新版胃食管反流病培訓(xùn)課件

1、新版胃食管反流病胃食管反流病Gastroesophageal reflux diseaseGERD是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的不適癥狀或并發(fā)癥食管綜合征食管外綜合征癥狀綜合征明確相關(guān)典型反流癥狀 燒心 反流反流相關(guān)胸痛反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蝕2新版胃食管反流病蒙特利爾胃食管反流病定義Vakil et al. Am J Gastroenterol 2006;101:19001920GERD is a condition which develops when the reflux of stomach contents causes troublesome symptoms and/o

2、r complications.指胃內(nèi)容物反流引起一系列不適癥狀和/或并發(fā)癥的一種狀態(tài)。胃內(nèi)容物胃酸:胃內(nèi)容物中的主要損傷成分胃蛋白酶:激活和活性的維持依賴于胃酸膽汁:十二指腸-胃-食管反流3新版胃食管反流病流行病學(xué)20-40%11.9%15-31%2.3-6.2%6-17.5%2%12-15% 5.5% 10.5%15.28%胃食管反流病是常見的消化系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)4新版胃食管反流病流行病學(xué)西方國(guó)家的發(fā)病率10%-20%,亞洲國(guó)家略低典型的癥狀:燒心(人群中占6%)、反流（人群中占16%）5新版胃食管反流病病因肥胖吸煙高脂飲食進(jìn)食過飽等導(dǎo)致胃內(nèi)壓力增高。6新版胃食管反流病GE

3、RD的發(fā)病機(jī)制胃內(nèi)容物反流到食管導(dǎo)致的不適癥狀及并發(fā)癥7新版胃食管反流病GERD的發(fā)病機(jī)制LES功能TLESR頻率His角食管蠕動(dòng)功能胃內(nèi)壓力黏膜屏障LESHis Angel食管胃黏膜過量或不過量的酸反流入食管導(dǎo)致8新版胃食管反流病GERD的發(fā)病機(jī)制內(nèi)臟高敏感性外周脊髓大腦精神心理因素量表評(píng)估治療反應(yīng)9新版胃食管反流病臨床表現(xiàn)-癥狀黑便 貧血 體重減輕GERD是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的不適癥狀或并發(fā)癥食管綜合征食管外綜合征癥狀綜合征明確相關(guān)典型反流癥狀 燒心 反流反流相關(guān)胸痛反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蝕10新版胃食管反流病燒心：胸骨后燒灼感反流：胃內(nèi)容物向咽部或口腔方向流動(dòng)的感覺GER

4、D的癥狀燒心和反流是 最常見的典型癥狀11新版胃食管反流病胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣等為的不典型癥狀GERD的癥狀我國(guó)的研究提示：不伴有燒心和反流癥狀的功能性消化不良患者中，約 存在異常食管酸暴露，其中在上腹燒灼感患者中的比例最高，且 治療有效 患者胸痛及上腹痛的比例分別為 及12新版胃食管反流病一項(xiàng)M 分析納入了 例受試者，提示非心源性胸痛的發(fā)病率約為 ，發(fā)病率與性別和年齡無(wú)關(guān)非心源性胸痛以胃食管反流為最常見的病因，其他食管動(dòng)力障礙性疾病如胡桃夾食管也是可能的病因GERD的癥狀胸痛為反流的不典型癥狀，胸痛患者需先排除心臟因素后才能進(jìn)行胃食管反流評(píng)估13新版胃食管反流病 年蒙特利爾共識(shí)意見

5、中， 亞型之一為伴隨食管外綜合征，包括咳嗽、喉炎、哮喘和牙蝕等該共識(shí)意見提出，盡管以上癥狀已被確認(rèn)與 存在關(guān)聯(lián)，但是這些癥狀的發(fā)生為多因素作用的結(jié)果， 并不一定是唯一的因素GERD的癥狀 可伴隨食管外癥狀，包括咳嗽、咽喉癥狀、哮喘和牙蝕癥等14新版胃食管反流病 GERD的診斷思路GERD的特點(diǎn)癥狀具有特異性輔助檢查有局限性大部分對(duì)藥物反應(yīng)好亞型各具特點(diǎn)GERD的診斷思路基于癥狀特點(diǎn)擬診輔助檢查恰當(dāng)選擇治療反應(yīng)協(xié)助診斷綜合進(jìn)行分型診斷15新版胃食管反流病GERD的診斷-癥狀學(xué)16新版胃食管反流病GERD患者主訴多樣汪芳裕等，胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志. 20l2 年l2 月第2l 卷第l2 期第111

6、1-1115頁(yè) 926例門診GERD患者主訴癥狀%反酸78.5%燒心（胸骨后或劍突下燒灼感）75.2%上腹部不適62.1%胸骨后不適48.7%咽部異物感44.2%胸痛42.7%噯氣36.5%空腹痛（需要吃東西才能緩解）21.4%腹脹18.1%打鼾15.0%咳嗽14.6%吞咽困難12.5%早飽11.6%哮喘9.4%嘔吐8.1%聲嘶5.6%GERD患者可能以多種主訴就診，臨床中需要提高警惕，使用有效的手段判斷是否為GERD17新版胃食管反流病 GERD的診斷-報(bào)警癥狀中老年吞咽困難黑便體重下降便潛血陽(yáng)性血紅蛋白減低務(wù)必完善形態(tài)學(xué)檢查！胃癌王琨等，2015中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)消化系統(tǒng)疾病大會(huì)18新版胃食管

7、反流病 GERD的診斷-PPI試驗(yàn)適應(yīng)征：擬診GERD的患者，無(wú)報(bào)警癥狀方法：奧美拉唑 12周，試驗(yàn)治療后患者癥狀明顯緩解，可以診斷GERD優(yōu)點(diǎn)：無(wú)痛苦，價(jià)格相對(duì)低廉不足：可能掩蓋癥狀報(bào)警癥狀？19新版胃食管反流病GERD的診斷-輔助檢查反流損傷的形態(tài)學(xué)診斷上消化道內(nèi)鏡上消化道造影反流事件的診斷24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)24小時(shí)阻抗監(jiān)測(cè)20新版胃食管反流病反流損傷形態(tài)學(xué)檢查-內(nèi)鏡內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)反流所導(dǎo)致的食管黏膜損傷，即可確診GERD，并可排除其他器質(zhì)性疾病缺點(diǎn)：侵入性GERD正常21新版胃食管反流病對(duì)于具有反流癥狀的初診患者建議其行內(nèi)鏡檢查，內(nèi)鏡檢查正常者不推薦進(jìn)行常規(guī)食管活組織檢查對(duì)于具有反流癥狀的初診患

8、者，美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)建議首先進(jìn)行 試驗(yàn)，僅在療效欠佳時(shí)才進(jìn)行內(nèi)鏡檢查而我國(guó) 年 共識(shí)意見就已提出，基于我國(guó)是胃癌和食管癌的高發(fā)國(guó)家，且胃鏡檢查已廣泛開展，其成本低，所以建議對(duì)擬診患者先行內(nèi)鏡檢查反流損傷形態(tài)學(xué)檢查-內(nèi)鏡22新版胃食管反流病反流性食管炎的內(nèi)鏡診斷分型23新版胃食管反流病反流損傷形態(tài)學(xué)檢查-食管造影重要意義在于除外其他病變耐受性較好，花費(fèi)少可以協(xié)助除外惡性病變?nèi)秉c(diǎn)放射性敏感性不高不能取活檢24新版胃食管反流病反流事件的診斷-24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)DeMeester積分 14.72分 診斷GERD25新版胃食管反流病反流事件診斷-24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)是診斷酸反流的金標(biāo)準(zhǔn)可

9、以明確反流事件與體位或進(jìn)食的關(guān)系可以明確反流事件與癥狀的關(guān)系可以評(píng)價(jià)抑酸藥物的效果不足之處耗時(shí)較長(zhǎng)費(fèi)用較高不能診斷酸以外的物質(zhì)反流26新版胃食管反流病美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)提出食管反流監(jiān)測(cè)診斷反流性食管炎的敏感度和特異度分別為 和 在內(nèi)鏡檢查陰性的患者中其敏感度和特異度略低食管阻抗+ 監(jiān)測(cè)可提高單純 監(jiān)測(cè)的敏感度，使其增至且有利于甄別功能性燒心的患者反流事件診斷-24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)27新版胃食管反流病GERD分型非糜爛性反流病 （non-erosive reflux disease, NERD)糜爛性食管炎 （ erosive esophagitis，EE） 反流性食管炎（reflux esopha

10、gitis， RE）Barrett食管 （Barretts esophagus， BE ）其他并發(fā)癥（食管腺癌等）28新版胃食管反流病GERD的診斷流程-癥狀為基礎(chǔ)擬診GERDPPI試驗(yàn)輔助檢查 胃鏡 食管造影 核素 24小時(shí)pH監(jiān)測(cè) 24小時(shí)阻抗監(jiān)測(cè)典型癥狀不典型癥狀食管外癥狀除外其他系統(tǒng)疾病29新版胃食管反流病鑒別診斷-食管腫瘤相似點(diǎn)癥狀：吞咽困難鑒別要點(diǎn)內(nèi)鏡下可見到腫物30新版胃食管反流病鑒別診斷-賁門失弛緩癥相似點(diǎn)癥狀：燒心、反流、胸骨后不適、吞咽困難.鑒別要點(diǎn)癥狀：賁門失弛緩癥癥狀呈間歇性，常有進(jìn)食后嘔吐癥狀，餐后飲水可以緩解癥狀鋇餐：賁門失弛緩癥呈“鳥嘴征”食管壓力測(cè)定：賁門失弛緩

11、癥LES壓力增高，吞咽不松弛；反流性食管炎LES壓力常降低，松弛完全31新版胃食管反流病鑒別診斷-冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病相似點(diǎn)癥狀：胸骨后疼痛鑒別要點(diǎn)癥狀：冠心病癥狀常與活動(dòng)有關(guān)，反流性食管炎一般與進(jìn)甜食等或體位有關(guān)（有時(shí)很難鑒別）心電圖：冠心病發(fā)作時(shí)心電圖常有改變Holter、冠脈CT、冠脈造影32新版胃食管反流病GERD治療目標(biāo)胃食管反流病治療共識(shí)意見. 中華消化雜志2007年 第27卷第10期第689-690頁(yè)緩解癥狀治愈食管炎提高生活質(zhì)量預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥GERD33新版胃食管反流病如何達(dá)成GERD治療目標(biāo)？生活方式干預(yù)34新版胃食管反流病生活方式干預(yù)：推薦意見Katz PO, et

12、al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;超重或近期增重顯著的GERD患者，推薦其減肥有條件推薦中級(jí)別證據(jù)夜間有癥狀的GERD患者，建議抬高床頭，睡前2-3小時(shí)避免進(jìn)食有條件推薦低級(jí)別證據(jù)不推薦在GERD治療中常規(guī)全面地排除致反流食物，包括巧克力、咖啡、酒精、酸及辛辣食物低級(jí)別證據(jù)有條件推薦排除食物可根據(jù)患者自身體驗(yàn)！35新版胃食管反流病GERD治療中生活方式干預(yù)的療效Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;生活方式干預(yù)對(duì)GERD參數(shù)的干預(yù)療效證據(jù)來(lái)源推薦減肥改善GERD癥狀及食管

13、pH病例對(duì)照對(duì)BMI25或近期體重顯著增加患者強(qiáng)烈推薦抬高床頭改善食管pH和癥狀隨機(jī)對(duì)照研究夜間有癥狀的GERD患者，建議抬高床頭避免夜間進(jìn)食改善夜間胃內(nèi)的酸度，但不改善癥狀病例對(duì)照睡前2-3小時(shí)避免進(jìn)食高脂肪食物戒煙和戒酒癥狀和食管pH均無(wú)改變病例對(duì)照不推薦用于改善GERD癥狀排除巧克力、咖啡、辛辣食物、檸檬、碳酸飲料無(wú)相關(guān)研究無(wú)證據(jù)不常規(guī)推薦于GERD患者。如患者觀察到GERD癥狀改善與排除某種食物相關(guān)，可考慮36新版胃食管反流病如何達(dá)成GERD治療目標(biāo)？藥物治療37新版胃食管反流病藥物治療：推薦意見（1）Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;10

14、8(3):308-328;8周PPI治療可緩解癥狀，同時(shí)促進(jìn)糜爛性食管炎愈合。不同PPI的療效差別不大。強(qiáng)烈推薦高級(jí)別證據(jù)38新版胃食管反流病胃酸是導(dǎo)致燒心等癥狀的關(guān)鍵因素Data on file胃食管反流?。℅ERD）癥狀產(chǎn)生的主要機(jī)制：(b)細(xì)胞連接削弱(c)細(xì)胞間隙擴(kuò)大，更多胃酸和蛋白酶滲入(d) 胃酸直接接觸神經(jīng)末梢 (e)細(xì)胞破裂，黏膜損傷（a）胃酸和胃蛋白酶接觸食管黏膜39新版胃食管反流病抑酸是治療胃食管反流病的基本方法Bell NJV, et al. Digestion. 1992;51(suppl 1):59-67.胃內(nèi) pH 4.0 持續(xù)的時(shí)間 (h)100806040200

15、246810121416182022愈合患者 (%)抗酸劑H2RAPPIpH4GERD治療中藥物的療效取決于抑酸至胃內(nèi)pH4的時(shí)間，及治療的療程。40新版胃食管反流病藥物治療：推薦意見（2）Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;為了最大程度地控制pH值，傳統(tǒng)延遲釋放的PPI應(yīng)在餐前30-60min服用。強(qiáng)烈推薦中級(jí)別證據(jù)更新的PPI可相對(duì)于進(jìn)餐時(shí)間有更靈活的劑量。有條件推薦中級(jí)別證據(jù)41新版胃食管反流病藥物治療：推薦意見（3）Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):30

16、8-328;PPI起始治療為每日1次，早餐前服用。強(qiáng)烈推薦中級(jí)別證據(jù)對(duì)每日1次治療僅部分有效的患者，根據(jù)夜間癥狀、作息時(shí)間和/或睡眠障礙，考慮調(diào)整給藥時(shí)間和/或每日2次給藥。強(qiáng)烈推薦低級(jí)別證據(jù)42新版胃食管反流病藥物治療：推薦意見（4）Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;對(duì)PPI治療無(wú)效者應(yīng)進(jìn)行評(píng)估。有條件推薦低級(jí)別證據(jù)43新版胃食管反流病藥物治療：推薦意見（5）Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;PPI治療僅部分有效的患者，增加至雙倍劑量或更換不

17、同的PPI可進(jìn)一步緩解癥狀。有條件推薦低級(jí)別證據(jù)44新版胃食管反流病藥物治療：推薦意見（6.1）Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;PPI維持治療用于停藥后癥狀持續(xù)或有GERD并發(fā)癥（包括糜爛性食管炎和Barrett食管）的患者。強(qiáng)烈推薦中級(jí)別證據(jù)非糜爛性反流病糜爛性食管炎 & Barrett食管停藥后癥狀持續(xù)者需要維持治療不論有無(wú)癥狀,均需維持治療45新版胃食管反流病藥物治療：推薦意見（6.2）Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;對(duì)需要長(zhǎng)期PPI

18、治療的患者，應(yīng)使用最低有效劑量，包括按需治療和間斷治療。有條件推薦低級(jí)別證據(jù)46新版胃食管反流病GERD維持治療方法Best Practice & Res Clin Gastroenterol 2010;24: 905921持續(xù)維持（數(shù)月）Continuous （months）間斷維持（數(shù)周）Intermittent（weeks）按需維持（數(shù)天）“On-demand ”(days）治療序列47新版胃食管反流病藥物治療：推薦意見（7.1）Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;對(duì)于無(wú)糜爛的GERD患者，H2受體拮抗劑治療可用于

19、維持治療，以緩解燒心癥狀。有條件推薦中級(jí)別證據(jù)治療可緩解燒心癥狀無(wú)糜爛的GERD (NERD)48新版胃食管反流病藥物治療：推薦意見（7.2）Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;有夜間反流客觀證據(jù)的患者，如果需要，可在PPI日間治療的基礎(chǔ)上睡前加服H2受體拮抗劑，但有可能在服用幾周后出現(xiàn)快速耐藥。有條件推薦低級(jí)別證據(jù)夜間酸突破（nocturnal acid breakthrough） 每日2次飯前服用PPI者, 夜間(22:00-06:00)胃內(nèi)pH 60 分鐘。49新版胃食管反流病藥物治療：推薦意見（8-10）Katz

20、 PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;在診斷性評(píng)估前，除抑酸劑外，不應(yīng)用治療GERD的其他藥物，如促動(dòng)力藥和/或巴氯芬。有條件推薦中級(jí)別證據(jù)硫酸鋁在非妊娠GERD患者中無(wú)作用。有條件推薦中級(jí)別證據(jù)如有臨床指征，PPI對(duì)孕婦患者是安全的。有條件推薦中級(jí)別證據(jù)50新版胃食管反流病難治性GERD手術(shù)選擇食管外表現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥51新版胃食管反流病難治性GERD：定義1. Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 2. Sifrim D. Gut 2012;61:1340-

21、1354目前尚無(wú)明確定義。難治性GERD是一組異質(zhì)性很強(qiáng)的患者，其癥狀發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度、PPI用藥劑量（1次 or 2次/日）、對(duì)治療的反應(yīng)程度（部分至無(wú)）均可能不同1PPI治療2次/日12周GERD癥狀改善50%或8周治療后仍有癥狀足以影響生活質(zhì)量注：難治性GERD是一種患者驅(qū)動(dòng)的現(xiàn)象（patient-driven phenomenon）1，影響因素包括：患者的治療期望、性別/年齡、社會(huì)/文化背景、伴隨疾病252新版胃食管反流病PPI療效差的原因反流相關(guān)原因 持續(xù)酸反流 PPI治療 劑量 時(shí)間 依從性 PPI快代謝 夜間酸突破 高酸分泌狀態(tài) 食管裂孔疝 持續(xù)非酸反流 食管對(duì)生理量酸、弱酸、

22、氣體反流敏感性高 食管黏膜完整性受損非反流相關(guān)原因 食管運(yùn)動(dòng)障礙綜合征 賁門失弛緩癥 硬皮病 其他食管炎 嗜酸性細(xì)胞性 感染性 藥物性 功能性燒心 功能性胸痛53新版胃食管反流病難治性GERD的發(fā)病機(jī)理：多管腔食道內(nèi)阻抗PH監(jiān)測(cè)Kohata Y, et al. J Gastroenterol Hepatol 2012;27(Suppl 3): 586229名經(jīng)PPI治療的難治性GERD患者，服藥期間進(jìn)行多管腔食道內(nèi)阻抗PH監(jiān)測(cè)，評(píng)估其反流參數(shù)、癥狀指數(shù)（50%定義為陽(yáng)性）和近端遷移；分為反流相關(guān)性疾病（反流參數(shù)異?；虬Y狀指數(shù)陽(yáng)性）和非反流相關(guān)性疾?。ǚ戳鲄?shù)正常且癥狀指數(shù)陰性）經(jīng)PPI治療的難

23、治性GERDN=29反流相關(guān)疾病N=21非反流相關(guān)疾病N=8酸反流N=6非酸反流N=15功能性燒心N=5假性多涎N=2NEMDN=1敏感性食管N=1敏感性食管N=2注：敏感性食管定義為癥狀指數(shù)陽(yáng)性且反流參數(shù)正常的反流性疾病NEMD：non-specific esophageal motility disorder54新版胃食管反流病Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;As not all patients who fail to respond to PPIs will have GERD, the most impor

24、tant goal of the diagnostic evaluation in these patients is to differentiate those with persistent reflux as the cause of the ongoing symptoms, from those with non-GERD etiologies.2013 美國(guó)GERD指南 不是所有對(duì)PPI治療沒有反應(yīng)的患者都是GERD，診斷性評(píng)估最重要的目的是區(qū)分因持續(xù)反流而有癥狀的患者與非GERD病因的患者。55新版胃食管反流病2013 美國(guó)GERD指南：首次提出難治性GERD的評(píng)估流程難治性G

25、ERD優(yōu)化PPI治療無(wú)反應(yīng)排除其他病因典型癥狀上消化道內(nèi)鏡異常（EoE、EE或其他)針對(duì)性治療非典型癥狀耳鼻喉/呼吸/變態(tài)反應(yīng)科異常（耳鼻喉/呼吸/變態(tài)反應(yīng)性疾?。┽槍?duì)性治療正常反流監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)前評(píng)估GERD可能性小的患者停藥反流監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)前評(píng)估GERD可能性大的患者用藥阻抗pH監(jiān)測(cè)Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;56新版胃食管反流病推薦意見（1）Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;難治性GERD的首要處理是優(yōu)化PPI治療。強(qiáng)烈推薦低級(jí)別證據(jù)PPI療

26、效低的因素 劑量時(shí)間 依從性PPI快代謝夜間酸突破 過高的酸分泌57新版胃食管反流病對(duì)任何難治性GERD患者：首先確定PPI用藥依從性，并優(yōu)化劑量和方式El-Serag HB, et al. Am J Gastroenterol 2009;104:2161-2167Gunaratnam NT, et al. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1473-1477美國(guó)一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，包括48965名非BE的GERD患者1PPI堅(jiān)持治療60.4%100名經(jīng)PPI治療GERD癥狀持續(xù)而復(fù)診的患者2餐前用藥46%58新版胃食管反流病合并裂孔疝的GERD患者需更高劑量PPI

27、治療Peng S, et al. J Gastroenterol Hepatol 2012;27: 893898 76名GERD患者（典型的反流癥狀、基線24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)異常、上消化道內(nèi)鏡檢查）pH異常的患者（N=76）裂孔疝（N=13）無(wú)裂孔疝（N=63）53.2% pH正常（N=7）46.8% pH異常（N=6）90.5% pH正常（N=57）9.5% pH異常（N=6）100% pH正常（N=6）100% pH正常（N=6）埃索美拉唑40mg/日，4周埃索美拉唑80mg/日，4周*中國(guó)的使用劑量為40mg/日59新版胃食管反流病推薦意見（2）Katz PO, et al. Am J

28、Gastroenterol 2013;108(3):308-328;對(duì)有典型癥狀或消化不良癥狀的難治性患者行內(nèi)鏡檢查，主要是為了排除非GERD病因有條件推薦低級(jí)別證據(jù)所有難治性患者均需行內(nèi)鏡檢查！60新版胃食管反流病推薦意見（3）Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;GERD食管外癥狀在優(yōu)化PPI治療后仍然持續(xù)存在的患者，應(yīng)由五官科、呼吸科和變態(tài)反應(yīng)科專業(yè)醫(yī)師共同評(píng)估，以尋找其他病因。強(qiáng)烈推薦低級(jí)別證據(jù)61新版胃食管反流病推薦意見（4）Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(

29、3):308-328;內(nèi)鏡陰性或者五官科、呼吸科和變態(tài)反應(yīng)科專業(yè)醫(yī)師評(píng)估陰性的難治性GERD患者，需進(jìn)行反流監(jiān)測(cè)強(qiáng)烈推薦低級(jí)別證據(jù)62新版胃食管反流病推薦意見（5）Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;停藥期間可用任何可獲得的方法監(jiān)測(cè)反流。（pH或者阻抗-pH）。有條件推薦中級(jí)別證據(jù)服藥期間應(yīng)該用阻抗-pH方法監(jiān)測(cè)，以測(cè)量非酸反流。強(qiáng)烈推薦中級(jí)別證據(jù)63新版胃食管反流病停藥監(jiān)測(cè) vs. 服藥監(jiān)測(cè)停藥監(jiān)測(cè)(off-medication) 反映未治療狀態(tài)下反流情況陰性：GERD的可能性小，應(yīng)停用PPI治療，同時(shí)尋找非GERD病

30、因陽(yáng)性：提供GERD的客觀證據(jù)，但是不能說明治療失敗的原因服藥監(jiān)測(cè)(on-medication) 反映治療（如PPI）是否足夠； 反映癥狀是否與反流相關(guān) 酸反流 非酸反流 無(wú)反流1. Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 2. Sifrim D. Gut 2012;61:1340-1354注：停藥監(jiān)測(cè)應(yīng)在停用PPI7天以后進(jìn)行64新版胃食管反流病LES5cm esophageal pHImpedance17 cm15cm9cm7cm5cm3cmCombined multichannel intraluminal impe

31、dance and pH catheter. Numbers indicate distance above lower esophageal sphincter.Multichannel Intraluminal Impedance-pH Catheter(MII-pH Catheter)65新版胃食管反流病Test with Combined multichannel intraluminal impedance and pH catheter66新版胃食管反流病薈萃分析：酸反流和非酸反流在GERD中的作用Boeckxstaens GE. Aliment Pharmacol Ther 20

32、10; 32: 33434321項(xiàng)研究，664名GERD患者（酸反流：pH7）服用PPI期間停服PPI期間PPI治療期間，癥狀性反流中約80%為非酸反流停服PPI期間，癥狀性反流中約30%為非酸反流非酸反流非酸反流67新版胃食管反流病推薦意見（6）Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;有客觀證據(jù)顯示持續(xù)反流是引起癥狀原因的難治性患者，應(yīng)考慮額外的抗反流治療，包括手術(shù)或一過性下食道括約肌松弛（TLESR）抑制劑。有條件推薦低級(jí)別證據(jù)監(jiān)測(cè)試驗(yàn)陰性者不可能有GERD，應(yīng)停止PPI治療。強(qiáng)烈推薦低級(jí)別證據(jù)68新版胃食管反流病手術(shù)選

33、擇69新版胃食管反流病推薦意見（1）Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;手術(shù)是需要長(zhǎng)期治療患者的治療選擇強(qiáng)烈推薦高級(jí)別證據(jù)70新版胃食管反流病推薦意見（2）1. Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 2. Richter JE, et al. Gastroenterol Clin N Am 2007;36:577-599PPI無(wú)應(yīng)答患者，手術(shù)治療也不推薦。強(qiáng)烈推薦高級(jí)別證據(jù)對(duì)PPI治療反應(yīng)良好，為什么還要手術(shù)2？希望長(zhǎng)久治愈患者偏好不耐受PPI71

34、新版胃食管反流病推薦意見（3）Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 無(wú)糜爛性食管炎證據(jù)的患者術(shù)前必須進(jìn)行pH監(jiān)測(cè)。所有患者均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前食管測(cè)壓，以排除賁門失弛緩及硬皮病樣食管。強(qiáng)烈推薦中級(jí)別證據(jù)72新版胃食管反流病LOTUS研究：評(píng)估腹腔鏡抗反流手術(shù)與埃索美拉唑治療GERD的療效Galmiche JP. JAMA. 2011;305:1969-1977 LOTUS研究：2001年10月-2009年4月，在歐洲11家教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行的為期5年的隨機(jī)、開放、平行組對(duì)照研究。20 - 40 mg/d, 允許劑量調(diào)整注：共計(jì)有372

35、名患者完成了5年隨訪（埃索美拉唑，N=192；LARS，N=180）抑酸治療有反應(yīng)的慢性GERD患者（N=554）埃索美拉唑維持（N=266）腹腔鏡抗反流手術(shù)（N=288）74新版胃食管反流病控制GERD癥狀：埃索美拉唑優(yōu)于腹腔鏡抗反流手術(shù)Galmiche JP. JAMA. 2011;305:1969-197792%85%LARS: laparoscopic antireflux surgery治療失敗的定義： LARS：需抑酸治療 埃索美拉唑：劑量調(diào)整后癥狀控制不好75新版胃食管反流病安全性評(píng)估Galmiche JP. JAMA. 2011;305:1969-197776新版胃食管反流病推薦意見（5，6）Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 肥胖患者打算實(shí)施GERD手術(shù)時(shí)，應(yīng)考慮減肥手術(shù)。首選方式是胃旁路手術(shù)。有條件推薦中級(jí)別證據(jù)不推薦現(xiàn)今應(yīng)用的內(nèi)鏡下治療和經(jīng)口無(wú)切口胃底折疊術(shù)作為藥物治療或傳統(tǒng)手術(shù)的替代治療有條件推薦中級(jí)別證據(jù)77新版胃食管反流病食管外表現(xiàn)78新版胃食管反流病推薦意見（1-3）Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;1