子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座培訓(xùn)課件

1、子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座2流行病學(xué)占婦女惡性腫瘤第2位全世界每年新診斷病例 49.3萬(wàn)83%來(lái)自發(fā)展中國(guó)家全世界每年死亡 27.4萬(wàn)例中國(guó)每年新發(fā)13.15萬(wàn)例中國(guó)每年死亡 2萬(wàn)例子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座Epidemiology-worldwide Incidence3子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座通過(guò)篩查可降低發(fā)病率和死亡率我國(guó)在過(guò)去30多年中，宮頸癌死亡率下降了69%（農(nóng)村63.71%；城市78.4%）在婦女惡性腫瘤的死亡排序中，宮頸癌由過(guò)去的第2位降至第8位時(shí)間死亡率世界排位70年代初11.34/10萬(wàn)高90年代 3.89/10萬(wàn)2008年 2.87/10萬(wàn) 中等4子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座5全球子宮頸

2、癌年輕化趨勢(shì)發(fā)病平均年齡減少了20歲：19551964年：56歲1995 2004年：44歲年輕子宮頸癌（35歲）所占比例變化趨勢(shì)：1953 1986年：9%1995 2004年：25%子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座6Etiology性活躍頻早（16y) 雜 子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座7Mechanism of carcinogenesis性活躍其他致癌因素：配偶、性伴侶HPV 子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座HPV致子宮頸癌機(jī)理圖式HPV 感 染持 續(xù) HPV 感 染 細(xì) 胞 分 化 失 調(diào) 高 度 CIN浸 潤(rùn) 癌免疫因素遺傳易感性？輔 助-致 癌 劑 30 歲10 年10 年8子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座9組織發(fā)生

3、和發(fā)展重要概念：轉(zhuǎn)化區(qū)（移行帶transformation zone） 原始和生理鱗-柱狀交接部之間的區(qū)域子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座原始鱗-柱狀交接部幼女、絕經(jīng)后婦女低雌激素影響10子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座生育年齡高雌激素影響狀態(tài)原始鱗-柱狀交接部外移11子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座原始鱗-柱狀交接部外移鱗狀上皮化生鱗狀上皮化12子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座外移的原始鱗-柱狀交接部生理鱗-柱狀交接部鱗狀上皮化生鱗狀上皮化13子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座外移的原始鱗-柱狀交接部生理鱗-柱狀交接部轉(zhuǎn)化區(qū)14子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座15子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座16組織發(fā)生和發(fā)展癌變過(guò)程轉(zhuǎn)化區(qū)反復(fù)變動(dòng)過(guò)程中受致癌因素的刺激子宮頸

4、腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座17Precancerosis重要概念 CINCervical Intraepithelial Neoplasia宮頸上皮內(nèi)瘤變子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座CIN是宮頸浸潤(rùn)癌的癌前病變。雙相的病理生理學(xué)發(fā)展過(guò)程。18子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座病因HPV感染（屬DNA病毒，有很多亞型，低危型：6、11、42、43、44 高危型：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56或58）性生活紊亂吸煙經(jīng)濟(jì)狀況低下性傳播疾病19子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座宮頸組織學(xué)特殊性1.正常宮頸上皮的生理 宮頸陰道部鱗狀上皮 宮頸上皮 宮頸管柱狀上皮 宮頸外口為交接部位原始鱗柱交接部或鱗柱交界(squa

5、mo-columnar junction SCJ)。20子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座2. 交接部隨體內(nèi)雌激素的水平變化 發(fā)生移位。 生理性鱗柱交接部: 移位的SCJ。21子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座22CIN分級(jí)CIN I 級(jí)輕度異形CIN II 級(jí)中度異形CIN III 級(jí)重度異形和原位癌子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座病理學(xué)診斷和分級(jí)I級(jí) II級(jí) III級(jí)輕度不典型增生 中度不典型增生 重度和原位癌上皮下1/3層 上皮下1/32/3層 占據(jù)上皮全層細(xì)胞核增大 核明顯增大 核異常增大核質(zhì)比例略增大 核質(zhì)比例增大 顯著增大核染色稍加深 核深染 核染色較深核分裂相少 核分裂相較多 核分裂相增多細(xì)胞極性保存 細(xì)胞極性尚

6、存 無(wú)極性23子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座TBS診斷系統(tǒng)LSIL（low-grade squamous intraepithelial lesion）相當(dāng)于CIN I。HSIL（high-grade squamous intraepithelial lesion）相當(dāng)于CIN II和III 。24子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座CIN I 級(jí) 1/325子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座CIN II 級(jí) 2/326子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座CIN III 級(jí) 全層27子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座治療CIN I：30%可發(fā)展為HSIL或?qū)m頸浸潤(rùn)癌，因此需切除可見(jiàn)病灶。范圍小、局限的病灶 冷凍治療（有效率約95%）范圍較大、陰道累及（

7、片狀或衛(wèi)星狀），或累及腺體的病變 激光治療（有效率約93%）病灶切除深度 粘膜下約67mm，以便排除宮頸浸潤(rùn)癌。28子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座CIN II：可用冷凍治療（有效率約94%左右）。病變范圍大可選用激光治療（有效率約92%）或?qū)m頸錐形切除病灶。CIN III：無(wú)生育要求者行子宮全切除術(shù)。年輕、希望生育者可行宮頸錐形切除術(shù)，術(shù)后密切隨訪。29子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座妊娠合并宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變類(lèi)似宮頸原位癌的病變易病毒感染大部分為CIN I， 14%為CIN II或CIN III。30子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座31Route of metastasis一、直接蔓延二、淋巴轉(zhuǎn)移三、血行轉(zhuǎn)移子宮頸腫瘤

8、醫(yī)學(xué)知識(shí)講座病理宮頸浸潤(rùn)癌（invasive carcinoma of cervix uteri）鱗狀細(xì)胞癌 占80851.巨檢：外生型：最常見(jiàn)。病灶向外生長(zhǎng)。內(nèi)生型：宮頸肥大而硬，表面光滑或僅見(jiàn)輕度糜爛，整個(gè)宮頸段膨大如桶狀。潰瘍型：頸管型：癌灶發(fā)生在宮頸外口內(nèi)，隱蔽在宮頸管。32子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座病理2.顯微鏡檢鏡下早期浸潤(rùn)癌：原位癌的基礎(chǔ)上，穿破基底膜。宮頸浸潤(rùn)癌：細(xì)胞分化程度：I級(jí)：角化性大細(xì)胞型； II級(jí)：非角化性大細(xì)胞型： III級(jí)：小細(xì)胞型。33子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座34子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座病理腺癌：占15201.巨檢：來(lái)自宮頸管，并浸潤(rùn)宮頸管壁。癌灶向?qū)m頸管內(nèi)生長(zhǎng)，宮頸外

9、觀完全正常，但宮頸管膨大如桶狀。癌灶呈乳頭狀、芽狀、潰瘍或浸潤(rùn)型。35子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座病理2.顯微鏡檢：（1）粘液腺癌：最常見(jiàn)，來(lái)源于宮頸粘膜柱狀粘液細(xì)胞。（2）宮頸惡性腺瘤：又稱(chēng)微偏的腺癌。腫瘤細(xì)胞貌似良性，腺體由柱狀上皮覆蓋，細(xì)胞無(wú)異型性，表皮為正常宮頸管粘膜腺體，腺體多，大小不一，形態(tài)多變，常含點(diǎn)狀突起，浸潤(rùn)深肌層。（3）鱗腺癌：來(lái)源于宮頸粘膜柱狀細(xì)胞，較少見(jiàn)。36子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座轉(zhuǎn)移途徑1 直接蔓延 最常見(jiàn)。癌組織局部浸潤(rùn)，向鄰近器官及組織擴(kuò)散。37子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座38直接蔓延子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座39直接蔓延子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座轉(zhuǎn)移途徑2.淋巴轉(zhuǎn)移 一級(jí)組： 包括

10、宮旁、宮頸旁、或輸尿管旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總淋巴結(jié)二級(jí)組：包括腹股溝深淺、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。3.血行轉(zhuǎn)移 少見(jiàn)?？赊D(zhuǎn)移至肺、腎或脊柱40子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座淋巴轉(zhuǎn)移宮旁、閉孔髂內(nèi)外組髂總、腹股溝、腹主動(dòng)脈旁組41子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座血行轉(zhuǎn)移 晚期病例42子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座43子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座Clinical stage （FIGO 2009）I期宮頸癌局限在子宮（擴(kuò)展至宮體將被忽略）IA鏡下浸潤(rùn)癌。所有肉眼可見(jiàn)的病灶，包括表淺浸潤(rùn)，均為IBIA1間質(zhì)浸潤(rùn)深度IAIB1肉眼可見(jiàn)癌灶最大徑線4cmIB2肉眼可見(jiàn)癌灶最大徑線4cm44子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座II期腫瘤超越子宮，但未達(dá)

11、骨盆壁或未達(dá)陰道下1/3 IIA IIA1 IIA2腫瘤侵犯陰道上2/3，無(wú)明顯宮旁浸潤(rùn)癌灶最大徑線4cm癌灶最大徑線4cm IIB有明顯宮旁浸潤(rùn)，但未達(dá)到盆壁III期腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和/或累及陰道下1/3和/或引起腎盂積水或腎無(wú)功能 IIIA腫瘤累及陰道下1/3，沒(méi)有擴(kuò)展到骨盆壁 IIIB腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和/或引起腎盂積水或腎無(wú)功能IV期腫瘤超出了真骨盆范圍，或侵犯膀胱和（或）直腸黏膜IVA腫瘤侵犯鄰近的盆腔器官I(mǎi)VB遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Clinical stage（FIGO 2009）45子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座46Clinical manifestationI A期一般無(wú)癥狀I(lǐng) B 期以上可出現(xiàn)1.陰

12、道出血：接觸性出血2.陰道排液：腫瘤壞死、潰爛、感染3.疼痛及轉(zhuǎn)移：晚期癌表現(xiàn)體征子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座診斷47子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座（一）臨床表現(xiàn)（二）輔助檢查1. 宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查：移行區(qū)取材，多用于普查。2. 碘試驗(yàn)：不染色為陽(yáng)性 。 3. 陰道鏡檢查：定位活檢，提高診斷率。48子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座4. 宮頸和宮頸管活組織檢查：是確診的最可靠方法之一。 多點(diǎn)活檢：選擇宮頸鱗-柱交接部的3、6、9、12點(diǎn)處組織活檢。 頸管搔刮：小刮匙在頸管內(nèi)刮之。 5.宮頸錐切術(shù)刮片多次檢 查陽(yáng)性，活檢陰性 活檢為原位癌，但不能排除浸潤(rùn)癌6. 確診后進(jìn)一步做胸部X線攝片、靜脈腎盂造影、膀胱鏡49子宮頸

13、腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座篩查：子宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查 巴氏染色及分類(lèi)50子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座LCT液基薄層細(xì)胞學(xué)51子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座52TBS細(xì)胞學(xué)分類(lèi)ASC :不典型鱗狀細(xì)胞AGC :不典型腺細(xì)胞ASC-US:意義未明不典型鱗狀上皮細(xì)胞ASC-H:不能排除HSIL不典型鱗狀上皮細(xì)胞LSIL :輕度鱗狀上皮內(nèi)病變HSIL :重度鱗狀上皮內(nèi)病變子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座5321歲細(xì)胞學(xué)異常的處理ASC-US可選擇：高危型HPV檢測(cè)：陽(yáng)性行陰道鏡檢查6、12個(gè)月后細(xì)胞學(xué)檢查：出現(xiàn)異常行陰道鏡檢查陰道鏡檢查ASC-H、LSIL、HSIL：陰道鏡檢查AGC：聯(lián)合使用子宮內(nèi)膜活檢術(shù)、陰道鏡和子宮頸管內(nèi)刮除術(shù)和

14、HPV DNA檢測(cè)2012 NCCN 子宮頸癌篩查指南子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座54HPV檢測(cè)檢測(cè)16、18、31等13種高危型（hc2）單獨(dú)檢測(cè)16、18型檢測(cè)到某一具體分型（雜交導(dǎo)流）子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座55Diagnosis根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)可做出初步診斷確診靠病理檢查子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座56子宮頸活檢和子宮頸管搔刮活檢*協(xié)助活檢準(zhǔn)確取材的方法 1. 碘試驗(yàn) 2. 陰道鏡檢查子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座陰道鏡檢查57子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座宮頸錐形切除連續(xù)切片58子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座59其他檢查血液學(xué)檢查胸片IVPB型超聲膀胱鏡和乙狀結(jié)腸鏡CT、MRIPET-CT子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座60Di

15、fferential Diagnosis1. 子宮頸糜爛與子宮頸息肉2. 子宮頸結(jié)核3. 子宮頸乳頭狀瘤4. 子宮頸肌瘤5. 子宮內(nèi)膜異位癥6. 轉(zhuǎn)移性腫瘤子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座61Prevention病因明確預(yù)防HPV疫苗篩查和隨訪阻斷子宮頸癌發(fā)展過(guò)程子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座62關(guān)于HPV疫苗四價(jià)疫苗（6、11、16、18型）接種3年后，既往無(wú)感染者防止16或18型感染引起CIN和的有效率為99%，有感染者有效率為44%。預(yù)防效果59.5年。FDA批準(zhǔn)兩種-四價(jià)疫苗和二價(jià)疫苗（針對(duì)16、18型），前者適用于926歲女性，后者適用1025歲女性。開(kāi)始性生活前接種最有效。70%的子宮頸癌由16和1

16、8型HPV引起，但其他類(lèi)型的HPV感染仍可使接種者發(fā)生子宮頸癌，疫苗接種不能取代篩查，接種者仍要接受篩查。2012 NCCN 子宮頸癌篩查指南子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座63CIN的治療可用灼燒法和錐切術(shù)。CIN 1的治療需結(jié)合細(xì)胞學(xué)結(jié)果，LSIL隨訪，HSIL陰道鏡檢查不滿意者錐切。CIN 2、3：陰道鏡檢查滿意可采用錐切或灼燒，陰道鏡檢查不滿意采用錐切。不采用子宮切除術(shù)。AIS：先做錐切，已生育者行子宮切除術(shù)，有生育要求可考慮子宮頸切除。子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座宮頸錐形切除術(shù)Leep（環(huán)形電圈切除）65子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座浸潤(rùn)癌的治療年輕早期患者可選擇保留生育功能的手術(shù)其他患者根據(jù)臨床分期按照指

17、南選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒∟CCN 2013 宮頸癌診療指南 FIGO 2012 婦癌臨床實(shí)踐指南66子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座據(jù)臨床分期、年齡、全身情況決定治療措施。 常用方法：手術(shù)、放療、化療等綜合治療。（一）手術(shù)：IAIIB適合手術(shù) IA1期：全子宮切除，卵巢正常應(yīng)保留（年青），也可行宮頸錐行切。 IA2IIB 早期：廣泛性子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，卵巢正常保留。67子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座（二）放療 適應(yīng)癥： IIB 晚期，III、期，不能耐受手術(shù)患者 早期：以腔內(nèi)放療為主，體外照射為輔（直線加速器、60鈷等） 晚期：體外照射為主，腔內(nèi)放療為輔（三）手術(shù)+放射綜合治療術(shù)前放療：局部病灶大4cm術(shù)

18、后放療：術(shù)后證實(shí)有淋巴結(jié)或?qū)m旁組織有轉(zhuǎn)移。68子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座 （四）化療1. 適用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者。2. 近年也用于手術(shù)或放療的輔助治療化療方案： 鱗癌 ：PVB（順鉑、長(zhǎng)春新堿、博萊霉素) BIP（博萊霉素、異環(huán)磷酰胺、順鉑） 腺癌 ：PM（順鉑、絲裂霉素） FIP（氟尿嘧啶、異環(huán)磷酰胺、順鉑） 化療途徑：靜脈介入化療（超選擇性動(dòng)脈灌注化療）69子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座70保留生育功能的治療方法IA1期+LVSI（）：錐切IA1+LVSI（+）IB12cm期：廣泛子宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴切除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座廣泛性子宮頸切除術(shù)71子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座72不需保留生育功能IA1期：手術(shù)IA2IIA2期：手術(shù)或放療IIBIVA：放療IVB：個(gè)體化、支持療法 子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座73Radiation therapy盆腔外照射近距離腔內(nèi)放療子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座74Chemotherapy化療對(duì)延長(zhǎng)生存期或提高生活質(zhì)量有一定作用，對(duì)盆腔外轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)而又不適合放療或手術(shù)者，強(qiáng)烈推薦臨床試驗(yàn)性化療。順鉑是最有效藥物，對(duì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移推薦作為一線化療藥物?？ㄣK、拓樸替肯和紫杉醇也有效。對(duì)晚期子宮頸癌同時(shí)進(jìn)行順鉑為基礎(chǔ)的化放療可以明顯提高患者的生存預(yù)后。子宮頸腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)講座75子宮頸癌合并妊娠一、防止漏診和誤診：常規(guī)窺器檢查