妊娠期高血壓疾病護(hù)理常規(guī)

1、妊娠期高血壓疾病護(hù)理常規(guī)（一）子癇前期護(hù)理常規(guī)【概述】妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期及慢性高血壓。本病特點(diǎn)是妊娠20周后出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、水腫等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)抽搐、昏迷，甚至母嬰死亡，嚴(yán)重影響母嬰健康。子癇前期是指在妊娠期高血壓疾病基礎(chǔ)上，血壓進(jìn)一步升高，或有明顯的蛋白尿或腎、腦、肝和心血管系統(tǒng)等受累引起的上腹部不適、頭痛或視覺(jué)障礙等臨床癥狀。根據(jù)病情輕重可分為輕度子癇前期、重度子癇前期?！局委熢瓌t】妊娠高血壓疾病治療的基本原則是休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴(kuò)容和必要時(shí)利尿，密切監(jiān)測(cè)母兒狀態(tài)，適時(shí)終止妊娠。病情程度不同，治療原

2、則略有不同：妊娠期高血壓一般采用休息、鎮(zhèn)靜、對(duì)癥等處理后，病情可得到控制，若血壓升高，可以降壓治療；子癇前期，除了一般處理，還要進(jìn)行解痙，降壓等治療，必要時(shí)終止妊娠；妊娠合并慢性高血壓以降血壓為主?！咀o(hù)理】同普通產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理與本病相關(guān)的主要護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)（1）健康史及相關(guān)因素1）孕產(chǎn)史。2）既往史、家族史，有無(wú)并發(fā)癥及全身性疾病。（2）癥狀體征1）生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓及基礎(chǔ)血壓、血氧飽和度情況，以及有無(wú)上腹部不適、頭痛、視覺(jué)障礙等自覺(jué)癥狀。2）產(chǎn)科體征：胎方位、胎心、胎動(dòng)、子宮張力，有無(wú)子宮收縮及陰道流血、流液。3）皮膚黏膜：是否完整及有無(wú)水腫、瘙癢等。4）其它：意識(shí)、食欲、睡眠、二

3、便、體重等情況。（3）輔助檢查：尿常規(guī)、尿蛋白定量、血生化、血常規(guī)、血凝、血粘度等實(shí)驗(yàn)室檢查，眼底檢查，B超，胎心監(jiān)護(hù)、心電圖、胎兒心電圖檢查等生物物理指標(biāo)。（4）心理和社會(huì)支持狀況。2.主要護(hù)理措施（1）休息：臥床休息，以左側(cè)臥位為佳，盡可能采取集中式的治療和護(hù)理，操作輕柔，保證充足睡眠。（2）病室準(zhǔn)備：安排安靜、光線柔和病室，床旁應(yīng)放置壓舌板、舌鉗、開(kāi)口器、氧氣，吸引器、搶救車(chē)處于備用狀態(tài)。（3）飲食管理：給予富含蛋白質(zhì)、維生素、微量元素的食物，不限鹽和液體，但對(duì)于全身水腫者適當(dāng)限制鹽的攝入。（4）病情觀察：對(duì)重度子癇前期患者應(yīng)取下假牙，記特別護(hù)理，記錄進(jìn)出量。測(cè)血壓、脈搏每4小時(shí)一次或遵

4、醫(yī)囑，必要時(shí)使用血壓監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓變化。隨時(shí)注意是否出現(xiàn)頭痛、視力改變、上腹不適等癥狀。病情允許每日測(cè)量體重。遵醫(yī)囑及時(shí)正確留取各種檢驗(yàn)標(biāo)本，并及時(shí)了解結(jié)果。（5）產(chǎn)程監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密觀察子宮張力及臨產(chǎn)征兆，有產(chǎn)兆及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（6）胎兒監(jiān)護(hù)：每班監(jiān)測(cè)胎心及胎動(dòng)情況，有胎動(dòng)、胎心變化異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，視需要或遵醫(yī)囑給予吸氧。（7）健康教育：向孕婦及家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)教育。指導(dǎo)孕婦左側(cè)臥位、數(shù)胎動(dòng)及飲食報(bào)告。告知患者如出現(xiàn)頭痛、視物不清、陰道流液、胎動(dòng)異常、腹痛等征象及時(shí)報(bào)告。（8）心理護(hù)理：給予心理支持，及時(shí)向孕婦及家屬提供疾病相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)孕婦表達(dá)不適感，保持情緒穩(wěn)定，取得孕婦及家屬的支持與

5、配合。（9）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑及時(shí)正確給藥，注意藥物療效及毒副反應(yīng)。1）應(yīng)用硫酸鎂時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行硫酸鎂應(yīng)用護(hù)理常規(guī)。2）應(yīng)用靜脈降壓藥時(shí)，密切監(jiān)測(cè)血壓的變化，避免血壓急劇下降或下降過(guò)低，血壓有異常變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3）應(yīng)用冬眠藥物時(shí)必須臥床休息，專(zhuān)人護(hù)理，防止體位性低血壓而發(fā)生暈厥。4）應(yīng)用利尿劑時(shí)，及時(shí)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)，注意患者有無(wú)倦怠、腹脹等低血鉀癥狀，注意尿量，觀察有無(wú)脈搏增快等血液濃縮、血容量不足的臨床表現(xiàn)。3.并發(fā)癥護(hù)理（1）左心衰竭、急性肺水腫：注意患者有無(wú)休息時(shí)心率110次/分，呼吸20次/分，夜間陣發(fā)性呼吸困難等心衰早期癥狀，心衰護(hù)理參照內(nèi)科護(hù)理常規(guī)。（2）胎盤(pán)早剝：評(píng)估孕婦有無(wú)腹部持

6、續(xù)性疼痛、陰道流血，子宮張力增大，宮底升高，有無(wú)壓痛等早剝征象，護(hù)理參照胎盤(pán)早剝護(hù)理常規(guī)。（3）彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC):評(píng)估有無(wú)皮膚黏膜及注射部位出血，子宮出血血不凝或凝血塊較軟，以及有無(wú)血尿、咯血、嘔血等DIC征象。DIC護(hù)理措施參照外科護(hù)理常規(guī)。（4）視網(wǎng)膜剝離：評(píng)估患者有無(wú)視力模糊，警惕有無(wú)視網(wǎng)膜剝離發(fā)生。（5）腎功能衰竭：注意觀察尿量、尿色。對(duì)留置導(dǎo)尿管者，應(yīng)每小時(shí)計(jì)尿量一次。每小時(shí)尿量少于25ml或24h少于600ml應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予以相應(yīng)處理?！境鲈褐笇?dǎo)】產(chǎn)前1）用藥指導(dǎo)：根據(jù)醫(yī)囑正確用藥，告知孕婦注意用藥后反應(yīng)。2）休息與活動(dòng)：保證休息，每日睡眠810h,以左側(cè)臥位為

7、宜，避免平臥。3）飲食指導(dǎo)：補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)、維生素及鐵、鈣等微量元素，避免攝入過(guò)量脂肪與鹽。4）定期隨訪：適當(dāng)增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，每日自數(shù)胎動(dòng)，每周監(jiān)測(cè)體重，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常；保持心情舒暢，如有頭暈眼花、胸悶氣促等不適及時(shí)就診。（2）產(chǎn)后1）參照產(chǎn)后護(hù)理常規(guī)。2）用藥指導(dǎo)、休息與活動(dòng)、飲食同產(chǎn)前。3）自我監(jiān)測(cè)：產(chǎn)褥期血壓者仍需監(jiān)測(cè)血壓；如有頭暈、眼花、胸悶、氣促等不適及時(shí)就診。 （二）子癇護(hù)理常規(guī) 【概述】子癇前期孕婦發(fā)生抽搐不能用其他原因解釋即為子癇。典型子癇發(fā)作表現(xiàn)：眼球固定，瞳孔放大，瞬即頭歪向一側(cè)，牙關(guān)緊閉，繼而口角及面部肌肉顫動(dòng)，數(shù)秒后全身及四肢肌肉強(qiáng)直，雙手緊握，雙臂伸直。抽搐時(shí)呼吸暫

8、停，面色紫青。持續(xù)1min左右，抽搐強(qiáng)度減弱，全身肌肉松弛，隨即深長(zhǎng)吸氣，發(fā)生鼾聲而恢復(fù)呼吸。抽搐發(fā)作前及抽搐發(fā)作期間，患者神志喪失。抽搐過(guò)程中易發(fā)生唇舌咬傷、摔傷甚至骨折等多種創(chuàng)傷，昏迷時(shí)嘔吐可造成窒息或吸入式肺炎。 【治療原則】控制抽搐，血壓過(guò)高時(shí)給予降壓藥；糾正缺氧和酸中毒；抽搐控制后2小時(shí)可考慮終止妊娠。 【護(hù)理】（一）同普通產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理（二）與本病相關(guān)的主要護(hù)理1.評(píng)估要點(diǎn)（1）健康史及相關(guān)因素：抽搐發(fā)作前后的活動(dòng)，抽搐發(fā)作準(zhǔn)確時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、狀態(tài)、頻率、間隔時(shí)間。（2）癥狀體征1）生命體征：意識(shí)、自覺(jué)癥狀、體溫、脈搏、呼吸、血壓及基礎(chǔ)血壓、血氧飽和度。2）產(chǎn)科體征：胎心、宮縮，有無(wú)

9、產(chǎn)兆及胎盤(pán)早剝征象。3）皮膚黏膜：是否完整，有無(wú)瘀斑、水腫及程度。4）受傷情況：有無(wú)唇舌咬傷、摔傷、骨折等。（3）輔助檢查DIC、血?dú)夥治觥⒏文I功能測(cè)定、B超、眼底檢查、尿常規(guī)、尿蛋白定量等。（4）心理和社會(huì)支持狀況。2.主要護(hù)理措施（1）按子癇前期護(hù)理常規(guī)。（2）抽搐時(shí)處理：立即去枕平臥，頭側(cè)向一邊，松開(kāi)緊身衣物，用開(kāi)口器或于上、下磨牙間放置纏繞紗布的壓舌板，保持呼吸道通暢（必要時(shí)抽吸口鼻分泌物），給氧。（3）安全防護(hù)：使用床欄，必要時(shí)約束肢體，非必要不宜移動(dòng)患者。（4）病情觀察：專(zhuān)人護(hù)理，記特別護(hù)理。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)血壓、脈搏、呼吸，監(jiān)測(cè)瞳孔大小、對(duì)光放射及意識(shí)程度，觀察并記錄抽搐形式、持續(xù)與間歇時(shí)間及其他伴隨癥狀。留置導(dǎo)尿管，觀察尿量及尿色，正確評(píng)估并記錄出入量。（5）用藥護(hù)理：維持靜脈輸液通暢，正確給予抗痙攣、降壓、鎮(zhèn)靜藥物，并監(jiān)測(cè)用藥反應(yīng)。（6）皮膚黏膜護(hù)理：抽搐期間或昏迷者暫禁食，做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔，保持會(huì)陰清潔，保持床單位的清潔、舒適、干燥、平整。（7）產(chǎn)程及胎兒監(jiān)測(cè)：觀察產(chǎn)程進(jìn)展及胎心變化，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生結(jié)束分娩，并做好新生兒搶救準(zhǔn)備。（8）產(chǎn)后護(hù)理：絕對(duì)臥床休息，產(chǎn)后