術(shù)術(shù)審批制制度凡重大、、疑難、、高危、、毀容、、致殘、、新開展展和特殊殊身份病病人的手手術(shù)，要要執(zhí)行上上報(bào)審批批制度。。審批程序序：科內(nèi)進(jìn)行行術(shù)前討討論---填寫《重大手術(shù)術(shù)、特殊殊手術(shù)審審批表》----醫(yī)務(wù)科審審核---主管院長(zhǎng)長(zhǎng)或院長(zhǎng)長(zhǎng)審批---施行手術(shù)術(shù)。急診搶救救手術(shù)電電話報(bào)告告主任、、醫(yī)務(wù)科科或主管管院長(zhǎng)。。手術(shù)結(jié)果果報(bào)告醫(yī)醫(yī)務(wù)科。。病歷書寫寫基本規(guī)規(guī)范與管管理制度度2002年版《規(guī)范》四章36條，2010年版規(guī)范范五章38條。新版《規(guī)范》增加了一一章3條，即第第四章““打印病病歷及要要求”，，對(duì)打印印病歷作作了明確確規(guī)定：：1.打印病歷歷內(nèi)容按按新版《規(guī)范》內(nèi)容要求求。要及及時(shí)打印印，由相相應(yīng)醫(yī)務(wù)務(wù)人員手手寫簽名名。2.符合病歷歷保存期期限和復(fù)復(fù)印要求求。統(tǒng)一一紙張、、字體、、字號(hào)與與格式。。3.已完成錄錄入打印印并簽名名的病歷歷不得修修改。新版《規(guī)范》增加如下下內(nèi)容:1.病程記錄錄中增加加：有創(chuàng)創(chuàng)診療操操作記錄錄麻醉前訪訪視記錄錄麻醉后訪訪視記錄錄手術(shù)安全全核查記記錄2.麻醉同意意書3.輸血治療療知情同同意書4.病危通知知書新版《規(guī)范》有如下新新規(guī)定：：1.病歷書寫寫應(yīng)當(dāng)客客觀、真真實(shí)、準(zhǔn)準(zhǔn)確、及及時(shí)、完完整、規(guī)規(guī)范2.門診病歷歷亦用藍(lán)藍(lán)黑墨水水、碳素素墨水書書寫3.上級(jí)醫(yī)務(wù)務(wù)人員有有審查修修改下級(jí)級(jí)醫(yī)務(wù)人人員書寫寫的病歷歷的責(zé)任任4.一律用阿阿拉伯?dāng)?shù)數(shù)字書寫寫日期和和時(shí)間，，采用24小時(shí)制記記錄5.門(急)診搶救記記錄按照照住院病病歷搶救救記錄書書寫內(nèi)容容及要求求執(zhí)行6.日常病程程記錄時(shí)時(shí)限要求求由原來來1、2、3、5天改為1、2、3天

7.明確了會(huì)會(huì)診時(shí)限限，而且且申請(qǐng)會(huì)會(huì)診醫(yī)師師應(yīng)在病病程中記記錄會(huì)診診意見執(zhí)執(zhí)行情況況8.術(shù)前小結(jié)結(jié)還應(yīng)記記錄手術(shù)術(shù)者術(shù)前