危重癥患兒的護(hù)理課件

危重癥患兒的護(hù)理評(píng)估1危重癥患兒的護(hù)理評(píng)估1危重患兒臨床護(hù)理目標(biāo)通過為危重患兒提供個(gè)性化整體護(hù)理，幫助危重患兒及其患兒家長達(dá)到最好的適應(yīng)狀態(tài)，以便使危重患兒適應(yīng)他們生理上技能不良和因疾病而造成的心理壓力。當(dāng)病人的狀況不可避免的趨向惡化時(shí)，能夠減輕其痛苦，并給患兒家長以心理支持。2危重患兒臨床護(hù)理目標(biāo)通過為危重患兒提供個(gè)性化整體護(hù)理，幫助危危重患兒臨床護(hù)理原則以病人為中心的原則以護(hù)理質(zhì)量為第一的原則以預(yù)防為主的原則，確保病人安全以證據(jù)為依據(jù)的原則各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化的原則全面質(zhì)量管理的原則3危重患兒臨床護(hù)理原則以病人為中心的原則3（一）危重患兒的識(shí)別由于小兒起病急、變化快、病死率高，患兒常無明確的主訴，需要與家長溝通得到有用的信息，通過仔細(xì)的觀察、檢查，發(fā)現(xiàn)主要癥狀和陽性體征，要求護(hù)理人員能迅速對(duì)病情作出初步評(píng)估。4（一）危重患兒的識(shí)別由于小兒起病急、變化快、病死率高，患兒常常見危重患兒癥狀識(shí)別1、呼吸心跳驟停立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇2、呼吸狀況重點(diǎn)注意有無氣道梗阻，嚴(yán)重呼吸窘迫及中樞性紫紺。氣道梗阻時(shí)常有異物吸入史，有刺激性咳嗽，呼吸不通暢甚至窒息，聽診可發(fā)現(xiàn)局部通氣減少或哮鳴。嚴(yán)重呼吸窘迫時(shí)，患兒呼吸困難，動(dòng)用輔助呼吸肌，呼吸增快，疲勞，甚至影響進(jìn)食。舌及口腔黏膜呈青紫色是中心性紫紺的典型表現(xiàn)。有以上表現(xiàn)時(shí)及時(shí)處理氣道及吸氧。5常見危重患兒癥狀識(shí)別1、呼吸心跳驟停立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇53.循環(huán)狀況手足涼，皮皮膚發(fā)花，脈細(xì)快，毛細(xì)血管充盈時(shí)間＞3秒，是休克表現(xiàn)，感染性休克較常見，應(yīng)迅速進(jìn)行液體復(fù)蘇及使用抗生素。63.循環(huán)狀況手足涼，皮皮膚發(fā)花，脈細(xì)快，毛細(xì)血管充盈時(shí)間＞34.昏迷驚厥意識(shí)清醒程度，可根據(jù)AVPU分類來迅速評(píng)估。A患兒清醒機(jī)靈V嗜睡，對(duì)聲音刺激有反應(yīng)。P對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)；昏睡。U昏迷，無意識(shí)，對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)，當(dāng)出現(xiàn)昏迷驚厥，患兒需緊急治療。74.昏迷驚厥意識(shí)清醒程度，可根據(jù)AVPU分類來迅速評(píng)估。75重度脫水嗜睡，精神反應(yīng)差，眼窩凹陷，囟門凹陷，皮膚彈性差(捏起臍旁皮膚，松手后恢復(fù)原狀＞2秒），有休克表現(xiàn)，最常見于腹瀉患兒，需迅速補(bǔ)液治療。85重度脫水嗜睡，精神反應(yīng)差，眼窩凹陷，囟門凹陷，皮膚彈性差(常見的急癥的識(shí)別1小嬰兒2體溫患兒體溫很高3外傷或其他外科急診4嚴(yán)重蒼白5中毒6嚴(yán)重疼痛9常見的急癥的識(shí)別1小嬰兒97呼吸窘迫8煩躁不安，持續(xù)易激惹或嗜睡9轉(zhuǎn)診10營養(yǎng)不良11雙足水腫12嚴(yán)重?zé)齻陨暇鶠榧卑Y病人，需要加強(qiáng)注意。107呼吸窘迫10（二）病情觀察要注意生理正常值與年齡關(guān)系

1生命體征的觀察：體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔

體溫應(yīng)注意疑問升降的方式，發(fā)熱的程度，發(fā)熱類型及伴隨的癥狀，感染創(chuàng)傷手術(shù)后患兒的體溫多有升高，休克或極度衰竭患兒體溫常有下降，體溫高于41℃或低于35℃，都提示病情嚴(yán)重。11（二）病情觀察要注意生理正常值與年齡關(guān)系

1生命體征的觀脈搏和心率正常新生兒120次/分嬰幼兒100次/分兒童80-90次/分12歲以上70-80次/分脈搏與心律的變化反應(yīng)心血管功能，當(dāng)出現(xiàn)異常情況時(shí)應(yīng)緊急處理。12脈搏和心率正常新生兒120次/分12呼吸正常新生兒40次/分嬰幼兒30次/分兒童20次/分觀察呼吸頻率、節(jié)律深淺度、呼吸音調(diào)氣味及指端發(fā)紺情況。當(dāng)發(fā)現(xiàn)點(diǎn)頭呼吸、潮式呼吸、呼吸不規(guī)則都是病情危重表現(xiàn)。13呼吸正常新生兒40次/分13血壓正常新生兒80/50mmHg嬰幼兒100/60mmHg兒童110/70mmHg12歲以上120/70mmHg當(dāng)舒張壓持續(xù)高于正常值，或收縮壓持續(xù)低于正常值，或測(cè)血壓時(shí)高時(shí)低，都是異常表現(xiàn)。14血壓正常新生兒80/50mmHg14瞳孔瞳孔變化是顱內(nèi)疾病、藥物中毒等疾病變化的重要指證。如:小腦幕切跡疝時(shí)患側(cè)瞳孔散大，光反射消失；阿托品、普魯卡因等藥物可使瞳孔散大；有機(jī)磷、鴉片類可使瞳孔縮小?；杳曰純阂蚧杳猿潭炔煌渫讓?duì)光反射可存在、遲鈍或消失。15瞳孔瞳孔變化是顱內(nèi)疾病、藥物中毒等疾病變化的重要指證。如:小2意識(shí)狀態(tài)根據(jù)其程度分:瞻望：常伴有躁動(dòng)不安，植物神經(jīng)失調(diào)的表現(xiàn)。多見于感染性高熱疾病。嗜睡：能被喚醒，醒后可配合。昏睡：能被喚醒，醒后不配合。淺昏迷：生理反射存在，生命體征平穩(wěn)。深昏迷：生理反射消失，生命體征不平穩(wěn)。162意識(shí)狀態(tài)根據(jù)其程度分:16關(guān)于新生兒意識(shí)判斷，主要靠對(duì)聲音或疼痛刺激的反應(yīng)，由患兒表情，哭聲，動(dòng)作等等結(jié)合經(jīng)驗(yàn)判斷。使用呼吸機(jī)患兒需注意排除應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑這一情況。17關(guān)于新生兒意識(shí)判斷，主要靠對(duì)聲音或疼痛刺激的反應(yīng)，由患兒表情3、神經(jīng)反射觀察小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，神經(jīng)反射具有相應(yīng)的特點(diǎn)。（1）終身存在的反射減弱或消失提示病理改變（2）小兒時(shí)期暫時(shí)性反射（3）出生時(shí)不存在以后逐漸出現(xiàn)并終生存在的反射（4）病理反射（5）腦膜刺激征新生兒囟門未閉，表現(xiàn)不明顯183、神經(jīng)反射觀察小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，神經(jīng)反射具有相(三)危重患兒護(hù)理應(yīng)抓住該病的

專業(yè)特點(diǎn)19(三)危重患兒護(hù)理應(yīng)抓住該病的

專業(yè)特點(diǎn)191、同樣癥狀，不同疾病有其特有的專業(yè)特點(diǎn)（1）關(guān)于嗜睡、昏迷或驚厥的鑒別腦膜炎

極易激惹，頸項(xiàng)強(qiáng)直或囟門突起，皮膚瘀斑（腦膜炎球菌性腦膜炎）。發(fā)熱性驚厥

驚厥發(fā)作與發(fā)熱有關(guān)，常見6個(gè)月~5歲，血涂片正常。201、同樣癥狀，不同疾病有其特有的專業(yè)特點(diǎn)（1）關(guān)于嗜睡、昏迷休克休克體征，皮膚花斑，有重度脫水的體征。新生兒溶血性核黃疸生后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生病理性黃疸，蒼白，血清膽紅素高。新生兒破傷風(fēng)生后3~14天時(shí)發(fā)病，易激惹，牙關(guān)緊閉，苦笑面容，角弓反張。21休克21（2）對(duì)呼吸困難的患兒的鑒別周圍性呼吸衰竭

呼吸頻率改變及呼吸活動(dòng)增強(qiáng)，出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)及三凹征等。中樞性呼吸衰竭

呼吸節(jié)律紊亂，如潮式呼吸、嘆息樣呼吸、抽泣樣呼吸、甚至出現(xiàn)呼吸暫停。22（2）對(duì)呼吸困難的患兒的鑒別周圍性呼吸衰竭22重癥肺炎咳嗽伴呼吸增快，下胸壁凹陷，發(fā)熱，聽診粗濕羅音，鼻扇，呻吟，點(diǎn)頭呼吸。心衰

頸靜脈怒張，奔馬律，心臟有雜音，肺底細(xì)濕羅音，肝脾腫大可觸及氣胸突然發(fā)作，叩診一側(cè)胸部反響過強(qiáng)（過清音），縱膈移位。

23重癥肺炎232、不同疾病有其特殊?？谱o(hù)理特點(diǎn)

呼吸系統(tǒng)疾病的?？谱o(hù)理要點(diǎn)病情觀察生命體征精神、神志狀況面色及缺氧狀況呼吸速率及節(jié)律呼吸形態(tài)（呼吸困難、憋喘等)心率242、不同疾病有其特殊專科護(hù)理特點(diǎn)

呼吸系統(tǒng)疾病的?？谱o(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)觀察生命體征及神志做好氣道管理：翻身拍背、清理氣道遵醫(yī)囑給氧（用氧前評(píng)估，缺氧時(shí)給氧）觀察氧氣吸入后缺氧及呼吸形態(tài)改善情況遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥效果患兒臥位指導(dǎo)25護(hù)理要點(diǎn)25循環(huán)系統(tǒng)疾病的?？谱o(hù)理要點(diǎn)病情觀察生命體征精神、神志狀況心跳的速率及節(jié)律呼吸狀況，有無煩躁不安、出大汗尿量飲食26循環(huán)系統(tǒng)疾病的專科護(hù)理要點(diǎn)病情觀察26護(hù)理要點(diǎn)觀察生命體征，特別是心率情況遵醫(yī)囑給予洋地黃制劑，觀察用藥后效果及洋地黃中毒征象注意病人腹脹及脫水情況注意補(bǔ)液后尿量改善情況，注意輸液速度，尤其是合并肺炎的患兒。做好皮膚護(hù)理做好消毒隔離工作健康教育指導(dǎo)到位27護(hù)理要點(diǎn)27消化系統(tǒng)疾病的?？谱o(hù)理要點(diǎn)病情觀察生命體征代謝性酸中毒的表現(xiàn)CO2結(jié)合率＜9，呼吸深慢，口唇呈櫻桃紅色。脫水程度及低血鉀癥狀導(dǎo)致腸麻痹，腸蠕動(dòng)減慢，腹脹腹部觀察排便及排尿飲食及皮膚預(yù)防紅臀28消化系統(tǒng)疾病的?？谱o(hù)理要點(diǎn)病情觀察28護(hù)理要點(diǎn)觀察生命體征及神志遵醫(yī)囑補(bǔ)液、脫水病人至少有兩個(gè)靜脈通道觀察病人腹脹及脫水情況觀察補(bǔ)液后尿量改善情況做好皮膚護(hù)理做好消毒隔離工作健康教育指導(dǎo)到位29護(hù)理要點(diǎn)29神經(jīng)系統(tǒng)疾病的?？谱o(hù)理要點(diǎn)病情觀察生命體征病人的神志及精神狀況觀察顱高壓征象—意識(shí)障礙、煩躁、嘔吐腦疝征象—前囟張力高、顱縫裂開、瞳孔不等大驚厥先兆—高熱、躁動(dòng)、四肢肌張力增高抽搐時(shí)間、部位及伴隨癥狀牙關(guān)緊閉、口吐白沫、四肢強(qiáng)直性或陣攣性抽搐、意識(shí)喪失、雙眼上翻用藥后反應(yīng)及效果30神經(jīng)系統(tǒng)疾病的?？谱o(hù)理要點(diǎn)病情觀察30護(hù)理要點(diǎn)觀察生命體征及神志物理及藥物降溫，防止因高熱引起驚厥患兒抽搐時(shí)防止外傷注意清理呼吸道，防止窒息預(yù)防感染，做好消毒隔離工作使用甘露醇脫水時(shí)防止藥液外滲做好皮膚護(hù)理健康教育指導(dǎo)到位31護(hù)理要點(diǎn)31（四）危重患兒并發(fā)癥的觀察與護(hù)理并發(fā)癥的定義指一種疾病在發(fā)展過程中引起另一種疾病或癥狀的發(fā)生，后者即為前者的并發(fā)癥。指在診療護(hù)理過程中，病人由患一種疾病合并發(fā)生了與這種疾病有關(guān)的另一種或幾種疾病。前后疾病之間有因果關(guān)系。32（四）危重患兒并發(fā)癥的觀察與護(hù)理并發(fā)癥的定義32呼吸機(jī)并發(fā)癥呼吸及相關(guān)性肺炎肺不張氣壓傷通氣不足或過度氧中毒喉、氣道、肺損傷33呼吸機(jī)并發(fā)癥呼吸及相關(guān)性肺炎33呼吸系統(tǒng)疾病并發(fā)癥呼吸衰竭心力衰竭中毒性腦病—缺氧、二氧化碳潴留中毒性腸麻痹—毒血癥、嚴(yán)重缺氧敗血癥氣胸、膿胸驚厥34呼吸系統(tǒng)疾病并發(fā)癥呼吸衰竭34循環(huán)系統(tǒng)疾病并發(fā)癥心功能不全、心力衰竭急性肺水腫心律失常洋地黃中毒心源性休克感染性