血栓性血小板減少性紫癜課件

1、血栓性血小板減少性紫癜血栓性血小板減少性紫癜血栓性血小板減少性紫癜INTRODUCTION血栓性血小板減少性紫癜Thrombotic Thrombocytic Purpura,TTP于1925年Moschcowitz報道，是一種突然發(fā)作的威脅生命的疾病，該病臨床具有典型的五聯(lián)征：發(fā)熱 血小板減少 溶血 腎功能障礙 神經(jīng)系統(tǒng)病癥 五聯(lián)征22021/1/12血栓性血小板減少性紫癜血栓性血小板減少性紫癜血栓性血小板減少INTRODUCTION血栓性血小板減少性紫癜Thrombotic Thrombocytic Purpura,TTP于1925年Moschcowitz報道，是一種突然發(fā)作的威脅生命的疾

2、病，該病臨床具有典型的五聯(lián)征：發(fā)熱 血小板減少 溶血 腎功能障礙 神經(jīng)系統(tǒng)病癥 五聯(lián)征2021/1/122INTRODUCTION血栓性血小板減少性紫癜Thromb溶血性尿毒癥綜合征(HUS)由Gasser于1955年首先報道，TTP臨床表現(xiàn)極為相似，均以微血管病性溶血性貧血、血小板減少、急性腎功能衰竭(ARF)、發(fā)熱、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)。過去認為，這是兩種不同的疾病，許多根底和臨床研究證實此兩種疾病在發(fā)病機制、病因和病理改變大致一樣，故目前統(tǒng)稱為，TTP與HUS綜合征或血栓性微血管病(MAHA: microangiopathic hemolytic anemia)。只不過本病某些

3、以ARF和纖維蛋白沉積為主，少或無中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，稱為HUS。某些以中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變和血小板沉積為主，腎臟病變輕，稱為TTP盡管具有相似的病理生理發(fā)病機制，將TTP與HUS區(qū)分開來還是必要的，因為血漿置換治療僅僅是由于TTP而不適用于HUSHUS AND TTP2021/1/123溶血性尿毒癥綜合征(HUS)由Gasser于1955年首先報 CNS fever MAHA low platelet renal failureTTPHUS2021/1/124 CNS fever MAH 小血管中廣泛透明血栓形成，致使小血管阻塞，引起相應供血組織、器官缺血陛改變。典型病理改變 主要為血小板組成的透

4、明血栓，其中含有vWF及極少量的纖維蛋白原、纖維蛋白。2021/1/125 小血管中廣泛透明血栓形成，致使小血管阻塞，引起相應供血發(fā)病機制在TTP的疾病過程中， von Willbrand因子(血管性血友病因子，vWF)異常及vWF裂解蛋白酶(vWF-cp)的缺乏及活性缺陷是本病發(fā)病的中心問題，是血小板血栓形成的主要原因 。中心問題2021/1/126發(fā)病機制在TTP的疾病過程中， von Willbrand因vWF功能之一：F載體Von Willebrand FactorFactor VIIIcVWF:RcofVWF:AgFactor VIIIa+2021/1/127vWF功能之一：F載體V

5、on Willebrand FacPlateletSub-endothelial MatrixvWFGP Ib/IXvWF功能之二：介導血小板聚集2021/1/128PlateletSub-endothelial Matrix異常的vWF因子形成 致病因素損害血管內(nèi)皮，血管在高剪切力的作用下，損傷的內(nèi)皮可以短期內(nèi)大量釋放vWF突變體，這些突變體在循環(huán)中形成大分子多聚體(UL-vWFM)，其長度大于血小板的直徑，且與血小板膜外表的vWF受體GHbIXV及GPIIbIIIa具有更高的結(jié)合才能，在微循環(huán)液體的高剪切力下起到鏈接的作用，介導血小板的黏附與聚集，形成微血栓。 2021/1/129異常的v

6、WF因子形成 致病因素損害血管內(nèi)皮， 正常情況下vWF裂解蛋白酶可以裂解超大分子vWF(UL-vWF)，從而阻止UL-vWFM，進入血液循環(huán)。最近已經(jīng)證實這種蛋白酶屬于ADAMTS家族中成員ADAMTS-13，是一種鋅和鈣依賴性蛋白酶，有精氨酸一甘氨酸-天冬氨酸順序(RGD)，其基因位于9q34，主要由肝臟產(chǎn)生 一 。ADAMTS 13可以結(jié)合在內(nèi)皮細胞外表，UL-vWF可以在內(nèi)皮細胞外表被ADAMTS-13裂解 生理情況2021/1/1210 正常情況下vWF裂解蛋白酶可以裂解超大分子vWA:超大分子vWF(UL-vWF)從內(nèi)皮細胞分泌B:超大分子vWF(UL-vWF)在血流的作用下被展開C

7、:展開后被ADAMTS13裂解，與血小板結(jié)合。生理情況2021/1/1211A:超大分子vWF(UL-vWF)從內(nèi)皮細胞分泌B:超大分子凝血酶敏感蛋白1基序的裂解素和金屬蛋白酶家族新成員adisintegrin and metalloproteinase with thrombospodin type 1 motif,ADAMTS 并被命名為ADAMTS132021/1/1212凝血酶敏感蛋白1基序的裂解素和金屬蛋白酶家族新成員adis小結(jié)： 正常情況下ADAMTS13裂解大分子vWF，小分子vWF不導致血小板在 正常血管的粘附和聚集A。 ADAMTS13缺乏或嚴重減少，導致微血栓的形成B.A

8、DAMTS13的先天缺乏或者自身免疫性抗體導致ADAMTS13缺乏導致TTP的發(fā)生。2021/1/1213小結(jié)： 正常情況下ADAMTS13裂解大分子vWF，小分子vWith ADAMTS13生理情況TTPWithout ADAMTS132021/1/1214With ADAMTS13生理情況Without ADAMT微血栓的形成不僅會引起血小板的消耗性減少，繼發(fā)出血，而且沉積后造成微血管狹窄，影響紅細胞的順利通過，致使紅細胞變形、損傷甚至破碎，發(fā)生微血管病性溶血性貧血，微血管的狹窄還會影響血液供給，造成所累及的組織器官的功能障礙與損害。2021/1/1215微血栓的形成不僅會引起血小板的消耗

9、性減少，繼發(fā)出血，而且沉積微血管阻塞2021/1/1216微血管阻塞2021/1/1216多臟器微血栓形成及繼發(fā)出血A:心肌B:腎臟C:腎上腺D:盲腸2021/1/1217多臟器微血栓形成及繼發(fā)出血A:心肌2021/1/12172021/1/12182021/1/1218診斷(1) 目前TTP仍為臨床診斷，早期并非5聯(lián)征同時出現(xiàn)，而當5聯(lián)征全部出現(xiàn)時，疾病已經(jīng)致命性加劇。鑒于本病血漿置換的緊迫性和早期治療對預后的影響，目前認為只要有血管內(nèi)溶血性貧血和血小板減少，臨床上無其他病癥和體征即可診斷，但必須排除其他原因引起的血小板減少性紫癜如特發(fā)性血小板減少性紫癜、Evens綜合征、自身免疫性溶血性貧

10、血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、DIC、溶血尿毒綜合征。 NEJM 354;182021/1/1219診斷(1) 目前TTP仍為臨床診斷，早期并非5聯(lián)征診斷(2)血涂片觀察有無紅細胞碎片很重要血小板、紅細胞減少不伴白細胞減少LDH升高間接膽紅素升高直接Coombs陰性ADAMTS-13的檢測目前還未在臨床應用NEJM 354;18 關(guān)鍵的診斷線索來自實驗室檢查：2021/1/1220診斷(2)血涂片觀察有無紅細胞碎片很重要NEJM 354;治療1血漿置換(PE)去除ADAMTS-13抗體，恢復活性；去除宏大vWF；血漿置換中不宜用冷沉淀物(含大量vwF)，以免加重血管內(nèi)血小板的聚集。 理論根底NOTE20

11、21/1/1221治療1血漿置換(PE)去除ADAMTS-13抗體，恢復活 美國輸血協(xié)會(AABB)推薦每日進展血漿置換，置換量為全部血容量的倍。直至血小板計數(shù)到達15010 9L以上且無神經(jīng)病癥。LDH也可作為治療反響指標。 假設無條件進展血漿置換，那么應盡快進展血漿輸注，但血漿輸注效果遠不如血漿置換。方法2021/1/1222 美國輸血協(xié)會(AABB)推薦每日進展血漿置換，置換量治療1免疫抑制治療理論根底 考慮到TTP的自身免疫異常的病理根底，血漿治療的作用可能只是暫時的，免疫抑制治療可望進步療效。方法 糖皮質(zhì)激素：強的松：1-2mg/kg QD,直到獲得緩解或甲強龍1g/d3天其他的免疫

12、抑制劑如美羅華、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、長春新堿的療效尚缺乏臨床資料2021/1/1223治療1免疫抑制治療理論根底 考慮到TTP的自身免疫異血小板減少+微血管病溶血年輕患者伴有腎衰，且腹瀉的前驅(qū)病癥支持治療，不予血漿置換停頓血漿置換，治療原發(fā)病開場血漿置換+糖皮質(zhì)激素治療，并尋找其他繼發(fā)因素如：膿毒血癥腫瘤等。有無繼發(fā)因素？血小板是否到達正常？連續(xù)2天血小板150,000/mm3停頓血漿置換，逐漸減少激素用量停頓血漿置換后血小板是否仍舊正常？保存靜脈置管1-3周，直到復發(fā)風險降低，血小板在停頓血漿置換后仍舊維持正常，疾病獲得完全緩解加用糖皮質(zhì)激素，假如已經(jīng)應用糖皮質(zhì)激素加用其他免疫抑制劑。增加血漿

13、置換量。連續(xù)2天血小板150,000/mm3緩慢停頓血漿置換，不可突然停頓。血小板能維持正常嗎？流程圖重新開場血漿置換和免疫抑制治療YESYESYESYESNONONONONOYESN Engl J Med 2006;354:1927-35.2021/1/1224血小板減少+微血管病溶血年輕患者伴有腎衰，且腹瀉的前驅(qū)病癥支遠期療效 TTP獲得緩解后很少復發(fā)，除非ADAMTS-13活性特別低的患者，復發(fā)往往在一年內(nèi)，隨著時間推移復發(fā)率逐漸減低。小系列的臨床試驗報道，切脾或者應用美羅華治療可以降低復發(fā)率，但尚不能肯定是基于治療效果還是疾病的自然病程。由于不少患者是年輕的女性，因此將來妊娠是否會導致疾病的復發(fā)是應該關(guān)注的問題。臨床研究證實大部分妊娠是平安的。2021/1/1225遠期療效 TTP獲得緩解后很少復發(fā)，除非ADAMTS-13活THANK YOU!2021/1/1226THANK YOU!2021/1/1226人有了知識，就會具備各種分析才能，明辨是非的才能。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋。通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維才能；通過閱讀文學作品，我們能進步文學鑒賞程度，培養(yǎng)文學情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們宏大的精神力量，鼓舞我們前進。人有了知識，就會具備各種分析才能，