退行性膝關節(jié)炎課件

1、退行性膝關節(jié)炎退行性膝關節(jié)炎退行性膝關節(jié)炎概述退行性膝關節(jié)炎又稱增生性膝關節(jié)炎、肥大性關節(jié)炎、老年性關節(jié)炎。退行性膝關節(jié)炎是由于膝關節(jié)的退行性改變和慢性積累性關節(jié)磨損而造成的，以膝部關節(jié)軟骨變性，關節(jié)軟骨面反響性增生，骨刺形成為主要病理表現(xiàn)。22021/1/12第一頁，共44頁。退行性膝關節(jié)炎退行性膝關節(jié)炎退行性膝關節(jié)炎概述退行性膝關節(jié)炎概述退行性膝關節(jié)炎又稱增生性膝關節(jié)炎、肥大性關節(jié)炎、老年性關節(jié)炎。退行性膝關節(jié)炎是由于膝關節(jié)的退行性改變和慢性積累性關節(jié)磨損而造成的，以膝部關節(jié)軟骨變性，關節(jié)軟骨面反響性增生，骨刺形成為主要病理表現(xiàn)。2021/1/122第二頁，共44頁。概述退行性膝關節(jié)炎又稱

2、增生性膝關節(jié)炎、肥大性關節(jié)炎、老年性關易發(fā)人群臨床以中老年發(fā)病較普遍，尤以50-60歲最多見，女性較多。肥胖的中老年婦女更為多發(fā)。女性比男性更易罹患退化性膝關節(jié)炎，隨年齡增加，此性別差異也同時升高。至于東西方人種差異。以往認為東方人體型較西方人小，應較少產(chǎn)生膝關節(jié)炎。但最近一篇研究文獻(Arthritis Rheum 44:2065, 2001)卻有不同結果，在北京市的研究顯示，雖然平均體重較輕，中國女性較西方女性更易產(chǎn)生膝關節(jié)炎倍)；而男性那么無差異。推測可能是因為中國女性需從事較多消耗體力的工作所導致。2021/1/123第三頁，共44頁。易發(fā)人群臨床以中老年發(fā)病較普遍，尤以50-60歲最

3、多見，女性解剖生理膝關節(jié)是人體中最大而且構造最復雜的一個關節(jié)，其位置表淺，負重大，活動量大，其構造復雜且不穩(wěn)定，特別是在活動過程中由于關節(jié)不穩(wěn)，容易引起損傷。膝關節(jié)也是骨質增生的好發(fā)部位之一。膝關節(jié)的構造由骨關節(jié)面、關節(jié)腔內(nèi)容物、韌帶以及肌肉等組成。其功能活動為機械運動的過程。大致構造：上方是股骨頭，下方是脛骨平臺，中間有前后穿插韌帶，兩側是內(nèi)外側副韌帶，前是髕骨與下方臏腱相連。2021/1/124第四頁，共44頁。解剖生理膝關節(jié)是人體中最大而且構造最復雜的一個關節(jié)，其位置表關節(jié)的構造膝關節(jié)一、主要構造：1關節(jié)頭：股骨內(nèi)外側髁股骨髕面2關節(jié)窩面：脛骨內(nèi)外側髁關節(jié)面髕骨關節(jié)面滑膜層和纖維層橢圓關

4、節(jié)、滑車關節(jié)2021/1/125第五頁，共44頁。關節(jié)的構造膝關節(jié)2021/1/125第五頁，共44頁。關節(jié)的構造膝關節(jié)一、主要構造：1關節(jié)頭：股骨內(nèi)外側髁股骨髕面2關節(jié)窩面：脛骨內(nèi)外側髁關節(jié)面髕骨關節(jié)面滑膜層和纖維層橢圓關節(jié)、滑車關節(jié)2021/1/126第六頁，共44頁。關節(jié)的構造膝關節(jié)2021/1/126第六頁，共44頁。2021/1/127第七頁，共44頁。2021/1/127第七頁，共44頁。解剖生理 1半月板：在脛骨平臺的兩側，C型，口朝中心，外厚內(nèi)銳，象南方的彎鐮。損傷位置不一，前角、后角、體部、邊緣等，病癥也不同，典型的有“交鎖，即活動中關節(jié)卡住的感覺關節(jié)鼠也有這個，MRI、關節(jié)

5、造影、關節(jié)鏡可以.。人類的軟骨根本不能再生，所以傷后影響生活質量的一般是切除，假設關節(jié)鏡手術損傷很小。2021/1/128第八頁，共44頁。解剖生理 1半月板：在脛骨平臺的兩側，C型，口朝中心解剖生理2十字韌帶共兩根，前后X型穿插，保證膝關節(jié)的前后穩(wěn)定性，假設松弛或斷裂整個關節(jié)會晃蕩，檢查手法是抽屜試驗，膝關節(jié)屈曲成90，前后推拉小腿上方，能推拉動有松動感為陽性。一旦穿插韌帶斷裂關節(jié)血腫會很厲害，不會漏診。 3側副韌帶：關節(jié)外側和內(nèi)側兩組，損傷機制可以簡單這樣理解，向左掰一根筷子，那么右邊受力損傷。檢查時韌帶的起止點壓疼，左右掰腿傷側疼痛。較多見的是撕傷。 4髕骨：上連股四頭肌，下連臏腱，臏尖

6、臏腱的前方是脂肪墊。爬山的人臏腱、脂肪墊、髕骨都可能出問題。髕骨與關節(jié)接觸的面是一層軟骨，髕骨軟化癥患者很多，疑心的可以拍髕骨切線位x片，但軟骨顯象不明顯，且基層醫(yī)院未見得會拍。檢查手法有研磨試驗等等。2021/1/129第九頁，共44頁。解剖生理2十字韌帶共兩根，前后X型穿插，保證膝關節(jié)的前后穩(wěn)解剖生理5關節(jié)囊：整個關節(jié)有關節(jié)囊包裹成為關節(jié)空腔，獨立的小環(huán)境，正常關節(jié)液體很少，一旦受傷可以有血性積液，時間較長變成黃色粘稠的液體；關節(jié)內(nèi)傷病的往往有滑膜炎，活動多了就腫。積液多時浮臏試驗陽性，即手指按髕骨有漂浮感并能感到髕骨與下方骨骼碰撞；滑膜有時會在關節(jié)縫隙處嵌塞引發(fā)疼痛，特點是關節(jié)負重時屈曲

7、到某個角度疼痛，需要與髕骨軟化癥鑒別。 關節(jié)鼠是關節(jié)內(nèi)脫落的小物體，典型的特點是在關節(jié)內(nèi)游走，卡、痛的位置不固定。2021/1/1210第十頁，共44頁。解剖生理5關節(jié)囊：整個關節(jié)有關節(jié)囊包裹成為關節(jié)空腔，獨立的2021/1/1211第十一頁，共44頁。2021/1/1211第十一頁，共44頁。組織學正常透明軟骨呈現(xiàn)澹藍色半透明光澤，由細胞(軟骨細胞 chondrocyte)和軟骨母細胞 (chondroblast)及細胞間質(matrix)所組成。成熟之軟骨無血管構造，其養(yǎng)份及代謝產(chǎn)物是經(jīng)由擴散作用與滑囊液(Synovial fluid)作物質交換。軟骨細胞由軟骨母細胞產(chǎn)生，受內(nèi)分泌(gro

8、wth hormone，estrogen)、機械性應力(mechanical stress)等因素所調控，分泌膠原纖維(collagen)及蛋白聚醣胺(proteoglycan)至基質中與水和鈣離子結合，維持關節(jié)軟骨的黏稠性及強度。2021/1/1212第十二頁，共44頁。組織學正常透明軟骨呈現(xiàn)澹藍色半透明光澤，由細胞(軟骨細胞 c病因病理一 年齡 隨著年齡的增長，軟骨細胞肥大增厚(Hypertrophy)，滑囊液(Synovial fluid)養(yǎng)份供給缺乏，導致軟骨變性、細胞凋亡，軟骨外表撕裂，第二類膠原纖維被第一類膠原纖維所取代。透明軟骨(Hyaline cartilage)轉化為纖維軟骨

9、(Fibrocartilage)，造成關節(jié)軟骨的彈性和粘稠性(Viscoelasticity)下降，導致關節(jié)面磨損，平滑度下降，進而產(chǎn)生臨床病癥。 二 遺傳 骨關節(jié)炎患者多有家族聚集的傾向。分析孿生患者的基因發(fā)現(xiàn)第二號染色體短臂上2335區(qū)域有基因突變情形。骨關節(jié)炎還可能與負責轉譯第二類膠原的前膠原基因COL2A1有關。2021/1/1213第十三頁，共44頁。病因病理一 年齡2021/1/1213第十三頁，共44頁病因病理三 關節(jié)損傷和過度使用 任何原因引起關節(jié)形狀異常都可改變關節(jié)負荷的傳送，對關節(jié)軟骨面部分的負荷和磨損增加，均可造成骨關節(jié)炎。四 肥胖 肥胖增加了負重關節(jié)的負荷，體重增加和膝

10、骨關節(jié)炎的發(fā)病率成正比。 五 骨密度 某些文獻報告，當骨小樑變薄變脆時，其承受壓力的才能下降。因此骨質疏鬆者出現(xiàn)關節(jié)炎的機率較高。但亦有學者持相反之主張。2021/1/1214第十四頁，共44頁。病因病理三 關節(jié)損傷和過度使用 2021/1/1214第病因病理較肥胖的中老年婦女，由于超負荷等因素反復持久刺激而引起關節(jié)軟骨面和相鄰軟組織的慢性積累性損傷，同時使膝關節(jié)內(nèi)容物的耐受應力降低，當持久行走或跑跳時在關節(jié)應力集中的部位受到過度磨損，導致膝關節(jié)腔逐漸變窄，關節(jié)腔內(nèi)容物互相磨擦，產(chǎn)生炎性變使腔內(nèi)壓增高。異常的腔內(nèi)壓刺激部分血管、神經(jīng)，使之反射性地調節(jié)減弱，應力下降，形成作用于關節(jié)的應力和對抗應

11、力的組織性能失調。2021/1/1215第十五頁，共44頁。病因病理較肥胖的中老年婦女，由于超負荷等因素反復持久刺激而引病因病理由于老年人軟骨基質中的粘多糖減少，纖維成分增加，使軟骨的彈性減低而遭受力學傷害產(chǎn)生退行性改變。由于上述原因，早期因關節(jié)軟骨積累性損傷導致關節(jié)軟骨的原纖維變性，而使關節(jié)軟骨涸變薄或消失，關節(jié)活動時產(chǎn)生疼痛與受限；后期關節(jié)囊形成纖維化、增厚，滑膜充血腫脹肥厚，軟骨呈象牙狀骨質增生。同時膝關節(jié)周圍肌肉因受到刺激而表現(xiàn)為先痙攣后萎縮。總之，其病理改變是一種因軟骨退行性變化引起的骨質增生，滑膜的炎癥是繼發(fā)的。2021/1/1216第十六頁，共44頁。病因病理由于老年人軟骨基質中

12、的粘多糖減少，纖維成分增加，使軟臨床表現(xiàn)1、疼痛：早期為發(fā)作性，后期為持續(xù)性。痛點一般轉為彌散，但膝關節(jié)的內(nèi)側部往往痛點比較集中，膝關節(jié)運動疼痛加劇。勞累和夜間疼痛較重，上下樓梯時明顯；2、膝關節(jié)運動時會出現(xiàn)“碾砂樣磨擦音和關節(jié)彈響聲。3、運動障礙：初期不能完成上下樓梯、跑、跳、蹲動作，后期時行動困難，甚至跛行。4、變形：由于重力擠壓和增生等因素，有的膝關節(jié)可出現(xiàn)嚴重變形，尤其是關節(jié)內(nèi)側。另外，有部分患者膝關節(jié)周圍腫脹。有的出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻，有的那么出現(xiàn)短暫的關節(jié)絞索。5、本病膝關節(jié)周圍壓痛，關節(jié)活動彈響及磨擦音、關節(jié)攣縮或股四頭肌萎縮。2021/1/1217第十七頁，共44頁。臨床表現(xiàn)1、

13、疼痛：早期為發(fā)作性，后期為持續(xù)性。痛點一般轉為彌檢查物理檢查X線檢查：可見股、脛骨內(nèi)外髁增生，脛骨髁間突變尖，脛股關節(jié)面模糊，髕股關節(jié)面變窄，髕骨邊緣骨質增生，髕韌帶鈣化。血、尿常規(guī)檢查，血沉檢查，抗鏈球菌“0及類風濕因子檢查未見異常；關節(jié)液為非炎性。2021/1/1218第十八頁，共44頁。檢查物理檢查2021/1/1218第十八頁，共44頁。2021/1/1219第十九頁，共44頁。2021/1/1219第十九頁，共44頁。2021/1/1220第二十頁，共44頁。2021/1/1220第二十頁，共44頁。診斷診斷要點如下：1中老年女性患者多見，發(fā)病頂峰在5060歲。2有典型的膝關節(jié)疼痛病

14、癥伴關節(jié)活動受限。3有以下典型體征：膝關節(jié)周圍壓痛，關節(jié)活動彈響及摩擦音，關節(jié)攣縮或股四頭肌萎縮。4X線片顯示，關節(jié)間隙變窄，髁間嵴變尖，臏骨邊緣骨質增生，脛股關節(jié)面模糊及韌帶鈣化。2021/1/1221第二十一頁，共44頁。診斷診斷要點如下：2021/1/1221第二十一頁，共44頁鑒別診斷風濕及類風濕性關節(jié)炎下肢畸形如股內(nèi)外翻關節(jié)感染化膿性關節(jié)炎關節(jié)結核等2021/1/1222第二十二頁，共44頁。鑒別診斷風濕及類風濕性關節(jié)炎2021/1/1222第二十二頁推拿治療 目的：促進部分組織血液循環(huán)和新陳代謝，增加部分組織痛閾，改善關節(jié)腔的內(nèi)壓，促進關節(jié)腔內(nèi)容物組織的修復，松解股四頭肌和關節(jié)粘連

15、，恢復關節(jié)的應力和張力平衡。 治那么：舒筋通絡，活血化瘀，松解粘連，滑利關節(jié)。 部位及取穴：膝髕周圍、鶴頂、內(nèi)外膝眼、陽陵泉、血海、梁丘、伏兔、委中、承山、 風市等穴。 手法：滾法，按揉法，彈撥法，提拿法，擦法，搖法等2021/1/1223第二十三頁，共44頁。推拿治療 目的：促進部分組織血液循環(huán)和新陳代謝，增加部方法一(1)患者仰臥位，先以掖法施術于大腿股四頭肌，重點在髕骨上部，約5分鐘，并按揉鶴頂、血海、梁丘、伏兔等穴，每穴1分鐘。(2)以按揉與彈撥法交替作用在髕韌帶、內(nèi)外側副韌帶，重點在鶴頂、內(nèi)外膝眼、陽陵泉、血海、梁丘等穴周圍進展治療，并提拿髕骨。(3)患者俯臥位，以擦法施術于大腿后側

16、、胭窩及小腿后側約5分鐘，并按揉委中、承山穴。(4)患者仰臥位，屈髖屈膝，術者一手扶按患側髕骨，一手握持小腿遠端，作屈膝搖法，配合膝關節(jié)的屈伸、旋轉等被動活動。 (5)術者于患者患膝周圍施擦法，以透熱為度，完畢手法。2021/1/1224第二十四頁，共44頁。方法一(1)患者仰臥位，先以掖法施術于大腿股四頭肌，重點在髕方法二 (1)提拿股四頭肌，反復20次。 (2)推揉髕骨20次。 (3)膝關節(jié)過伸加壓3-5次。 (4)側向加壓屈伸膝關節(jié)。 (5)屈伸旋膝3-5次。6)抱膝搓揉60次。 (7)痛點按揉配合彈撥12分鐘。2021/1/1225第二十五頁，共44頁。方法二 (1)提拿股四頭肌，反復

17、20次。2021/1/方法三 (1)摩法：患者仰臥位，術者用掌摩法施術于患側大腿至小腿，反復35次。 (2)推法：術者用疊掌推法，沿小腿經(jīng)膝關節(jié)推至大腿中段，推力由大漸小，反復推動3-5次。 (3)點按法：術者依次點按血海、鶴頂、內(nèi)外膝眼、委中、陽陵泉等穴，每穴點按1分鐘。 (4)捏法：術者施用5指捏法，自患側大腿經(jīng)膝關節(jié)至小腿，反復3。5次，重點在股四頭肌施術。 (5)揉法：術者依次于大腿經(jīng)膝關節(jié)至小腿，施掌揉法操作，然后在膝關節(jié)兩側用合揉法操作3-5分鐘。 (6)膝關節(jié)屈伸法：術者一手扶持患膝，一手握持小腿遠端，進展患側膝關節(jié)的被動屈伸活動，幅度由小漸大。 。2021/1/1226第二十六

18、頁，共44頁。方法三 (1)摩法：患者仰臥位，術者用掌摩法施術于患側其他治療口服藥物: 包括非類固醇類消炎藥、止痛藥、肌肉鬆弛劑等, 不要因害怕而排斥服藥, 反而錯失治療的良機. 關節(jié)內(nèi)或病灶內(nèi)注射藥物: 以類固醇為最常使用. 效果較為直接, 副作用也遠較口服類固醇藥物減少許多. 2021/1/1227第二十七頁，共44頁。其他治療口服藥物: 包括非類固醇類消炎藥、止痛藥、肌肉鬆弛劑其他治療抽取關節(jié)積水: 在嚴重腫脹影響關節(jié)活動或疼痛難以藥物控制時, 可直接抽取積水, 必要時可予以化驗以確定診斷.2021/1/1228第二十八頁，共44頁。其他治療抽取關節(jié)積水: 在嚴重腫脹影響關節(jié)活動或疼痛難

19、以藥物其他治療物理治療: 急性期建議冰敷, 發(fā)炎緩解后可以開場承受熱療. 包括熱敷袋、 紅外線、短波、超音波屬于熱療的部份, 視病情需要可選擇不同的熱療工具. 電療(包括向量干擾波、經(jīng)皮電刺激)、雷射、水療也可視病況的嚴重程度而處方, 對于解除發(fā)炎、止痛、促進血液循環(huán)、增進肌肉柔軟度、促進組織修復各有一定的療效.2021/1/1229第二十九頁，共44頁。其他治療物理治療: 急性期建議冰敷, 發(fā)炎緩解后可以開場承受其他治療運動治療: 因為膝蓋疼痛時必須休息而暫時無法做負重運動, 但又需要配合運動以減輕體重來減少關節(jié)負荷, 同時也要藉著運動才能增進肌力及柔軟度, 防止傷害再次發(fā)生. 較常做的運動

20、包括股四頭肌肌力訓練, 股內(nèi)收肌、大腿后肌、腓腸肌的伸展. 運動前先熱敷, 運動后能適時的冰敷可以讓運動發(fā)揮最好的效果.2021/1/1230第三十頁，共44頁。其他治療運動治療: 因為膝蓋疼痛時必須休息而暫時無法做負重運其他治療輔具: 在急性嚴重疼痛時, 可使用護膝支持保護患部. 但一旦病癥得以控制, 并不鼓勵長久佩戴, 否那么肌力很快衰減, 反而使病況惡化. 除此之外, 也可訂製特製鞋墊改變膝關節(jié)壓力貼扎治療: 剪裁適當大小形狀的貼布, 可幫助炎性病癥緩解并提供適度的支撐, 有治療、預防和協(xié)助訓練肌力的作用.手術: 可施行關節(jié)整型, 軟骨修復, 或人工關節(jié)置換等. 2021/1/1231第

21、三十一頁，共44頁。其他治療輔具: 在急性嚴重疼痛時, 可使用護膝支持保護患部.食療2021/1/1232第三十二頁，共44頁。食療2021/1/1232第三十二頁，共44頁。熏蒸中醫(yī)理論認為，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)是本病的病理根底，而氣機阻滯、濕瘀內(nèi)積乃是經(jīng)絡不通、疼痛并見的關鍵所在。皮膚是人體最大的器官，除有抵御外邪侵襲的保護作用外，還有分泌、吸收、浸透、排泄、感覺等多種功能。中藥汽療又叫中藥熏蒸，是利用皮膚這一生理特性，使藥物通過皮膚表層吸收，角質層浸透和真皮層轉運進入血液循環(huán)而發(fā)揮藥效。2021/1/1233第三十三頁，共44頁。熏蒸中醫(yī)理論認為，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)是本病的病理根底，而氣機

22、熏蒸藥汽在由下至上循行的途徑上，還同時浸透穴位、疏通經(jīng)絡(所謂“通那么不痛，痛那么不通)，故能益氣養(yǎng)血，調節(jié)機體陰陽平衡1。當歸、紅花、丹參等活血化瘀、消腫止痛；柴胡、伸筋草、三七、花椒等舒筋活絡止痛；茯苓、羌活、焦白術等祛濕消腫；附子、制狗脊、杜仲等溫補肝腎，諸藥共成活血化瘀、消腫止痛，舒筋活絡，溫肝補腎之劑。2021/1/1234第三十四頁，共44頁。熏蒸藥汽在由下至上循行的途徑上，還同時浸透穴位、疏通經(jīng)絡(所簡單的下肢保健運動 拉筋運動：採坐姿如圖三，小腿舉起至感到大腿後側有被拉緊感覺的高度後，將腳板連同腳趾翹起，停住10秒後再放下，這樣的運動可一天早晚各做10-20下。 2021/1/1235第三十五頁，共44頁。簡單的下肢保健運動 拉筋運動：採坐姿如圖三，小腿舉起至簡單的下肢保健運動 股四頭肌運動：平躺，腿伸直，將膝窩貼近床面，數(shù)一至十後，在放鬆。 2021/1/1236第三十六頁，共44頁。簡單的下肢保健運動 股四頭肌運動：平躺，腿伸直，將膝窩貼近床半蹲運動半蹲運動：站立，微蹲，在站起來。 2021/1/1237第三十七頁，共44頁。半蹲運動半蹲運動：站立，微蹲，在站起來。 2021/1/12簡單的保健運動2021/1/1238第三十