慢性病預(yù)防與控制 2013.04.16課件

1、 慢性病預(yù)防與控制浦東新區(qū)疾病預(yù)防控制中心慢病科2013/4/16主要內(nèi)容一、慢性病預(yù)防與控制二、浦東新區(qū)慢病防治工作簡介一、慢性病預(yù)防與控制（一）、基本概念慢性非傳染性疾?。?慢性非傳染性疾病(noncommunicable diseases, NCDs)簡稱“慢性病”，不是特指某種疾病，而是對一類起病隱匿、病程長且病情遷延不愈、缺乏明確的傳染性生物病因證據(jù)、病因復(fù)雜或病因尚未完全確認(rèn)的疾病的概括性總稱。 例如冠心病、腦卒中、惡性腫瘤、糖尿病及慢性呼吸系統(tǒng)疾病為常見慢性非傳染性疾病。生活方式疾病 ： 生活方式疾病是與生活方式密切相關(guān)的疾病。比如高血壓、糖尿病、肥胖、高血脂等通過改變不良生活方

2、式能預(yù)防和控制的疾病。健康危險因素： 指機體內(nèi)外存在的使疾病發(fā)生和死亡概率增加的誘發(fā)因素。（二）、慢性病的基本特點1屬于常見病、多發(fā)病 2發(fā)病隱匿，潛伏期長 3多因素致病，一果多因， 4一體多病，一因多果，相互關(guān)聯(lián)，共同依存，骨牌效應(yīng) 5增長幅度加快，發(fā)病年齡呈年輕化趨勢（三）、慢性病流行的主要影響因素1、人口老齡化 據(jù)我區(qū)2010年的平均人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我區(qū)60歲以上人口比例為21.8%，65歲以上人口比例為14.8%，我區(qū)人口已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了老齡化社會的標(biāo)準(zhǔn)。2、生活行為方式改變靜坐的生活方式增多、缺乏運動、飲食結(jié)構(gòu)改變（高脂飲食）、生活節(jié)奏加快壓力加大、吸煙飲酒3、環(huán)境因素工業(yè)化和城市化

3、，生態(tài)環(huán)境改變，空氣、水、土壤的污染，自然生態(tài)的平衡的破壞。4、社會因素衛(wèi)生政策、社會心理、傳統(tǒng)生活習(xí)慣等5、個體因素遺傳、基因突變、心理（四）、慢病流行特點1、發(fā)病和死亡居高不下?lián)钚律虾Ｊ辛餍胁W(xué)的調(diào)查顯示，上海市成人高血壓患病率為23.6%，糖尿病患病率為8.6%。據(jù)2010年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，2009年我國城市居民腫瘤標(biāo)化死亡率為158/10萬，心臟病標(biāo)化死亡率為128.2/10萬，腦血管病標(biāo)化死亡率為123/10萬。占總死亡原因的27%、20.7%和20.4%。分別較2000年90/10萬、58/10萬、70.7/10萬的死亡率增加了76%、120%和74%。122010年上海三類死因構(gòu)

4、成比 (%)我國歷年衛(wèi)生費用增長情況年份衛(wèi)生總費用(億元)衛(wèi)生總費用占GDP%合計政府衛(wèi)生支出社會衛(wèi)生支出個人衛(wèi)生支出1980143.23 51.91 60.97 30.35 3.15 1990747.39 187.28 293.10 267.01 4.00 20004586.63 709.52 1171.94 2705.17 4.62 200917204.81 4685.60 5948.39 6570.83 5.13 3 、慢病危險因素水平持續(xù)上升 人口老齡化、不良的生活方式、環(huán)境和遺傳等因素是導(dǎo)致慢病高發(fā)的重要危險因素，而危險因素水平持續(xù)上升。 世界衛(wèi)生組織預(yù)計,至2020年發(fā)展中國家約3

5、/4的死亡與老年病有關(guān),其中最主要的是循環(huán)系統(tǒng)疾病、腫瘤和糖尿病。 2008年調(diào)查顯示，我國60歲以上人口占總?cè)丝诘?4%,我國65歲以上人口占總?cè)丝诘?.5%, 21世紀(jì)3040年代,中國將迎來老年人口高負(fù)擔(dān)期。 我國高血壓存在“三高三低情況”：三高：高患病率、高致殘率、高死亡率三低：低知曉率、低治療率、低控制率高血壓 三“高”患病率高1998年我國患病人口1.1億致殘率高現(xiàn)有腦卒中患者600萬，其中75%不同程度喪失勞動力每年150萬人新發(fā)腦卒中死亡率高心、腦血管疾病死亡高血壓 三“低”知曉率低服藥(治療)率低控制率低來源：1991年全國30省事95萬人調(diào)查知曉率治療率控制率3、糖尿病流行

6、情況 2002年,我國大城市、中小城市和農(nóng)村18歲及以上成人糖尿病患病率分別為6.1%、3.7%和1.8%。 與1996年比，6年時間我國大城市人群糖尿病患病率上升了40%；上海市2004年的流調(diào)顯示：上海市成人患病率為：8.6% 1992-2002年10年間,我國居民超重和肥胖患病人數(shù)增加1億人，其中18歲以上成年人超重和肥胖率分別上升了40.7%和97.2% （六）、慢病的三級預(yù)防一級預(yù)防，其目的是通過降低與疾病發(fā)生有關(guān)的危險因素，改變疾病的發(fā)生率；二級預(yù)防的目的是早診早治，對高危人群開展篩查，早發(fā)現(xiàn)病人，減低疾病的嚴(yán)重性，縮短周期，從而降低疾病帶來的嚴(yán)重后果；三級預(yù)防（臨床策略）的目的是

7、提高治療效果，促進患者的生理、心理和社會功能的恢復(fù)。慢性病防治關(guān)鍵點 “3個環(huán)節(jié)”和“3個人群”慢性病連續(xù)性預(yù)防保健模式二、浦東新區(qū)慢病防治工作現(xiàn)況浦東新區(qū)疾控：慢病防治任務(wù)主要由慢性病防治科、腫瘤傷害科、健康教育科等科室負(fù)責(zé)。具體防治條線有心腦血管條線、糖尿病條線、腫瘤條線、健教條線等慢病防治科：心腦防治、糖尿病防治、危險因素監(jiān)測、其他項目工作（COPD等）（一）、心腦血管條線主要工作內(nèi)容：1、高血壓患者隨訪管理2、35歲首診測壓3、心腦血管疾病發(fā)病監(jiān)測4、高血壓高危人群管理5、高血壓防治健康教育高血壓隨訪管理基本流程首診、門診、篩查確診患者建卡、初次定組、系統(tǒng)錄入按照組別定期隨訪、監(jiān)測血壓

8、、做好記錄并錄入電腦管理效果評估、重新定轉(zhuǎn)組年報制作、季報統(tǒng)計 分組管理基本內(nèi)容 綜合考慮患者的血壓級別、具有的危險因素以及全年的血壓控制情況，把高血壓患者納入不同的管理組別（一組、二組、三組）進行管理。 不同管理組別的病人隨訪要求不同。確認(rèn)患者高血壓、建卡確定患者血壓級別確定患者危險層次確定患者管理組別確定管理組別的基本步驟+血壓高低水平+危險因素數(shù)量+全年管理效果第一步:發(fā)現(xiàn)高血壓病人第二步:根據(jù)病人血壓水平進行分級第三步:再結(jié)合患者所具有危險因素、靶器官損害、臨床癥狀等因素數(shù)量進行危險分層第四步：再根據(jù)患者危險分層情況及全年管理效果，進行定轉(zhuǎn)組。血壓分級的標(biāo)準(zhǔn)1級高血壓：140-159/

9、90-99mmHg2級高血壓：160-179/100-109mmHg3級高血壓：180/110mmHg（血壓分級按收縮壓和舒張壓兩者中取其高者定級） 高血壓患者危險分層： 根據(jù)患者的血壓分級情況，結(jié)合病人所具有的危險因素、靶器官損害及并存的臨床癥狀，把病人分為四個危險層次： 低危層、中危層、高危層、很高危層危險因素計算：1、年齡：男性55歲；女性65歲2、吸煙3、糖尿病4、高脂血癥（總膽固醇5.72mmolL（220mg/dl）5、家族史靶器官損害1、左心室肥厚（心電圖、超聲心動圖或X線）2、蛋白尿和或血漿肌酐濃度輕度升高 106177molL（1.22.0mg/dl）3、動脈粥樣斑塊（頸、髂

10、、股或主動脈）4、視網(wǎng)膜普遍或灶性動脈狹窄并存的臨床情況1、腦血管疾病（缺血性卒中、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）2、心臟疾病（心肌梗死、心絞痛、冠狀動脈血運重建、充血性心力衰竭）3、腎臟疾?。ㄌ悄虿∧I病、腎功能衰竭（血肌酐濃度177molL或2.0mg/dl）4、血管疾?。▕A層動脈瘤、癥狀性動脈疾?。?、重度高血壓性視網(wǎng)膜病變（出血或滲出、視乳頭水腫）危險因素和病史血壓（mmHg）1級SBP140159或DBP90992級SBP160179或DBP1001093級SBP180或 DBP110無危險因素低危中危高危 12個危險因素中危中危很高危 3個危險因素 或 靶器官損害 或 有 糖尿病

11、高危高危很高危 并存臨床情況很高危很高危很高危高血壓危險分層表 管理分組 根據(jù)病人血壓危險分層情況及血壓控制效果，把病人分為三組進行管理。一組（重點組）：每1-4周隨訪一次二組（好轉(zhuǎn)組）：每1-3月隨訪一次三組（穩(wěn)定組）：每3月隨訪一次高危、很高危層中危層低危層控制優(yōu)良控制尚可控制不良控制優(yōu)良控制尚可控制不良控制優(yōu)良控制尚可控制不良一組二組三組高血壓管理分組表初次定組 新發(fā)患者在納入管理的第一年，根據(jù)臨床評價確定高血壓危險層次。 A、 高危層和很高危層患者納入一組管理； B、 中危層患者納入二組管理； C、 低危層患者納入三組管理。 年度評估和轉(zhuǎn)組 管理滿一年的患者，根據(jù)其危險因素分層及血壓控

12、制結(jié)果（良好、尚可、不良），進行再次分組，確定下年隨訪組別。 不定期轉(zhuǎn)組 二組、三組管理患者病情突然惡化，出現(xiàn)心臟病、腦血管疾病等高血壓臨床相關(guān)疾病時，應(yīng)及時對患者進行臨床評估，重新確定其危險層別，并從下月起納入一組（重點組）隨訪管理。 隨訪主要內(nèi)容 監(jiān)測血壓；了解患者和自覺癥狀和藥物、非藥物治療執(zhí)行情況，根據(jù)情況調(diào)整治療方案等；開展健康教育，開具健康處方；建議患者每年進行一次常規(guī)檢查（血尿常規(guī)、腎功能、心電圖、空腹血糖、血脂和眼底檢查等）；督促患者規(guī)范服藥。轉(zhuǎn)歸由于死亡、遷出、拒絕等原因?qū)е陆K止管理的對象，在上海市社區(qū)高血壓患者管理卡中注明，分類存放檔案資料并統(tǒng)計匯總。 管理效果評估A、個體

13、指標(biāo)：優(yōu)良：全年有四分之三以上時間血壓記錄在140/90mmHg以下（9個月）；尚可：全年有二分之一以上時間內(nèi)（但少于全年四分之三的時間）的血壓記錄在140/90mmHg以下（6個月）；不良：全年有二分之一或以上時間血壓記錄在140/90mmHg以上（6個月）。B、總體指標(biāo):(1)隨訪率：隨訪1次以上患者人數(shù)/社區(qū)建卡總?cè)藬?shù)*100% (2)規(guī)范管理率：規(guī)范隨訪人數(shù)/管理滿1年患者總數(shù)*100%（3）控制率：指血壓控制效果為“優(yōu)良”及“尚可”的高血壓人數(shù)/規(guī)范管理的高血壓患者人數(shù)*100%（4）建卡率：也叫管理覆蓋率，即社區(qū)建卡人數(shù)/社區(qū)高血壓患者總?cè)藬?shù)*100%指標(biāo)具體要求1.建卡率 60%

14、實際建卡人數(shù)/應(yīng)建卡人數(shù)100%應(yīng)建卡人數(shù)=常住人口數(shù)* 0.91*0.236（沿用2012年應(yīng)建卡人數(shù)）2.隨訪率 95納入管理人數(shù)/實際建卡人數(shù)100%納入管理：年內(nèi)至少有1次隨訪3.管理率 35納入管理人數(shù)/應(yīng)建卡人數(shù)100%指標(biāo)的具體要求4. 規(guī)范管理率 60% 年內(nèi)隨訪滿4次人數(shù)/納入管理人數(shù)100%5. 全年血壓可評估比例（原規(guī)范管理率） 60全年血壓可評估的人數(shù)/年初登記高血壓管理人數(shù)100%全年血壓可評估：隨訪次數(shù)達(dá)到二、三組4次、一組12次6. 全年血壓控制率（原血壓控制率）40全年血壓控制優(yōu)良+尚可人數(shù)/全年血壓可評估的人數(shù)1007. 末次隨訪血壓控制率30%末次血壓正常人

15、數(shù)(重點+一般)/納入管理人數(shù)100% 2、35歲首診測壓工作本年度35歲以上本地居民首次到本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行就診的患者，必須對其進行血壓測量。社區(qū)需要每月（或每季度）對本社區(qū)內(nèi)進行測壓登記情況進行統(tǒng)計上報。對測壓登記中發(fā)現(xiàn)的首次血壓高者，進行隨訪復(fù)測，確認(rèn)為高血壓患者，進行建卡，納入高血壓患者隨訪管理。首診測壓率90%高血壓管理系統(tǒng)目前已經(jīng)開發(fā)運用新的高血壓管理系統(tǒng)，舊的系統(tǒng)不再進行錄入。部分社區(qū)尚有高血壓卡未轉(zhuǎn)入新系統(tǒng)，一是結(jié)合健康檔案一起手工錄入，二是請軟件公司導(dǎo)入（自行聯(lián)系協(xié)商）。高血壓季報、年報均可從信息系統(tǒng)導(dǎo)出。未使用高血壓新系統(tǒng)者，年底必須提供疾控需要的電子錄入數(shù)據(jù)。3、心腦

16、血管疾病監(jiān)測定期監(jiān)測、收集本地區(qū)的心腦血管疾病發(fā)病、死亡情況監(jiān)測疾病：腦卒中、心梗七家監(jiān)測點：上鋼、維坊、機場、陸家嘴、新場、航頭、祝橋4、高血壓高危人群管理對具有高血壓高危因素的人員每年進行1次血壓測量，發(fā)現(xiàn)的新發(fā)高血壓患者及時建卡并納入隨訪管理。高危因素：肥胖、家族史、高脂血癥等每年每社區(qū)新增50人，2012年每社區(qū)管理300人。5、高血壓健康教育10月8號14號：全國高血壓防治宣傳日及上海市心腦血管疾病防治宣傳周活動社區(qū)每季度開展1次高血壓防治工作培訓(xùn)與講座（二）、糖尿病條線1、糖尿病患者隨訪管理2、糖尿病前期患者隨訪管理3、糖尿病高危人群篩查管理4、糖尿病防治健康教育1、糖尿病患者隨訪管理對每年新發(fā)的糖尿病患者進行建卡登記，建卡率 60%，管理率100%對于納入隨訪管理的糖尿病患者，每3個月進行1次隨訪隨訪資料的電腦錄入，隨訪率90%（實際上要求100%隨訪，數(shù)據(jù)月月清、季季清）糖尿病社區(qū)管理軟件2、糖尿病前期患者的管理也即糖耐量異?；颊撸嚎崭寡墙橛?.66.1之間,餐后血糖介于7.811.1之間