惡性心律失常的診斷和處理課件

1、惡性心律失常的診斷和處理心內(nèi)科 重慶市急救醫(yī)療中心重慶市第四人民醫(yī)院惡性心律失常的概念 是指嚴(yán)重威脅生命的心律失常，包括： 1、室性心動過速 2、嚴(yán)重室上性心動過速 3、嚴(yán)重緩慢性心律失常。 伴嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙惡性心律失常的治療對策積極治療基礎(chǔ)心臟病（心肌梗死最常見），糾正和預(yù)防誘發(fā)或觸發(fā)因素。盡快終止心律失常發(fā)作，建立穩(wěn)定的竇性心律和穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)。積極持久的藥物和非藥物干預(yù)，防止心律失常再發(fā)或降低猝死率。惡性心律失常危害性的評估 是否需要對心律失常本身進(jìn)行治療，主要依據(jù)對 心律失常危害性的估計?？蓮囊韵氯矫孢M(jìn)行評估： 1. 血流動力學(xué)影響； 2. 是否有引起更嚴(yán)重心律失常的可能性

2、； 3. 心律失常持續(xù)時間和心功能狀態(tài)。惡性心律失常的類型1.室性心動過速： 室性心動過速、心室撲動、心室顫動2.嚴(yán)重室上性心動過速： 心房顫動伴預(yù)激前傳3.嚴(yán)重緩慢性心律失常： 停搏、逸搏、傳導(dǎo)阻滯 室性心動過速的分類：1.按持續(xù)時間和伴隨血流動力學(xué)改變： a.陣發(fā)性室速：持續(xù)時間30s（大多不需緊急處理） b.持續(xù)性室速：持續(xù)時間30s或持續(xù)時間30s但伴隨血流動力學(xué)改變 c.無休止性室速：持續(xù)時間24h（后2種需要緊急處理）2.按QRs波群形態(tài)分： a.單形性室速 b. 多形性室速3.按是否合并器質(zhì)性心臟病分： a.特發(fā)性室速 b.病理性室速4.特殊類型的室速：分支性室速（維拉帕米敏感性

3、室速），束支折返性室速，尖端扭轉(zhuǎn)性室速，兒茶酚胺敏感性室速，反復(fù)單形性室速（腺苷敏感性室速）等 室性心動過速室速的鑒別：AVR導(dǎo)聯(lián)診斷室速的流程AVR單導(dǎo)聯(lián)診斷鑒別寬QRS心動過速的4步新流程簡單、易記：1：QRS起始為R波時診斷為室速，否則進(jìn)入第二步，2 QRS起始為r波或q波時，r波或q波的時限： 40ms為室速，否則進(jìn)入第三步，3以QS波為主波時，起始部分有頓挫為室速，否則，進(jìn)入第四步，4 QRS 的Vi/Vt1為室速， Vi/Vt 1為室上速持續(xù)室性心動過速的原因單形VT與室壁運動異常有關(guān)：MI，擴(kuò)張型心肌病，右室發(fā)育不良，心肌腫瘤，先心術(shù)后，硬皮病。正常心功能：特發(fā)性VT，BBR，地

4、高辛中毒，電解質(zhì)紊亂。多形VTQT延長：獲得性和先天性長QT正常QT：AMI，急性心肌炎，由單形VT轉(zhuǎn)變而來，肥厚性心肌病，擴(kuò)張型心肌病，主狹等。心室撲動極快單形VT，嚴(yán)重心肌缺血，高K，藥物，特發(fā)性室顫， Brugada Syn等。 惡性室性心律失常急診處理 室性心動過速 1.首先應(yīng)明確患者是否伴有血液動力學(xué)障礙。 2.基本處理包括: 面罩高流量給氧，開放靜脈； 評價心腦血管情況（意識狀況、收縮壓是否低于90 mmHg、是否有少尿、心絞痛、肺水腫）； 監(jiān)測氧飽和度，心電監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)備除顫。單形性室速持續(xù)單形性VT(或診斷不明的寬QRS心動過速)終止發(fā)作的處理流程多形性室性心動過速處理流程圖幾種特

5、殊類型室速：尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TDP）：QT間期延長的多形性室速（獲得性及先天性長QT綜合征）兒茶酚胺敏感性室速左室特發(fā)性室速（分支性室速或維拉帕米敏感性室速）束支折返性室速（心肌?。╇p向性室速（洋地黃中毒）腺苷敏感性室速（右室流出道室速）獲得性LQTs多形室速的處理流程 長QT綜合征（先天性）治療：無暈厥發(fā)作，無復(fù)雜性室性心律失?；驘o心臟性猝死家族史者，一般不推薦受體阻滯劑治療，但應(yīng)避免情緒激動與競技性運動；有復(fù)雜性室性心律失?；蛐呐K性猝死家族史者，應(yīng)長期使用最大耐受量的受體阻滯劑治療；為預(yù)防顯著心動過緩和（或）長間歇而促發(fā)扭轉(zhuǎn)性室速，可植入起搏器；應(yīng)用最大耐受量受體阻滯劑治療仍有暈厥發(fā)作者可

6、施行左側(cè)頸胸交感神經(jīng)切除術(shù)。如上述治療后仍有暈厥發(fā)作應(yīng)植入自動轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)，同時服用受體阻滯劑。極短聯(lián)律間期的多形性心動過速治療室性心動過速治療抗心律失常藥物：首選維拉帕米5mg加5葡萄糖液20ml，靜脈注射。如無效在15min后重復(fù)。有效后改為口服，常用120360mgd，分34次口服，能有效地終止并預(yù)防其發(fā)作。因而普遍認(rèn)為該型室速與鈣離子內(nèi)流依賴性早期后除極(觸發(fā)激動)相關(guān)。維拉帕米無效者可試用利多卡因或普羅帕酮(心功能正常者)，而奎尼丁、普魯卡因胺、索他洛爾和胺碘酮等可誘發(fā)后除極，故不宜應(yīng)用。（2）室速發(fā)作持續(xù)時間較長或伴暈厥、抽搐者應(yīng)立即施行電復(fù)律。（3）無明顯病因和誘因、室速

7、反復(fù)發(fā)作、維拉帕米療效不滿意者應(yīng)及時植入心臟復(fù)律除顫器(icd)。Brugada綜合征J波綜合征-特發(fā)性室顫兒茶酚胺敏感性室速治療：長期、足量（最大耐受量）應(yīng)用受體阻滯劑是預(yù)防兒茶酚胺敏感性室速發(fā)作的基石，晚近報道鈣離子拮抗劑維拉帕米治療亦有效。宜應(yīng)用運動試驗評價藥物的防治效果。左室特發(fā)性室速（分支性室速或維拉帕米敏感性室速）治療：臨床經(jīng)常表現(xiàn)為陣發(fā)性，預(yù)后良好。急性發(fā)作時可靜注維拉帕米，無效可考慮胺碘酮。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融可根治，成功率超過90%。束支折返性室速治療：通常發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，尤其是擴(kuò)張性心肌病患者。急性發(fā)作時可參見單形性室速的處理，消融右束支可根治，但遠(yuǎn)期的預(yù)后取決于器質(zhì)性心臟病

8、本身的治療。雙向性室速治療：首先應(yīng)祛除病因，如停用洋地黃、糾正低血鉀癥、治療基礎(chǔ)心臟疾病等。對洋地黃中毒者應(yīng)使用地高辛結(jié)合抗體(Digibind)并配合利多卡因、鉀離子、苯妥英鈉或受體阻滯劑等藥物。腺苷敏感性室速（右室流出道室速）治療：又稱運動誘發(fā)的室速，臨床經(jīng)常表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的非持續(xù)單形性室速。癥狀明顯的患者可考慮藥物，首選受體阻滯劑或鈣拮抗劑，無效可選擇普羅帕酮或索他洛爾，仍然無效可選用胺碘酮。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療，90%以上可取得根治。心室撲動和心室顫動心室撲動（ventricular flutter）和心室顫動（ventricular fibrillation,VF）都是最為嚴(yán)重的心律失

9、常，造成心室機(jī)械性收縮消失，失去搏血功能，等于心室停搏。室撲為一種介于室性心動過速和室顫之間的惡性心律失常，表現(xiàn)為規(guī)則、較寬大畸形的向上與向下的波幅相等的正弦波，頻率為150250次/分。室顫表現(xiàn)為心室波消失，代之以頻率與振幅極不規(guī)則的顫動波，頻率為150500次/分。室撲與室顫均無法辨認(rèn)QRS波、ST段與T波。心室撲動演化為心室顫動治療：考慮為無脈搏心臟驟停后，立即啟動基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇（CPR），包括進(jìn)行救生呼吸和胸外按壓；給氧；連接心電圖監(jiān)護(hù)/除顫器等；如在院外，同時聯(lián)系急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。通過心電監(jiān)護(hù)/除顫器診斷為室顫/無脈搏室性心動過速后，給予電復(fù)律（單向波除顫360J；切角指數(shù)雙相方波除顫

10、150200J；），點擊后立即啟動CPR。經(jīng)靜脈通道靜注腎上腺素和（或）加壓素?？蓱?yīng)用胺碘酮、利多卡因等抗心律失常藥物；尖端扭轉(zhuǎn)性室速可用鎂劑，必要時使用異丙腎上腺素或臨時起搏器提升心率。心律失常藥物多在除顫不成功時使用，也可在除顫成功后使用以預(yù)防室顫復(fù)發(fā)。除顫不成功的室顫或無脈搏的室性心動過速，繼腎上腺素后，首選胺碘酮改善電除顫效果，胺碘酮比利多卡因具有更高的復(fù)蘇成功率。室上性心動過速心房顫動伴預(yù)激前傳室上速伴束支阻滯逆向性房室折返性心動過速房室結(jié)折返性心動過速伴右束支阻滯房室折返性心動過速（逆向型）室上性心動過速的治療原則藥物復(fù)律（腺苷、ATP、地爾硫卓、維拉帕米、普羅帕酮）電復(fù)律（血流動

11、力學(xué)不穩(wěn)定時）經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)：安全、有效、可根治（預(yù)激綜合征、房室結(jié)雙徑路、房顫、房撲）心房顫動伴預(yù)激前傳心房顫動伴預(yù)激前傳治療：預(yù)激綜合癥合并房顫時可因心室率極快而蛻變?yōu)槭翌潱蕦儆跐撛诘膼盒孕穆墒С?。房顫?jīng)旁路前傳時，如平均R-R間期250ms或最短的R-R間期180ms者屬于惡性心律失常，需立即實施同步電復(fù)律，如時間允許則應(yīng)進(jìn)行麻醉或鎮(zhèn)靜后再給予電復(fù)律。血流動力學(xué)時首選普魯卡因胺或普羅帕酮靜脈注射，其他可選用的藥物有多菲利特、胺碘酮或伊布利特等藥物。藥物治療無效者應(yīng)給予同步電轉(zhuǎn)復(fù)治療。緩慢性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征 房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）逸搏和逸搏心律室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯病態(tài)竇房結(jié)綜合征持續(xù)而顯著的竇性心動過緩50次/分，除外藥物引起竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存（雙結(jié)病變）心動過緩-心動過速綜合征 （慢-快綜合征）： 竇性心動過緩伴短陣房顫、房撲、室上速、房速交替發(fā)作病態(tài)竇房結(jié)綜合征慢-快綜合征