冠心病治療新進(jìn)展-課件

1、2022/10/17冠心病診治新進(jìn)展北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科 2022/10/15冠心病診治新進(jìn)展北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科2022/10/172022/10/152022/10/17中國疾病死亡率統(tǒng)計資料運(yùn)用MONICA方法 1991-1995年在150萬人群中的調(diào)研男性女性2022/10/15中國疾病死亡率統(tǒng)計資料運(yùn)用MONICA方2022/10/17冠心病的流行程度和分布特征（一）冠心病的死亡率：2005年城市居民：46.3/10萬 農(nóng)村居民：22.2/10萬與年齡的關(guān)系：65-69歲(城市)142.9 /10萬 (農(nóng)村)81.0 /10萬 是45-49歲的9倍而且男性均高于女性2022/10/15冠

2、心病的流行程度和分布特征（一）冠心病的2022/10/17冠心病的流行程度和分布特征（二）冠心病的發(fā)病率：35-74歲1984年男146/10萬 女：62/10萬1997年男244/10萬 女：112/10萬 而且有逐年上升的趨勢2022/10/15冠心病的流行程度和分布特征（二）冠心病的2022/10/17冠心病的危險因素調(diào)查1、吸煙率：男性 53.9%，女性 3.1%2、超重和肥胖23.2%3、高血壓18.8%（1.6億）4、血脂異常18.6%（1.6億）5、糖尿病9.7%（1億）（2010-11最新公布）6、城市無體育鍛煉的78.4%2022/10/15冠心病的危險因素調(diào)查1、吸煙率：男

3、性 2022/10/17冠心病的預(yù)防1、原始預(yù)防：目標(biāo)人群：青少年，目的是有效地防止或減少高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖等心血管疾病危險因素的發(fā)生。方法：健康教育，健康的生活方式（合理膳食、適量運(yùn)動、不吸煙、限酒、心理平衡）、健康消費(fèi)品健康的環(huán)境等。2022/10/15冠心病的預(yù)防1、原始預(yù)防：目標(biāo)人群：青少2022/10/17冠心病的預(yù)防2、一級預(yù)防：目標(biāo)人群：已經(jīng)具有一種或多種心血管病危險因素，目的是去除、減少和控制現(xiàn)存的危險因素，防止新的危險因素的發(fā)生。方法：提高心血管病危險因素的檢出率、治療率、和控制率（達(dá)標(biāo)率）。2022/10/15冠心病的預(yù)防2、一級預(yù)防：目標(biāo)人群：已經(jīng)2022/1

4、0/17冠心病的預(yù)防3、二級預(yù)防：目標(biāo)人群：明確診斷的冠心病患者。目的是有效地防止或遏制已經(jīng)存在的動脈粥樣硬化的進(jìn)一步發(fā)展，預(yù)防各種急性事件的發(fā)生。方法：健康教育，改善生活方式（合理膳食、適量運(yùn)動、戒吸煙、限酒、心理平衡）、控制各種危險因素，積極治療血脂異常、高血壓、糖尿病等。2022/10/15冠心病的預(yù)防3、二級預(yù)防：目標(biāo)人群：明確2022/10/17動脈粥樣硬化的進(jìn)程單核細(xì)胞LDL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRP斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥內(nèi)皮功能受損CRP: C反應(yīng)蛋白LDL-C: 低密度脂蛋白2022/10/15動脈粥樣硬化的進(jìn)程單核細(xì)胞LDL-C

5、黏附2022/10/17內(nèi)皮功能損傷是動脈粥樣硬化的始動因素內(nèi)皮細(xì)胞激活 通透性 粘附性 血管舒張 內(nèi)皮細(xì)胞單核細(xì)胞 粘附分子巨噬細(xì)胞細(xì)胞因子平滑肌細(xì)胞自由基2022/10/15內(nèi)皮功能損傷是動脈粥樣硬化的始動因素內(nèi)皮2022/10/17動脈粥樣硬化最終導(dǎo)致心腦血管疾病ST段抬高心肌梗塞、2022/10/15動脈粥樣硬化最終導(dǎo)致心腦血管疾病ST段抬2022/10/17冠狀動脈疾病的機(jī)制遠(yuǎn)未清楚今天動脈粥樣化形成是許多危險因子的相互作用動脈壁各種細(xì)胞、各種血細(xì)胞相互作用分子信使相互作用炎癥在動脈粥樣硬化形成的各個階段均起主要作用：參與動脈粥樣硬化的各種并發(fā)癥（局部、心肌、全身）動脈內(nèi)皮接觸各種各

6、樣的危險因素脂質(zhì)異常參與高血壓的種種促血管收縮物質(zhì)高血糖者的糖氧化產(chǎn)物肥胖組織的促炎細(xì)胞因子2022/10/15冠狀動脈疾病的機(jī)制遠(yuǎn)未清楚今天2022/10/17過去對CAD病理生理的主要認(rèn)識是冠狀動脈狹窄的嚴(yán)重程度我們根據(jù)狹窄的程度來判斷發(fā)生事件的危險視動脈粥樣硬化為一節(jié)段性疾病或?yàn)榫衷钚约膊?2022/10/15過去2022/10/17動脈粥樣硬化是彌漫性病變今天動脈粥樣硬化的進(jìn)展中，大部分病變向外生長，而不是內(nèi)向生長雖有相當(dāng)大負(fù)荷而不產(chǎn)生狹窄狹窄是動脈粥樣硬化的“冰山之尖”病變進(jìn)展到造成狹窄之時，內(nèi)膜的粥樣硬化常已廣泛，呈彌漫性分布到處都可能有不限制血流的粥樣病變2022/10/15動脈

7、粥樣硬化是彌漫性病變今天2022/10/17發(fā)現(xiàn)易損斑塊的意義昨天冠脈粥樣硬化是一種節(jié)段性或局部的疾病，只需要簡單地用冠脈搭橋或PCI處理今天病人常見到不止一個易損斑塊系列IVUS研究發(fā)現(xiàn)許多人有不止一個破裂斑塊血管重建不能解決所有問題2022/10/15發(fā)現(xiàn)易損斑塊的意義昨天2022/10/17易損斑塊的破裂和血栓形成是冠心病的基礎(chǔ)2022/10/15易損斑塊的破裂和血栓形成是冠心病的基礎(chǔ)2022/10/17易損斑塊的特點(diǎn)管腔管腔不穩(wěn)定病變穩(wěn)定病變外膜纖維帽脂核脂核纖維帽薄脂核大大量的炎癥細(xì)胞管腔狹窄不嚴(yán)重 斑塊呈隱藏狀態(tài)“隱藏” ，不但血管影像無法發(fā)現(xiàn)，且在觸發(fā)血栓形成之前無癥狀，不造成缺

8、血 2022/10/15易損斑塊的特點(diǎn)管腔管腔不穩(wěn)定病變穩(wěn)定病變2022/10/17冠心病的分型昨天冠心病的分型是以后果來定義的，如Q波心肌梗死，非Q波心肌梗死，治療強(qiáng)調(diào)局部今天分型是以病理生理為基礎(chǔ)的，強(qiáng)調(diào)前瞻性，治療強(qiáng)調(diào)局部和全身結(jié)合2022/10/15冠心病的分型昨天2022/10/17冠心病的分型傳統(tǒng)： 心絞痛、心肌梗塞、無癥狀心肌缺血、缺血性心肌病、猝死現(xiàn)在： 急性冠脈綜合癥（包括不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高心肌梗塞、 ST段抬高心肌梗塞、猝死）、慢性冠脈?。ǚ€(wěn)定性心絞痛、無癥狀心肌缺血、缺血性心肌病、X綜合征）2022/10/15冠心病的分型傳統(tǒng)：2022/10/17冠心病的檢查方

9、法昨天更注重檢查管腔狹窄：心電圖、運(yùn)動試驗(yàn)、核素、冠脈造影針對心肌損傷的生化不特異：心肌酶有創(chuàng)：冠脈造影今天更強(qiáng)調(diào)易損斑塊的檢出：OCT、虛擬組織成像、斑塊MRI更特異、出現(xiàn)更早的心肌損傷標(biāo)記物：肌鈣蛋白、肌紅蛋白、炎性標(biāo)志物無創(chuàng)：多層CT、MRI2022/10/15冠心病的檢查方法昨天2022/10/17冠心病的檢查方法炎性標(biāo)志物:1、hs-CRP：作為一種炎性標(biāo)志物，近年來廣泛應(yīng)用于心血管疾病，利于識別易損性斑塊，應(yīng)用于冠心病的危險分層。2022/10/15冠心病的檢查方法炎性標(biāo)志物:2022/10/17冠心病的檢查方法一、炎性標(biāo)志物:2、髓過氧化酶：是一種血紅素蛋白，其生化功能是催化氯化

10、物及過氧化氫為次氯酸鹽，次氯酸鹽進(jìn)入循環(huán)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞凋亡和低密度脂蛋白的過氧化，應(yīng)激時，巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞穿入內(nèi)皮下分泌基質(zhì)金屬蛋白酶和髓過氧化酶，降解膠原層使纖維帽變薄，因此近年來應(yīng)用于心血管疾病，提示易損性斑塊存在，應(yīng)用于冠心病的危險分層。2022/10/15冠心病的檢查方法一、炎性標(biāo)志物:2022/10/17冠心病的檢查方法一、炎性標(biāo)志物:CD40配體可以活化粥樣斑塊內(nèi)的內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)斑塊破裂和后續(xù)的血栓形成，臨床價值需進(jìn)一步商討。2022/10/15冠心病的檢查方法一、炎性標(biāo)志物:2022/10/17肌鈣蛋白在AMI患者中的應(yīng)用在AMI早期，敏感性劣于肌紅蛋白在36小時，敏感性50%

11、在1016小時，敏感性基本上為100%持續(xù)約710天但要注意：肌鈣蛋白不是完美的檢查單次肌鈣蛋白陰性不能排除ACS或AMI第一次肌鈣蛋白漏診16-25%的AMI患者 假陽性率為3-13% 2022/10/15肌鈣蛋白在AMI患者中的應(yīng)用在AMI早期2022/10/17尋找更早、更特異的標(biāo)記物缺血修飾白蛋白2022/10/15尋找更早、更特異的標(biāo)記物缺血修飾白蛋白2022/10/17穩(wěn)定型冠心病治療藥物治療一、預(yù)防心肌梗塞和死亡的藥物（1）抗血小板治療（阿司匹林二磷酸腺苷受體拮抗劑）（2）-受體阻滯劑（3）HMG-CoA還原酶抑制劑（4）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑2022/10/15穩(wěn)定型冠心病治療

12、藥物治療2022/10/17穩(wěn)定型冠心病治療藥物治療二、抗心絞痛和抗缺血治療（1） -受體阻滯劑（2）硝酸酯類藥物（3）鈣通道阻滯劑（4）曲美他嗪2022/10/15穩(wěn)定型冠心病治療藥物治療2022/10/17穩(wěn)定型冠心病PCI與保守治療比較（薈萃分析circulation.2005;111:2906-2912）11項(xiàng)臨床隨機(jī)試驗(yàn)，共計2950例（PCI組1476例，保守治療組1474例）隨訪時間：1-7年觀察終點(diǎn)：總死亡率，心源性死亡或心肌梗死，非致性心肌梗死，CABG，PCI穩(wěn)定型冠心病 PCI治療2022/10/15穩(wěn)定型冠心病PCI與保守治療比較（薈萃2022/10/17穩(wěn)定型冠心病P

13、CI與保守治療比較臨床終點(diǎn)PCI組藥物組風(fēng)險比P值死亡951010.940.68心源性死亡或MI1261091.170.28非致死性MI87661.280.12CABG1091061.030.82PCI2192431.230.342022/10/15穩(wěn)定型冠心病PCI與保守治療比較臨床終點(diǎn)2022/10/17穩(wěn)定型冠心病PCI與保守治療比較對于無近期心肌梗死的慢性穩(wěn)定性冠心病患者，與藥物保守治療相比，PCI并不能在死亡、心肌梗死或需要隨后的血運(yùn)重建治療方面提供任何益處。 循環(huán)（中文版）：2006年2月第5卷第1期，P18， 閆明珠，孫藝紅譯，胡大一校2022/10/15穩(wěn)定型冠心病PCI與保守

14、治療比較對于無近2022/10/17急性冠脈綜合癥的治療2022/10/15急性冠脈綜合癥的治療2022/10/17一、溶栓治療總體評價簡便易行，便于開展 僅有1/3的AMI患者適合并接受溶栓治療最高的開通率也僅為7080% 至多3555達(dá)到TIMI-3級血流 成功溶栓后36個月有6070保持通暢 殘余狹窄較重，約1530的患者有復(fù)發(fā)心肌缺血0.35%1.13%發(fā)生顱內(nèi)出血 2022/10/15一、溶栓治療總體評價簡便易行，便于開展 2022/10/17溶栓開始時間與挽救生命數(shù)量個/1000次溶栓起病在12h以上的患者，溶栓治療的好處未得到廣泛證實(shí)在所有AMI患者中，每1000人接受溶栓可以挽

15、救18個生命加用阿司匹林后，每治療1000個病人則可以挽救50個生命時間就是心肌，時間就是生命2022/10/15溶栓開始時間與挽救生命數(shù)量個/1000次2022/10/17個/1000次溶栓伴有ST段抬高的患者接受溶栓后可以使死亡率降低21伴有BBB和前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的患者接受接受溶栓治療的得益最大 心電圖與挽救生命數(shù)量2022/10/15個/1000次溶栓伴有ST段抬高的患者接2022/10/17溶栓藥物阿替普酶（愛通立 ）：重組單鏈血纖維蛋白溶酶原活化劑（tPA）用法：90分鐘加速給藥：首先15mg/iV后5omgiVdrip/30min剩余35mgiVdrip/60min2022/1

16、0/15溶栓藥物阿替普酶（愛通立 ）：重組單鏈血2022/10/17溶栓藥物瑞替普酶 （派通欣 ）：第三代重組單鏈血纖維蛋白溶酶原活化劑（tPA）用法：150MU溶于510ml注射用水，靜脈推注2min30min后重復(fù)上述劑量。2022/10/15溶栓藥物瑞替普酶 （派通欣 ）：第三代重2022/10/17溶栓藥物尿激酶 ：用法:（一）150（2.2萬U/kg）萬U溶于100ml注射用水，3060min（二）50萬U溶于20ml注射用水/IV10min，100萬U溶于100ml注射用水/30min。2022/10/15溶栓藥物尿激酶 ：2022/10/17二、抗血栓藥物治療抗血小板藥物阿司匹林

17、 (ASA)ADP受體拮抗劑(噻氯匹啶、氯吡格雷 普拉格雷)GP IIb/IIIa 抑制劑 (阿昔單抗, tirofiban, lamifiban, eptifibatide，xemilofiban, lafradafiban)主要抗血栓藥物2022/10/15二、抗血栓藥物治療抗血小板藥物主要抗血栓2022/10/17二、抗血栓藥物治療抗凝藥物普通肝素 (UFH)低分子量肝素 (LMWH) 磺達(dá)肝癸鈉（人工合成2.5mg qd ih）直接凝血酶抑制劑 (水蛭素, 重組水蛭素) 主要抗血栓藥物2022/10/15二、抗血栓藥物治療抗凝藥物主要抗血栓藥物2022/10/17GP IIb/IIIa

18、 抑制劑臨床試驗(yàn)匯總分析使用GP IIb/IIIa抑制劑的能降低30日死亡與MI的風(fēng)險2022/10/15GP IIb/IIIa 抑制劑臨床試驗(yàn)匯2022/10/1730日死亡率匯總分析結(jié)果合并DM的UA/NSTEMI患者使用GP IIb/IIIa抑制劑能降低30日死亡率2022/10/1530日死亡率匯總分析結(jié)果合并DM的UA2022/10/17UA/NSTEMI合并糖尿病30日死亡率(%)合并DM的UA/NSTEMI患者接受PCI更應(yīng)使用GP IIb/IIIa抑制劑2022/10/15UA/NSTEMI合并糖尿病30日死亡率2022/10/17抗凝治療UFH與LMWHTIMI 11B與ES

19、SENCE試驗(yàn)薈萃分析死亡+MI+緊急血運(yùn)重建(%)使用低分子量肝素(LMWH)的早期不良事件發(fā)生率低于普通肝素(UFH)2022/10/15抗凝治療UFH與LMWHTIMI 112022/10/17UA/NSTEMI與溶栓治療Thrombolytic Therapy in UA/NSTEMIIt Does not work ! 2022/10/15UA/NSTEMI與溶栓治療Thromb2022/10/17他汀類藥物逆轉(zhuǎn)或消退動脈粥樣硬化研究研究例數(shù)藥物隨訪(年)MARS270Lovastatin2.2MAAS381Simvastatin4SCRIP3004REGRESS 884Pravas

20、tatin 2LCAS 429Fluvastatin2.5常規(guī)藥物行為干預(yù) 他汀類藥物能有效逆轉(zhuǎn)或消退動脈粥樣硬化2022/10/15他汀類藥物逆轉(zhuǎn)或消退動脈粥樣硬化研究研究2022/10/17他汀類藥物與PCILIPS試驗(yàn)入選1996-1998年歐洲、加拿大與巴西共77個中心的1677名合并穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛或SMI、并成功行PCI的患者，TC3.5-7.0mmol/L，出院時分別給予Fluvastatin 80mg/d和安慰劑3-4年Fluvastatin安慰劑P 值例數(shù)844833MACE21.426.70.01心臟死亡1.52.90.06全因死亡4.35.90.11再狹窄以外的MAC

21、E16.022.575例)有良好冠脈基礎(chǔ)的醫(yī)院醫(yī)院年P(guān)TCA200例最好有CABG能力2022/10/15ACC/AHA開展直接PCI的建議能在入2022/10/17直接PCI與院前溶栓 CAPTIM研究入選840名6h、伴有ST段抬高、首診于移動急救單元的AMI患者隨機(jī)分為加速alteplase溶栓和直接PCI組，然后全部轉(zhuǎn)入有急診PCI條件的中心溶栓組有26%行挽救性PCI30日主要終點(diǎn) (%)院前溶栓(n=419)直接PCI(n=421)P 值死亡3.84.80.61再梗死3.71.70.13致殘性卒中 (DS)1.000.12復(fù)合終點(diǎn) (死亡再梗死DS)8.26.20.29結(jié)論：直接P

22、CI與院前溶栓并行挽救性PCI的近期結(jié)果相當(dāng)2022/10/15直接PCI與院前溶栓 CAPTIM研究2022/10/17就地溶栓還是轉(zhuǎn)院PCI？臨床試驗(yàn)發(fā)表例數(shù)支持轉(zhuǎn)院PCIStraumann 等 1999146NRMI-2登記 2000305812PRAGUE 研究2000300PRAGUE-2 研究2002850DANAMI-2試驗(yàn)20021572Air PAMI 研究*2002138在無PCI條件的醫(yī)院，AMI (包括高危AMI) 轉(zhuǎn)院PCI優(yōu)于就地溶栓治療*高危AMI患者2022/10/15就地溶栓還是轉(zhuǎn)院PCI？臨床試驗(yàn)發(fā)表例數(shù)2022/10/17涂層支架有關(guān)的臨床試驗(yàn)TAXUS

23、II 試驗(yàn) (Paclitaxel涂層支架 )TAXUS III 試驗(yàn) (Paclitaxel涂層支架 )PRESENT 試驗(yàn) (Tacrolimus涂層支架 )EVIDENT 試驗(yàn) (Tacrolimus涂層支架 )SIRIUS 試驗(yàn) (Sirolimus涂層支架 )DELIVER 試驗(yàn) (Paclitaxel涂層支架 )涂層支架可能使整個冠心病的治療模式徹底改寫！2022/10/15涂層支架有關(guān)的臨床試驗(yàn)TAXUS II 2022/10/17冠狀動脈搭橋的發(fā)展趨勢全動脈化完全血運(yùn)重建新技術(shù)與新器械微創(chuàng)CABG智能CABG相關(guān)藥物2022/10/15冠狀動脈搭橋的發(fā)展趨勢全動脈化完全血運(yùn)重2

24、022/10/17血管再生治療方法經(jīng)心肌激光血運(yùn)重建 (TMR)經(jīng)皮心肌激光血運(yùn)重建 (PMR)透視下PMR非透視下PMR (NOGA標(biāo)測系統(tǒng))治療性血管再生 (Therapeutic Angiogenesis)血管生長因子 (VEGF, bFGF，HGF)基因治療 2022/10/15血管再生治療方法經(jīng)心肌激光血運(yùn)重建 (T2022/10/17治療性血管再生的給藥方式轉(zhuǎn)基因生長因子質(zhì)粒DNA脂質(zhì)體DNA病毒載體重組腺病毒逆轉(zhuǎn)錄病毒腺相關(guān)病毒全身給藥 (單次或重復(fù))局部給藥局部控釋冠脈途徑心包途徑TMR/PMR經(jīng)胸途徑 (微創(chuàng)，CABG)目前尚臨床研究階段經(jīng)皮心肌內(nèi)給藥(PIMD)系統(tǒng)正處于實(shí)

25、驗(yàn)研究階段 2022/10/15治療性血管再生的給藥方式轉(zhuǎn)基因生長因子質(zhì)2022/10/17干細(xì)胞移植治療心肌梗死 目前尚臨床研究階段有很大的爭議 采取同種異體干細(xì)胞即從臍帶分離的間充質(zhì)干細(xì)胞經(jīng)過幾次擴(kuò)增后，通過冠脈介入導(dǎo)管的方式注射到梗死的冠狀動脈里面治療冠心病 2022/10/15干細(xì)胞移植治療心肌梗死 目前尚臨床研究階2022/10/17此數(shù)據(jù)來源于中國心血管病報告2008-20092022/10/15此數(shù)據(jù)來源于中國心血管病報告2008-2022/10/17PCI數(shù)量2006年112580例2007年144673例，增加28.5%2008年約180000例，增加24.4%2009年約2

26、40000例，增加33.3%2022/10/15PCI數(shù)量2006年112580例2022/10/17然而： 井噴之勢！中國慢性病報告 (2006)標(biāo)化死亡率 1/10萬1351201059075604530150150198519901995200020052010腦血管病冠心病年中國心血管病死亡率2022/10/15然而： 井噴之勢！中國慢性病報告 (202022/10/17不是所有的冠狀動脈狹窄都需直接干預(yù) 穩(wěn)定性 狹窄程度 缺血范圍及心肌存活 與非創(chuàng)傷方法比較之優(yōu)劣 PCI主要解決急-重的情況！2022/10/15不是所有的冠狀動脈狹窄都需直接干預(yù)2022/10/17TIMI IIIBConservativeInvasiveVANQWISHMATEFRISC IITACTICS-TIMI 18VINORITA-3 TRUCS ISAR-COOL 不穩(wěn)定型心絞痛與非ST段抬高M(jìn)I 主要臨床試驗(yàn)結(jié)果: 早期侵入優(yōu)于早期保守？ 2022/10/15TIMI IIIBConservativ2022