醫(yī)護(hù)人員如何規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)

1、醫(yī)護(hù)人員如何規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)劉 鑫中國(guó)政法大學(xué)2008.02.19 西安目錄醫(yī)患溝通通構(gòu)構(gòu)建和諧諧醫(yī)患關(guān)關(guān)系病歷規(guī)范范化書寫寫，制作作醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)維權(quán)權(quán)的重要要證據(jù)發(fā)生醫(yī)療療糾紛后后的處理理要求加強(qiáng)溝通通構(gòu)筑醫(yī)醫(yī)患互信信醫(yī)療模模式當(dāng)前醫(yī)療療糾紛發(fā)發(fā)生的主主要原因因醫(yī)患之間間缺乏信信任（見(jiàn)見(jiàn)圖）強(qiáng)化醫(yī)療療告知，增進(jìn)醫(yī)醫(yī)患溝通通，構(gòu)筑筑醫(yī)患互互信的新新型醫(yī)療療模式，有助于于化解醫(yī)醫(yī)療糾紛紛一個(gè)臨床床醫(yī)師與與患者家家屬的故故事一個(gè)外科科專家親親自為患患者換藥藥的案例例基本法律律問(wèn)題（1）知情同意意書的法法律依據(jù)據(jù)醫(yī)院工工作制度度醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)管理理?xiàng)l例第33條執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師法醫(yī)療事事故處理理?xiàng)l例病歷書書寫基本本規(guī)

2、范知情同意意的含義義醫(yī)師的義義務(wù)患患者的權(quán)權(quán)利基本法律律問(wèn)題（2）知情同意意書的性性質(zhì)授權(quán)實(shí)施施手術(shù)醫(yī)師向患患方充分分病情交交待患者及其其家屬在在充分知知情的前前提下自自愿作出出選擇知情同意意書三要要素告知知知情同同意基本法律律問(wèn)題（3）知情同意意書的法法律意義義醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的的前提，充分履履行告知知義務(wù)是是醫(yī)療風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生生轉(zhuǎn)移的的前提和和條件，沒(méi)有履履行醫(yī)療療告知就就不可能能發(fā)生醫(yī)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移，只能由由醫(yī)方承承當(dāng)相應(yīng)應(yīng)的責(zé)任任。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的的三種方方式：提提高醫(yī)療療質(zhì)量、設(shè)立社社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)、醫(yī)療療告知方方式基本法律律問(wèn)題（4）知情同意意書是否否具有法法律效力力合同法法第53條：合同中中

3、的下列列免責(zé)條條款無(wú)效效：(1)造成成對(duì)方人人身傷害害；(2)因故故意或者者重大過(guò)過(guò)失造成成對(duì)方財(cái)財(cái)產(chǎn)損失失的。是否有效效不能一一概而論論上述的3方面的的內(nèi)容有有效人身健康康損害免免責(zé)無(wú)效效醫(yī)療告知知缺陷引引發(fā)的訴訴訟侵犯患者者知情同同意權(quán)成成為新的的訴訟形形式腎臟移植植缺手術(shù)術(shù)同意書書的案例例尸體解剖剖前知情情同意手手續(xù)有缺缺陷的案案例缺手術(shù)記記錄文件件的案例例體檢不盡盡告知義義務(wù)的案案例醫(yī)療告知知實(shí)施（1）告知的范范圍全程告知知門診大廳廳公示文文件接診說(shuō)明明出院、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院病情情介紹文文件用藥告知知（普通通、特殊殊）藥物治療療的告知知藥物使用用中存在在的嚴(yán)重重并發(fā)癥癥多種藥物物選擇的的權(quán)利醫(yī)療

4、告知知實(shí)施（2）告知的范范圍（續(xù)續(xù)）一般檢查查與特殊殊檢查告告知通病檢查手手段的局局限性不不注意告告知實(shí)驗(yàn)性診診療費(fèi)用治療超出出押金，尤其是是治療前前景難以以預(yù)測(cè)的的患者高貴藥品品、高貴貴檢查公費(fèi)、醫(yī)醫(yī)保范圍圍之外的的自費(fèi)藥藥醫(yī)療告知知實(shí)施（3）告知的方方式公示、口口頭、書書面口頭告知知注意事事項(xiàng)缺陷：難難以獲得得證據(jù)，訴訟中中被動(dòng)必要時(shí)口口頭告知知可轉(zhuǎn)變變成書面面告知必要時(shí)對(duì)對(duì)口頭告告知予以以書面固固定門診病歷歷記載住院病歷歷中的病病程記錄錄、護(hù)理理記錄予予以記載載手術(shù)同意意書注意意事項(xiàng)緊急情況況下不受受告知程程序和告告知方式式的限制制條例第33條第1項(xiàng)規(guī)定定民法緊急急避險(xiǎn)擴(kuò)大手術(shù)術(shù)范圍，改

5、變手手術(shù)方式式，補(bǔ)簽簽手術(shù)同意意書內(nèi)容容更改有有時(shí)間限限制，以以患方簽簽字為界界，并且且簽字時(shí)時(shí)要確認(rèn)認(rèn)更改的的內(nèi)容患者及其其家屬為為簽字人人無(wú)效簽字字的處理理：代理理問(wèn)題無(wú)（限制制）民事事行為能能力人不不得簽字字或者代代替別人人簽字手術(shù)同意意書存在在問(wèn)題(1)知情同意意書被盜盜、被隱隱匿或者者丟失知情同意意書系拷拷貝打印印，出現(xiàn)現(xiàn)不應(yīng)有有的拷貝貝錯(cuò)誤知情同意意書千篇篇一律，沒(méi)有針針對(duì)病人人病情進(jìn)進(jìn)行補(bǔ)充充和更新新相關(guān)內(nèi)內(nèi)容知情同意意書保羅羅萬(wàn)象，囊括幾幾乎所有有危及患患者生命命健康的的可能性性隨意修改改、添加加知情同同意書中中的內(nèi)容容和項(xiàng)目目手術(shù)同意意書存在在問(wèn)題(2)知情同意意書沒(méi)有有患者

6、或或其家屬屬簽字知情同意意書使用用專業(yè)術(shù)術(shù)語(yǔ)或者者英文縮縮寫知情同意意書口氣氣生硬，完全系系命令口口氣知情同意意書缺漏漏重要的的項(xiàng)目或或者內(nèi)容容知情同意意書字跡跡潦草，難以辨辨認(rèn)提高醫(yī)院院人員對(duì)對(duì)待病歷歷的法律律意識(shí)當(dāng)前，對(duì)對(duì)醫(yī)務(wù)人人員書寫寫病歷的的要求，受到多多方面的的影響，特別是是最高人人民法院院關(guān)于民事事訴訟證證據(jù)若干干規(guī)定有關(guān)醫(yī)療療侵權(quán)損損害案件件實(shí)施醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)舉證的的制度，以及醫(yī)療事故故處理?xiàng)l條例等法律、法規(guī)重重新規(guī)制制了新的的醫(yī)療事事故處理理機(jī)制，更使傳傳統(tǒng)的沿沿襲了多多年的病病歷書寫寫要求受受到新形形勢(shì)、新新情況的的沖擊和和挑戰(zhàn)，如何使使病歷書書寫適應(yīng)應(yīng)當(dāng)前形形勢(shì)的需需要，是是

7、醫(yī)務(wù)人人員面臨臨的新課課題。病歷規(guī)范范書寫維權(quán)權(quán)證據(jù)的的要求病歷的功功能在擴(kuò)擴(kuò)展刑事或者者民事傷傷害案件件中的證證據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)險(xiǎn)理賠的的根據(jù)醫(yī)保付費(fèi)費(fèi)憑據(jù)醫(yī)療鑒定定依據(jù)醫(yī)療損害害賠償訴訴訟醫(yī)方方舉證的的重要證證據(jù)當(dāng)前鑒定定中存在在的誤區(qū)區(qū)鑒定專家家水平參參差不齊齊臨床上是是專家，鑒定上上是外行行鑒定結(jié)論論實(shí)質(zhì)上上是醫(yī)療療質(zhì)量分分析報(bào)告告病歷與醫(yī)醫(yī)療鑒定定關(guān)系解解析（1）鑒定的本本質(zhì)鑒定人運(yùn)運(yùn)用自己己的知識(shí)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)對(duì)既往往發(fā)生事事件的分分析和判判斷法律事實(shí)實(shí)和客觀觀事實(shí)：鑒定是是鑒定人人對(duì)法律律事實(shí)的的分析和和判斷因此，鑒鑒定結(jié)論論取決于于鑒定人的的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和和水平用于證明明法律事事實(shí)的證證據(jù)

8、即送鑒鑒材料病歷與醫(yī)醫(yī)療鑒定定關(guān)系解解析（2）醫(yī)療鑒定定的尷尬尬醫(yī)患雙方方意見(jiàn)分分歧，能能夠賴以以進(jìn)行鑒鑒定的材材料有限限最終，醫(yī)醫(yī)患雙方方的陳述述難以采采信，只只能以病病歷作為為鑒定的的主要甚甚至是惟惟一的依依據(jù)。醫(yī)療鑒定定的現(xiàn)實(shí)實(shí)鑒定人對(duì)對(duì)病歷作作出分析析的結(jié)果果病歷記載載的好壞壞、詳略略，直接接關(guān)系到到鑒定的的結(jié)論病歷書寫寫質(zhì)量對(duì)對(duì)醫(yī)療事事故技術(shù)術(shù)鑒定的的影響影響鑒定定的因素素鑒定人員員素質(zhì)、水平鑒定資料料的占有有鑒定資料料的來(lái)源源醫(yī)患雙方方提供病歷書寫寫質(zhì)量對(duì)對(duì)醫(yī)療事事故技術(shù)術(shù)鑒定的的影響鑒定資料料種類醫(yī)患雙方方陳述錄音、錄錄相資料料其他鑒定定、檢驗(yàn)驗(yàn)資料病歷要重視護(hù)護(hù)理人員員的病歷歷

9、護(hù)理文件件與醫(yī)療療文書相相比，最最大的不不同在于于前者具具有系統(tǒng)統(tǒng)性、連連續(xù)性護(hù)理文書書對(duì)醫(yī)療療病歷尤尤其是病病程記錄錄具有補(bǔ)補(bǔ)充作用用重視護(hù)理理病歷的的證據(jù)價(jià)價(jià)值病歷書寫寫質(zhì)量對(duì)對(duì)醫(yī)療事事故技術(shù)術(shù)鑒定的的影響所以，從從某種程程度說(shuō)，鑒定結(jié)結(jié)論是臨臨床醫(yī)務(wù)務(wù)人員自自己做出出的，你你的病歷歷書寫情情況將決決定鑒定定結(jié)論對(duì)對(duì)你是否否有利。鑒定的實(shí)實(shí)質(zhì)鑒定專家家對(duì)病歷歷資料的的主觀分分析小結(jié)病歷單純純?yōu)獒t(yī)院院醫(yī)教研研服務(wù)的的時(shí)代已已經(jīng)結(jié)束束，而在在處理醫(yī)醫(yī)療糾紛紛時(shí)的原原始證據(jù)據(jù)作用及及在醫(yī)保保醫(yī)療付付費(fèi)時(shí)的的憑據(jù)作作用日顯顯突出。因此對(duì)對(duì)病歷書書寫質(zhì)量量的要求求不再只只是醫(yī)院院加強(qiáng)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量進(jìn)行

10、內(nèi)內(nèi)部監(jiān)督督管理的的需要，更關(guān)鍵鍵的是病病歷質(zhì)量量將面對(duì)對(duì)的是來(lái)來(lái)自廣大大患者及及社會(huì)的的挑剔以以及法律律的約束束。因此，醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員必須要要重新審審視病歷歷的功能能、作用用和社會(huì)會(huì)價(jià)值，樹立法法律觀念念，從法法律的高高度來(lái)看看待，將將其作為為證據(jù)來(lái)來(lái)對(duì)待。病歷規(guī)范范書寫的的基本要要求按照規(guī)范范性文件件所規(guī)定定的格式式來(lái)書寫寫病歷按照規(guī)范范性文件件所規(guī)定定的內(nèi)容容要求書書寫病歷歷病歷書寫寫人員的的要求特定文件件制作時(shí)時(shí)間的要要求修改方式式方法的的要求病歷書寫寫中存在在的問(wèn)題題（1）影響病歷歷記錄真真實(shí)性的的問(wèn)題捏造病史史涂改計(jì)算機(jī)打打印病歷歷出現(xiàn)拷拷貝錯(cuò)誤誤病歷資料料不完整整的問(wèn)題題缺某項(xiàng)病病

11、歷記錄錄內(nèi)容完成各項(xiàng)項(xiàng)病歷記記錄不及及時(shí)輔助檢查查報(bào)告單單未歸入入病歷里里病歷書寫寫中存在在的問(wèn)題題（2）病歷記錄錄不規(guī)范范的問(wèn)題題格式不規(guī)規(guī)范：內(nèi)容不規(guī)規(guī)范：文字描述述不準(zhǔn)確確不同醫(yī)師師間填寫寫的內(nèi)容容不一致致醫(yī)師、護(hù)護(hù)士間填填寫內(nèi)容容不一致致缺簽名、替別人人簽名現(xiàn)現(xiàn)象在請(qǐng)假的的病歷里里多項(xiàng)記記錄自相相矛盾常見(jiàn)問(wèn)題題舉例：錯(cuò)字、別別字、漏漏字、標(biāo)點(diǎn)一“.”到底。字跡潦草草、簽名名不清楚楚，無(wú)法法辨認(rèn)。不規(guī)范縮縮寫：慢扁、化化扁、雙老白、風(fēng)心二二狹、前肥。病歷書書寫基本本規(guī)范注意點(diǎn)點(diǎn)書寫過(guò)程程中出現(xiàn)現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)當(dāng)用雙線線劃在錯(cuò)錯(cuò)字上，不得采采用刮、粘、涂涂等方法法掩蓋或或去除原原來(lái)的字字跡

12、。當(dāng)上級(jí)醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員審查修修改下級(jí)級(jí)醫(yī)務(wù)人人員書寫寫的病歷歷時(shí)，注注明修改改日期，修改人人員簽名名，并保保持原記記錄清楚楚、可辨辨。正確修改改例：.注注意有無(wú)無(wú) 潰瘍瘍 出血血.錯(cuò)誤修改改例：.注注意有無(wú)無(wú)出血.病歷書寫寫中存在在的問(wèn)題題（3）存在問(wèn)題題的病歷歷在法庭庭上作為為證據(jù)使使用時(shí)，等同于于把醫(yī)院院、醫(yī)師師的問(wèn)題題暴露在在法庭審審理中，院方不不僅不能能證明自自己醫(yī)療療工作中中沒(méi)有過(guò)過(guò)錯(cuò)，反反而在法法庭上幫幫助患者者或家屬屬證實(shí)了了院方醫(yī)醫(yī)療工作作中確實(shí)實(shí)存在問(wèn)問(wèn)題。發(fā)生醫(yī)療療糾紛后后的處理理醫(yī)學(xué)文書書和可疑疑醫(yī)療物物品的保保全條例第16條、第第17條條的規(guī)定定法條本身身的缺陷陷執(zhí)行中的

13、的注意事事項(xiàng)三方參與與，但并并不排除除醫(yī)患雙雙方自行行封存衛(wèi)生行政政部門參參與兩個(gè)中立立的見(jiàn)證證人制作封存存筆錄（非常重重要）用書面文文件的形形式對(duì)封封存病歷歷的過(guò)程程予以記記錄封存病歷歷記錄書書寫注意意事項(xiàng)封存病歷歷程序啟啟動(dòng)的條條件嚴(yán)格依據(jù)據(jù)條例例第16條的的規(guī)定封存筆錄錄書寫注注意事項(xiàng)項(xiàng)約定封存存的期限限,1年年為限逾期患方方不到場(chǎng)場(chǎng)視為放放棄共同同啟封的的權(quán)利來(lái)不及補(bǔ)補(bǔ)記搶救救記錄的的說(shuō)明有關(guān)文件件未經(jīng)上上級(jí)醫(yī)師師審閱的的說(shuō)明在場(chǎng)人簽簽字封存可疑疑醫(yī)療物物品記錄錄書寫注注意事項(xiàng)項(xiàng)主要是注注意告知知被封存存物檢測(cè)測(cè)時(shí)限，逾期不不檢測(cè)，將失去去檢測(cè)的的價(jià)值。因此，醫(yī)患雙雙方努力力尋找檢檢測(cè)

14、機(jī)構(gòu)構(gòu)，尤其其是基層層，更是是如此?，F(xiàn)場(chǎng)盡快快封存封存袋及及封存方方法尸體解剖剖重要性性的告知知與記錄錄尸體解剖剖關(guān)系到到患者死死亡的真真正原因因，對(duì)于于鑒定確確定醫(yī)療療行為是是否存在在過(guò)失、過(guò)失醫(yī)醫(yī)療行為為與患者者死亡之之間是否否具有因因果關(guān)系系至關(guān)重重要。對(duì)于死因因有爭(zhēng)議議而又沒(méi)沒(méi)有做尸尸體解剖剖的案件件，誰(shuí)在在沒(méi)有實(shí)實(shí)施尸體體解剖上上負(fù)有責(zé)責(zé)任就面面臨鑒定定結(jié)論（裁判）對(duì)其不不利。醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)因?yàn)閷?duì)對(duì)尸體解解剖具有有天然的的知識(shí)上上的優(yōu)勢(shì)勢(shì)，因此此，如果果醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)在患患者死亡亡后沒(méi)有有告知家家屬尸體體解剖相相關(guān)問(wèn)題題，法院院往往認(rèn)認(rèn)定由醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)擔(dān)責(zé)。尸體解剖剖重要性性的告知知與記錄錄患者在醫(yī)醫(yī)院死亡亡，已經(jīng)經(jīng)提出死死因質(zhì)疑疑的，醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告告知家屬屬進(jìn)行尸尸體解剖剖。告知的內(nèi)內(nèi)容包括括：法律相關(guān)關(guān)規(guī)定：尸體解解剖決定定權(quán)、尸尸體解剖剖時(shí)限尸體解剖剖的重要要性不進(jìn)行尸尸體解剖剖可能面面臨的后后果將相關(guān)內(nèi)內(nèi)容予以以記錄患方拒絕絕簽字的的處理由醫(yī)務(wù)人人員如實(shí)實(shí)記錄，并由2名以上上醫(yī)務(wù)人人員簽字字醫(yī)院自己己記錄沒(méi)沒(méi)有患方方簽字的的病歷內(nèi)內(nèi)容是否否有效最高人人民法院院關(guān)于民民事訴訟訟證據(jù)的的若干規(guī)規(guī)定第第70條條：一方方當(dāng)事人人提出的的下列證證據(jù)，對(duì)對(duì)方當(dāng)事事人提出出異議但但沒(méi)有足足夠可