心房顫動的研究進展

1、關(guān)于心房顫動的研究進展1第1頁，共42頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三2概況房顫是最常見的心律失常，與心血管發(fā)病率及病死率增加密切相關(guān)。房顫發(fā)病率（Framingham Heart Study）：22年隨訪，累積發(fā)病率男性2.1%，女性為1.7%。30歲以上，20年內(nèi)發(fā)生Af總機會為2%。發(fā)病率隨年齡增加而增加，每十年增加一倍。70%發(fā)生在6585歲之間。估計美國有100150萬Af。第2頁，共42頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三3概況即使在冠心病發(fā)病率較低的種族，60歲以上者房顫發(fā)病率也達1.3%。65歲以上，Af5%即使在矯正了年齡和其他危險因子后，AF的發(fā)

2、病率也在不斷增加。AF者：中風(fēng)危險性增加35倍CHF危險性增加3倍死亡危險性增加1.53倍第3頁，共42頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三4概況AF常常與心臟病有關(guān)，但約30%無基礎(chǔ)心臟病。心衰患者，AF使生存率降低，而維持竇律使生存率增加（CHF-STAT study）。第4頁，共42頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三5概況AF的發(fā)生與多處微折返、一處或多處快速興奮灶有關(guān)。一些心肌纖維可以從左心房一直延伸到肺靜脈，并可以快速放電。心房持續(xù)的心動過速可以導(dǎo)致心房機械和電學(xué)重構(gòu)，心房不應(yīng)期的縮短及對頻率適應(yīng)的不良，使得房顫易于復(fù)發(fā)。在心房發(fā)生的這些變化并不均勻，與心房

3、的負(fù)擔(dān)有關(guān)。第5頁，共42頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三6概況房顫的癥狀：變異很大，影響因素多。心室率心功能伴用藥物個體感覺差異快而不規(guī)則的心率以及房室順序協(xié)同作用的喪失，既與心功能損傷有關(guān)，又與癥狀有關(guān)。第6頁，共42頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三7概況主訴有：心慌、胸痛、勞力性呼吸困難、疲勞、頭暈、很少有暈厥。栓塞并發(fā)癥或充血性心力衰竭惡化可能是AF的第一臨床表現(xiàn)。第7頁，共42頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三8心房顫動的心電圖表現(xiàn)第8頁，共42頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三9概況3P分類法Paroxysmal AF P

4、ersistent AF Permanent AF（發(fā)作性） （穩(wěn)定性） （持久性）AF初發(fā)AF 慢性 AF第9頁，共42頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三10概況Paroxysmal（發(fā)作性）：可以自行終止，通常在48小時內(nèi)，可以反復(fù)發(fā)作。Persistent（穩(wěn)定性）：通過化學(xué)或電轉(zhuǎn)復(fù)可以恢復(fù)竇性心律。Permanent（永久性）：轉(zhuǎn)復(fù)失敗或醫(yī)生認(rèn)為成功率很低。第10頁，共42頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三11常規(guī)處理-初發(fā)性房顫大約有50%的新近發(fā)生的AF，就診時已經(jīng)自動轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。對心室率極快引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)緊急轉(zhuǎn)復(fù)。此類患者通常為預(yù)激綜合

5、癥或有明顯器質(zhì)性心臟病，如瓣膜病、充血性心衰、急性缺血。第11頁，共42頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三12常規(guī)處理-急性心室率控制大多數(shù)患者需要控制心室率以改善血流動力學(xué)狀態(tài)和癥狀。治療的目標(biāo)：靜脈或口服房室結(jié)阻滯劑（維拉帕米、地爾硫卓、受體阻斷劑和地高辛），使休息時心室率控制在8090次/分以下。有心衰時，應(yīng)用利尿劑和血管擴張可以減輕肺充血，有助于降低心室率。第12頁，共42頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三13常規(guī)處理-急性心室率控制地高辛（Digoxin）同時具有負(fù)性變時和正性肌力作用，故在心衰時為首選藥物。地高辛通過提高迷走神經(jīng)張力作用于房室結(jié)，需要幾個

6、小時才起效；當(dāng)副交感神經(jīng)張力較低或交感神經(jīng)張力較高時，往往無效。第13頁，共42頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三14常規(guī)處理-急性心室率控制許多情況下，尤其在開胸手術(shù)后，選擇受體阻斷劑或鈣通道阻滯劑來降低心室率更好。這類制劑共同的問題是在心力衰竭和低血壓時要小心。心衰及低血壓第14頁，共42頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三15控制心室率的藥物-鈣通道阻滯劑地爾硫卓（Diltiazem）靜脈注射，首劑20mg或0.25mg/kg，2分鐘內(nèi)，如有必要，15分鐘后再次靜注25mg或0.35mg/kg。靜滴維持量為510mg/h。長期口服治療：90360mg/天。療效好

7、，耐受性好，與地高辛有協(xié)同作用，但不提高其濃度。第15頁，共42頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三16控制心室率的藥物-鈣通道阻滯劑維拉帕米（Verapamil）靜脈注射，23分鐘內(nèi)510mg，必要時30分鐘后再用510mg。靜脈維持：5g/kg/min。 口服：每天120360mg。療效好，可能發(fā)生低血壓。與地高辛有協(xié)同作用，且增加其血藥濃度。第16頁，共42頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三17控制心室率的藥物-受體阻滯劑美托洛爾（Metoprolol）靜脈注射，每5分鐘5mg，總量15mg。口服50100mg，Bid。療效好，術(shù)后病人效果好，心衰者慎用。第17

8、頁，共42頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三18控制心室率的藥物-受體阻滯劑阿替洛爾（Atenolol）靜脈注射，5分鐘內(nèi)5mg，10分鐘內(nèi)可重復(fù)。口服25100mg，qd。療效好，術(shù)后病人效果好，心衰者慎用。第18頁，共42頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三19控制心室率的藥物-受體阻滯劑Propranolol（普萘洛爾）:靜脈注射，每2分鐘1mg，總量15mg?？诜?0120mg，tid。療效好，術(shù)后病人效果好，心衰者慎用。第19頁，共42頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三20控制心室率的藥物-受體阻滯劑艾司洛爾（Esmolol）靜脈注射，1分鐘內(nèi)

9、0.5mg/kg，必要時可重復(fù)。靜脈維持：0.05mg/kg/min。超短效，尤其適用于術(shù)后患者。注意低血壓反應(yīng)較常見。第20頁，共42頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三21控制心室率的藥物-強心甙類地高辛靜脈注射，0.250.5mg，24小時總量1mg?？诜刻?.1250.5mg 。療效低到中等。心衰時較好。需幾小時后才有減慢房室結(jié)傳導(dǎo)的作用。第21頁，共42頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三22控制心室率的藥物-強心甙類西地蘭（Cedilanid） 靜脈注射，每次0.20.6mg，不少于5分鐘，必要時26小時再給0.20.4mg，總量11.2mg。注射后103

10、0分鐘起效，12小時達最大效應(yīng)。療效低到中等。心衰時較好。第22頁，共42頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三23常規(guī)處理-轉(zhuǎn)復(fù)心律24小時內(nèi)，7080%的初發(fā)AF可以轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。如未能自動轉(zhuǎn)復(fù)，應(yīng)考慮藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)。48小時以內(nèi)的非瓣膜病房顫，在應(yīng)用肝素抗凝后轉(zhuǎn)復(fù)很安全，發(fā)生血栓栓塞的危險很低。但超過48小時的AF，或有高度栓塞危險的瓣膜病患者，建議先抗凝3 周。第23頁，共42頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三24常規(guī)處理-轉(zhuǎn)復(fù)心律 排除心房血栓，可肝素化并即刻轉(zhuǎn)復(fù)。如左心耳看不清楚，也要先抗凝3周。無論哪種方法，轉(zhuǎn)復(fù)后均應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用華發(fā)令34周以防轉(zhuǎn)復(fù)后血栓形成

11、。在沒有二尖瓣病變及充血性心力衰竭患者，應(yīng)首先考慮藥物轉(zhuǎn)復(fù)。第24頁，共42頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三25常規(guī)處理-轉(zhuǎn)復(fù)心律48內(nèi)的AF，口服或靜脈應(yīng)用抗心律失常藥轉(zhuǎn)復(fù)成功率為6090%。但時間長的AF僅1530%可以轉(zhuǎn)復(fù)。如果藥物轉(zhuǎn)復(fù)失敗，仍然可以安全地進行電轉(zhuǎn)復(fù)。AF伴預(yù)激者，也可選擇電轉(zhuǎn)復(fù)。第25頁，共42頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三26藥物選擇：奎尼丁（Quinidine）: 口服1.21.6g/天，分次用，轉(zhuǎn)復(fù)率為4084%，適合于腎功能衰竭者，但副作用多。普羅帕酮（Propafenone）:靜脈注射，2mg/kg?？诜?50300mg，q

12、8h。轉(zhuǎn)復(fù)率4587%，適合于無心臟病者或Ia類藥物無效者。副作用包括致心律失常作用（proarrhythmia），中等度的負(fù)性肌力作用，胃腸道反應(yīng)等。第26頁，共42頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三27藥物選擇：索他洛爾（Sotalol）：口服40240mg，bid，轉(zhuǎn)復(fù)率854%。適用于冠心病者、Ia類及Ic類藥物無效者。注意：竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、負(fù)性肌力作用、低血鉀時易發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室速，應(yīng)避免用于心衰。胺碘酮（Amiodarone）:靜注，57mg/kg，直到24小時總劑量12001500mg?？诜?，負(fù)荷量每天12001600mg，維持量100400mg,qd。

13、轉(zhuǎn)復(fù)率3773%，適合于慢性充血性心力衰竭、其他藥物無效、腎衰。第27頁，共42頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三28穩(wěn)定性AF兩大策略：恢復(fù)并維持竇律/控制心室率。防止血栓栓塞。第28頁，共42頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三29穩(wěn)定性AF長期控制心室率受體阻斷劑，鈣拮抗劑單用或合用；或與地高辛合用更有利于控制運動時心率。AF時最理想的心室率并不清楚。休息時6080bpm，活動時90115bpm。Holter幫助判斷心率控制效果。第29頁，共42頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三30穩(wěn)定性 AF恢復(fù)及維持竇律如果AF持續(xù)超過48小時，則藥物復(fù)律效果

14、差，通常需要電轉(zhuǎn)復(fù)。有些病人也許一次轉(zhuǎn)復(fù)后不再發(fā)作。但多數(shù)患者轉(zhuǎn)復(fù)后，如果不應(yīng)用抗心律失常藥維持治療，復(fù)發(fā)率很高。不同的抗心律失常藥效果相似，僅約50%的患者可以維持竇律（amiodarone可能例外）。第30頁，共42頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三31穩(wěn)定性 AF恢復(fù)及維持竇律應(yīng)根據(jù)不同的臨床情況，選擇藥物。對于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性AF，并不清楚究竟什么樣的患者適合反復(fù)進行轉(zhuǎn)復(fù)。對于心室率雖然較好控制，仍然有癥狀者，或者上一次轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律時間較長者應(yīng)該進行再次轉(zhuǎn)復(fù)。第31頁，共42頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三32防止血栓栓塞抗血栓治療：所有慢性AF患者、有

15、高度危險復(fù)發(fā)AF的竇律者。研究提示，用華法令抗凝，可以使中風(fēng)危險性降低4481%。血栓栓塞事件的危險因子包括： 年齡65歲中風(fēng)或栓塞病史/一過性腦缺血顯著的瓣膜性心臟病高血壓或糖尿病史左房5cm、左室功能不全CHD及CHF第32頁，共42頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三33防止血栓栓塞對“高?！被颊?，使INR（international normal ratio）保持在23的情況下，華發(fā)令是安全的。單用阿司匹林（Aspirin）治療作用不如華發(fā)令好（2025% v.s 6570%）。如果沒有危險因素，或應(yīng)用華發(fā)令抗凝不安全，則應(yīng)選用阿司匹林(75mg/d無效)。第33頁，共42

16、頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三345個隨機試驗AFASAK：阿司匹林75mg無效。SPAF：阿司匹林375mg，RR降低42%。試驗 例 INR 控制在 華法林 危險性減少%栓塞事件%/年BAATF 420 1.52.7 3.0 0.4 86CAFA 378 2.03.0 4.6 3.4 45SPINAF 525 1.42.8 4.3 0.9 79AFASAK 1007 2.84.2 5.5 2.0 58SPAF 1330 2.04.5 7.4 2.3 67SPAFII 1100 2.04.5 1.9(aspirin) 1.4 67第34頁，共42頁，2022年，5月20日，

17、15點21分，星期三35發(fā)作性AF-如何處理？對于可自行終止的反復(fù)發(fā)作的AF，抗心律失常藥雖然可以明顯減少發(fā)作，但仍有不少患者持續(xù)存在癥狀性心律失常。抑制癥狀性AF并不能消滅心律失常。很多患者仍然有無癥狀的AF發(fā)作，增加了栓塞的危險。第35頁，共42頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三36發(fā)作性AF-如何處理？由迷走神經(jīng)觸發(fā)的AF亞組：地高辛或受體阻斷劑反而可加重心律失常，此時，選用disopyramide（丙吡胺）或flecainide（氟卡胺）也許部分有效。由交感神經(jīng)觸發(fā)的AF亞組：受體阻斷劑、普羅帕酮或索他洛爾可能有效。第36頁，共42頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三37發(fā)作性AF-如何處理？Ia和Ic類藥物可用于無明確分型的AF或無明確器質(zhì)性心臟病者。胺碘酮一般用于器質(zhì)性心臟病患者，或用于其他藥物無效者。第37頁，共42頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三38處理AF的新方法手術(shù)走廊術(shù)（corridor operation）左房分離術(shù)（left atrial isolation technique）迷宮術(shù)（maze operation）第38頁，共42頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三39處理AF的新方法心房起搏心房按需右房雙部位起搏雙心房起搏第39頁，共42頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三40處理A