論醫(yī)院病案信息管理-最新文檔資料

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)論醫(yī)院病案信息管理 病案是醫(yī)療活動的記錄，也是醫(yī)療信息的主要來源。在現(xiàn)代醫(yī)院管理中，病案利用廣泛涉及醫(yī)院經(jīng)營管理、監(jiān)督和評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療糾紛和法律案件、疾病預(yù)防和控制、醫(yī)療政策的制定調(diào)整、臨床醫(yī)教研等。隨著國家法律制度的不斷完善，病案資料作為一種法律依據(jù)的機會越來越多，它被大量地不斷應(yīng)用于科研、教學、衛(wèi)生管理、醫(yī)療管理、社會咨詢等方面，是一種重要的信息資源。 1.充分認識病案信息管理的作用 病案信息是醫(yī)院檔案信息的重要組成部分，是現(xiàn)代醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)的工作基礎(chǔ)，隨著國

2、家醫(yī)療事故處理條例的頒布，病案工作已引起了各級各類醫(yī)院的普遍重視，病案管理已從原來的單純服務(wù)型向?qū)W術(shù)型、經(jīng)營型、社會服務(wù)型轉(zhuǎn)變。 1.1病歷檔案是醫(yī)院管理的信息庫。病歷檔案記載了每個病人的疾病情況、診療方法和效果，是臨床實踐的全部原始記錄，也是醫(yī)院管理中的重要信息資料，是進行科學管理和醫(yī)師考核的重要依據(jù)，也是醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計的主要原始資料之一。 1.2病案檔案是醫(yī)院臨床教研工作的活教材。一份內(nèi)容完整的病歷檔案，是醫(yī)生對病癥正確診斷和決定治療方案不可或缺的重要依據(jù)，病人的病情存在許多相似或相近的癥狀，特別是一些疑難雜癥，這就需要參考過去的診治資料。通過對病歷檔案進行分析，綜合分析病情，才能研究制

3、定出更加完善的診斷治療方案，使診治更加合理，療效更加明顯，從而進一步提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平。 1.3病案檔案是醫(yī)療糾紛處理、傷殘評定、訴訟案件調(diào)查的重要法律依據(jù)。病案檔案可以為醫(yī)療保險提供真實的信息，是保險理賠的可靠依據(jù)。在解決醫(yī)療糾紛方面，它可以實現(xiàn)全面地反映病人住院期間的就診情況，成為保護病人、醫(yī)生和醫(yī)院利益的重要記錄。在處理各種肇事、事故和傷殘鑒定時，必須根據(jù)病歷檔案來做檢查分析，才能推斷出責任之所在。 2.加強病案質(zhì)量控制 2.1 健全組織，層層把關(guān) 實行病案質(zhì)控專家組、科室質(zhì)控小組和病案書寫者個人的三級病案質(zhì)量控制，層層把關(guān)疏而不漏。聘請幾位經(jīng)驗豐富認真負責的高年資專家組成病案質(zhì)控專

4、家組，坐鎮(zhèn)病案科，負責病案質(zhì)量的終末控制，對全院每月歸檔病案在裝訂上架之前進行全面督查，發(fā)現(xiàn)存在缺陷的病案，則退回科室責修改后再裝訂上架，并加強與臨床科室的溝通與聯(lián)系，及時反饋各科室病案質(zhì)量存在的問題，嚴把終末質(zhì)量關(guān)。各科質(zhì)控小組負責病案的環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查，每周定期對運行病歷進行普查，對急危重癥病歷隨時抽查。 2.2學法執(zhí)法，加強培訓 病案的質(zhì)量不僅是直接反映醫(yī)院醫(yī)療水平，展示醫(yī)院綜合實力的重要窗口，而且是防范醫(yī)療過失和事故糾紛的一個重要環(huán)節(jié)。醫(yī)療事故處理條例實施后，病案成為處理醫(yī)療糾紛重要的甚至唯一的法律證據(jù)文件。因此，醫(yī)院應(yīng)提高病歷書寫人員的素質(zhì)，下大力氣對廣大醫(yī)務(wù)人員進行廣泛地宣傳和教育，以

5、病歷書寫基本規(guī)范、三級醫(yī)師查房規(guī)定、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定、處方管理辦法、醫(yī)療事故處理條例為基礎(chǔ)進行全員培訓，特別加大對實習、進修、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師和低年資醫(yī)師崗前培訓的力度。 2.3 存在問題，引以為戒 隨著醫(yī)療事故處理條例的實施和醫(yī)療糾紛的增多，醫(yī)院管理者也開始高度重視病案的管理和病案的質(zhì)量，使病案的質(zhì)量較前有了很大的提高。但由于種種原因，病案質(zhì)量仍有許多不盡如人意的地方：（1）首頁質(zhì)量問題: 由于不了解填寫要求、粗心或者筆誤，漏填、錯填仍然可見，經(jīng)常隱含著潛在的法律問題。（2）急診病歷、急診留觀病程記錄、搶救記錄的記錄時間未準確到分鐘，且與醫(yī)囑、護理記錄、體溫單等不一致，不但沒有反映醫(yī)生處理病情的

6、及時性，而且導致了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。（3）入院診斷應(yīng)該是主治醫(yī)生 48 h內(nèi)查房后確定，但是有少數(shù)病案入院三天仍未明確入院診斷。（4）三級醫(yī)師查房未能在病歷中很好體現(xiàn)，有不蓋章的，有蓋章卻不記錄查房醫(yī)生姓名和職稱的，還有不及時記錄上級醫(yī)師查房內(nèi)容或記錄內(nèi)容而缺如上級醫(yī)生修改簽名的。（5）體格檢查過于簡單，仍存在漏檢問題，特別是缺少一些特異性的陽性體征和有鑒別意義的陰性體征，如心臟病未叩心界大小，急性白血病未記錄有否胸骨壓痛。（6）手術(shù)病歷缺如術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄等或記錄格式不規(guī)范。（7）醫(yī)囑方面，取消醫(yī)囑不簽名，任意作廢且不用紅筆，有特檢醫(yī)囑無報告單，有會診醫(yī)囑缺會診

7、記錄單等。 3.病案信心管理的重要作用 3.1促進醫(yī)院教學科研工作 醫(yī)學科學的發(fā)展離不開實踐和經(jīng)驗。病案是醫(yī)院科研和教學的基礎(chǔ)，是臨床醫(yī)療實踐的原始記錄，是醫(yī)務(wù)人員對疾病進行診斷和治療效果的全面總結(jié)。它是全體醫(yī)務(wù)人員勤勞和智慧的結(jié)晶，為醫(yī)院的學科發(fā)展、疾病預(yù)防、婦幼保健、臨床用藥情況觀察以及新課題研究等提供了寶貴的經(jīng)驗總結(jié)。 3.2有利于化解醫(yī)療糾紛及處理法律案件 隨著患者法律意識的增強以及執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和醫(yī)療事故處理條例的相繼出臺，由病案引起的醫(yī)療糾紛越來越多，如何化解醫(yī)療糾紛和處理法律事件已成為醫(yī)療管理工作中面臨的新挑戰(zhàn)。醫(yī)院必須把提高病案質(zhì)量管理水平作為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一。 3.3有利于

8、全方位提高醫(yī)院管理檔次 醫(yī)院管理涉及方方面面，很重要的一面是來源于有價值的病案。加強病案質(zhì)量管理，保證病案信息充分利用，用病案管理的先進手段、先進技術(shù)以及先進理念，是提高醫(yī)院管理檔次的重要途徑。這樣，醫(yī)院管理者就能通過病案信息分析醫(yī)院現(xiàn)狀，檢查和監(jiān)督全院工作，指導醫(yī)院經(jīng)營管理，提高醫(yī)院工作效率與質(zhì)量管理的科學性，全方位地推動醫(yī)院向更高檔次發(fā)展。 4.提高病案管理水平 4.1不斷學習，提高素質(zhì) 醫(yī)療事故處理條例的執(zhí)行，無疑對我們病案管理隊伍提出了新的挑戰(zhàn)，使病案管理人員面臨新的考驗。醫(yī)院管理層應(yīng)清醒地認識到，提高病案管理人員的整體素質(zhì)，是提高病案管理水平的關(guān)鍵，也是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控的重要內(nèi)容之一。病

9、案管理是相當細致而復(fù)雜的技術(shù)工作，同時病案的原始記錄特征，決定著它的嚴肅性和法律地位。 4.2改變觀念，主動服務(wù) 病案管理人員應(yīng)更新觀念、更新知識，改變單純做保管員的思想，宣傳病案在醫(yī)學論文產(chǎn)出中的重要作用，提倡和鼓勵醫(yī)務(wù)人員正確利用病案，從單純地為臨床診斷、治療服務(wù)轉(zhuǎn)向臨床、醫(yī)技、護理、科研、教學、社會保險、公檢法等不同層次的服務(wù)，變被動為主動服務(wù)，提高病案的使用率。病案室應(yīng)建立多系統(tǒng)病案檢索途徑，為醫(yī)務(wù)人員的檢索、借閱、統(tǒng)計等提供更多的快捷便利。 4.3 環(huán)境適宜，設(shè)備完善 維護病案的完整性與安全性，是病案管理人員的責任。醫(yī)院應(yīng)該為病案室創(chuàng)造一個良好的環(huán)境，寬敞、通風、防潮，利于大量病案的長期儲存；同時為病案室配置相關(guān)設(shè)備，如計算機、打印機、復(fù)印機等，為病案出具證明工作提供便利條件，如此，也防止了病案的人為損壞、丟失、泄密。 隨著社會變革和信息技術(shù)的快速發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)化和電子病案是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的必然趨向，各級部門對病案信息需