肝腎功能檢查

1、肝腎功能檢查南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院檢驗(yàn)科劉 斌1肝臟功能檢測(cè)常用的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)2一、概述1、肝臟的基本功能(Functions of the liver) 代謝合成 調(diào)節(jié) 轉(zhuǎn)化排泄2、肝功能試驗(yàn)(liver funtion test)的特點(diǎn)?二、肝細(xì)胞損傷時(shí)的物質(zhì)代謝改變（一）糖(Glucose)代謝： 1、維持血糖濃度的恒定： 空腹：低血糖2、糖耐量檢查（肝源性低血糖）空腹 降低服糖 增高恢復(fù) 延長(zhǎng)糖原合成與分解 糖異生 其他單糖的轉(zhuǎn)化進(jìn)食：餐后高血糖2、蛋白質(zhì)的合成：血漿蛋白清蛋白Albumin凝血因子 水腫凝血障礙 合 成各種酶酶缺乏3、血清中各種蛋白濃度測(cè)定（1）總蛋白濃度（total p

2、rotein,TP) 清蛋白（albumin,AlB/A) 球蛋白（globulin，GlB/G）（2）清蛋白(albumin,A) 肝病：下降（3）A/G 值 正常1.5-2.5/1 肝?。?A/G 下降 （4）前清蛋白 （prealbumin,PA） 肝病時(shí)減低,靈敏（5）AFP（甲胎蛋白）原發(fā)性肝癌特異性較強(qiáng)（6）CEA 癌胚抗原 特異性不強(qiáng)5、血氨轉(zhuǎn)變?yōu)榘被嵘系陌被I臟肝臟功能?chē)?yán)重受損氨不能被解毒，血氨增高 肝鳥(niǎo)氨酸循環(huán)（尿素）與H+形成NH4+解毒途徑。（四）、維生素(Vitamins)代謝轉(zhuǎn)化： 維生素A原 維生素A 維生素D3 25-OH-D3 膽道阻塞：VitK 出血傾向（五

3、）、激素(Hormones)代謝：激素的滅活作用（inactivation of hormone)： 許多激素在其發(fā)揮調(diào)節(jié)作用之后，主要在肝臟內(nèi)被分解轉(zhuǎn)化，從而降低或失去活性，這稱之為激素的滅活作用。 肝臟是體內(nèi)類固醇激素、蛋白質(zhì)類激素、兒茶酚胺類激素滅活的主要場(chǎng)所。肝功能受損：皮膚蜘蛛痣、肝掌、面部色素沉著 蜘蛛痣肝掌三、排泄(Excretion)功能的檢查 對(duì)進(jìn)入肝臟的藥物、毒物、異物進(jìn)行排泄（一）、膽紅素(Bilirubin)代謝膽紅素代謝的環(huán)節(jié)生成運(yùn)輸肝內(nèi)代謝肝外代謝排泄非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素腸肝循環(huán)（三）黃疸（Jaundice）1、黃疸的概念： 多種疾病引起病人血清總膽紅素增高，膽紅

4、素進(jìn)入組織，引起皮膚、鞏膜、粘膜等組織黃染。 隱性黃疸(STB) 17.1-34.2mol/L 輕度黃疸 34.2-171mol/L 中度黃疸 171-342mol/L 重度黃疸 342mol/L2、黃疸的分類 溶血性黃疸（肝前性） 肝細(xì)胞性黃疸（肝性） 梗阻性黃疸 （肝后性） 血清STB 1.7-17.1CB 無(wú)或極微UCB 有尿尿膽紅素 陰性 尿膽原 陽(yáng)性糞便顏色 淺黃色 血清STB 增加CB 正常UCB 增加尿尿膽紅素 陰性 尿膽原 增加糞便顏色 變深 血清STB 增加CB 增加UCB 增加尿尿膽紅素 陽(yáng)性 尿膽原 不定糞便顏色 變淺或正常 血清STB 增加CB 增加UCB 不變或微增尿

5、尿膽紅素 強(qiáng)陽(yáng)性 尿膽原 減少糞便顏色 變淺或白色 血 糞 尿 非 結(jié) （顏色） 尿膽紅素 尿膽原 正常 + - 黃 - + 溶黃 增 不變 加深 - 增 肝黃 增 增 變淺 + 不定 阻黃 不變 增 變淺白色 + 減少 四、膽汁酸（bile acids）檢查（一）、膽汁酸的類型1、種類膽酸（cholic acid，CA）鵝脫氧膽酸（chenodeoxycholic acid，CDCA）脫氧膽酸（deoxycholic acid，DCA）石膽酸（lithocholic acid，LCA）熊脫氧膽酸（ursodeoxycholic acid，UDCA） 2、按來(lái)源分類 初級(jí)膽汁酸：CA、CDCA

6、 次級(jí)膽汁酸：DCA、LCA、UDCA3、按結(jié)合與否 游離型膽汁酸 結(jié)合型膽汁酸：甘氨酸、?；撬幔ǘ┠懼岽x的特性1、原料：膽固醇(cholesterol) 2、合成場(chǎng)所：肝臟3、代謝過(guò)程：隨膽汁排入腸道，經(jīng)細(xì)菌分解后被小腸重吸收，經(jīng)門(mén)靜脈入血回肝，再由肝細(xì)胞攝取，少量進(jìn)入血循環(huán)，90%-95%再分泌入膽汁。4、意義：肝細(xì)胞的合成、攝取、排泌功能膽道的排泄功能肝臟損傷的早期指標(biāo)（三）臨床意義1、肝細(xì)胞損害：急慢性肝炎、肝硬化、肝癌等2、膽道梗阻：膽石癥、膽道腫瘤3、門(mén)脈分流 4、生理性 （1）肝細(xì)胞通透性增加 ALT（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶） OCT（胍氨酸轉(zhuǎn)移酶） SDH（琥珀酸脫氫酶）丙氨酸

7、氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase,ALT）肝臟：細(xì)胞質(zhì) 線粒體參考值：比色法 5-25卡門(mén)單位 連續(xù)監(jiān)測(cè)法 5-40U/L五、血清酶學(xué)檢查（2）肝細(xì)胞壞死 AST（天門(mén)冬氨基轉(zhuǎn)移酶） GDH（谷氨酸脫氫酶） MAO（單胺氧化酶）天門(mén)冬氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase,AST）肝臟： 線粒體 細(xì)胞質(zhì)參考值：比色法 8-28卡門(mén)單位 連續(xù)監(jiān)測(cè)法 8-40U/L（3）肝膽阻塞 ALP（堿性磷酸酶） r-GT（谷胺?；D(zhuǎn)移酶） 5-NT（5-核苷酸酶）堿性磷酸酶（alkaline phosphatase,ALP)分布：肝、骨、腎、小腸、胎盤(pán)代

8、謝：肝臟ALP經(jīng)膽汁排入小腸 意義：增高(膽汁淤滯、骨疾病)ALP同工酶 滅活后 活性20% 來(lái)源于骨（腫瘤）-谷氨酸?；D(zhuǎn)移酶（-glutamyltransfarase，-GT） 分布：腎、肝、胰腺 血清中-GT 來(lái)源于肝膽系統(tǒng)意義：膽汁淤滯 肝癌 嗜酒5-NT(5-nucleotidase) 肝外阻塞（4）肝癌及肝纖維化 ALP -GT 肝癌 -L-巖藻糖苷酶（AFU） 單胺氧化酶（MAO） 肝纖維化 脯氨酰羥化酶（PH）（5）比值A(chǔ)ST/ALT 正常胞內(nèi) 2.5/1 正常血清 1.15/1 急性肝炎 1 （壞死為主） 肝癌 3.8/1六、肝臟功能檢查的選擇代謝性肝功能實(shí)驗(yàn)蛋白質(zhì)代謝血清總

9、蛋白A/G比值前白蛋白免疫球蛋白血氨AFPCEA糖代謝空腹血糖葡萄糖耐量試驗(yàn)脂類代謝總膽固醇膽固醇酯血磷脂甘油三酯脂蛋白X載脂蛋白血膽汁酸肝膽疾病的臨床酶學(xué)肝實(shí)質(zhì)損傷ALT AST膽汁郁積-GTALP5-NT肝纖維化MAOPH肝癌ALP-GTAFU肝臟分泌與排泌功能試驗(yàn)內(nèi)源性物質(zhì)的分泌與排泄膽紅素膽汁酸外源性物質(zhì)的清除能力檢測(cè)吲哚綠氨基比林利多卡因 常用腎臟功能實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)腎臟的主要功能1.排尿功能 尿素體內(nèi)代謝產(chǎn)物 肌酐 尿酸 藥物 外來(lái)物質(zhì) 毒物 2、調(diào)節(jié)功能 水、電解質(zhì) 滲透壓 酸堿平衡 3.內(nèi)分泌功能（1）腎素 腎小球旁細(xì)胞產(chǎn)生的一種酶，催化血管緊張素 原產(chǎn)生血管緊張素I，使醛固酮合成增

10、加。（2）促紅細(xì)胞生成素 促進(jìn)血紅蛋白合成。 （3）羥化的VitD3 1，25-（OH）2-VitD3，對(duì)Ca2+、P3- 代謝有調(diào)節(jié)作用。（4）前列腺素 排鈉、降壓作用。（5）激肽釋放素 促進(jìn)水、鈉排出 增加腎血流量 降血壓 腎病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查：尿液檢查腎活檢病理檢查腎功能檢查外層：皮質(zhì)內(nèi)層：髓質(zhì)（腎錐體） 腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位：腎單位（nephron） 腎小體 腎小球 腎小囊 腎小管 近端小管 髓袢 遠(yuǎn)端小管 近端小管遠(yuǎn)端小管一、腎小球功能檢查腎小球?yàn)V過(guò)（glomerular filtration）:當(dāng)血液流經(jīng)腎小球的毛細(xì)血管網(wǎng)時(shí)，血漿中的水和小分子溶質(zhì)，包括分子量較小的血漿蛋白質(zhì)，

11、通過(guò)濾過(guò)膜濾過(guò)入腎小囊形成原尿的過(guò)程。 原尿的成分除了不含有血細(xì)胞和部分血漿蛋白質(zhì)以外，與血漿成分相同。 腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）(glomerular filtration rate):單位時(shí)間內(nèi)（分鐘）經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿液體量腎臟清除率（clearance)（1）定義： 腎臟在單位時(shí)間內(nèi)（每分鐘）將多少毫升血漿中的某物質(zhì)清除出去。（ml/min）。（2）表示方法 U VC= PC：清除率(ml/min) V：每分鐘尿量(ml/min)U: 尿中測(cè)定物質(zhì)的濃度（mmol/L)P: 血中測(cè)定物質(zhì)的濃度（mmol/L） 物質(zhì)經(jīng)腎排出的方式：全部由腎小球?yàn)V出，腎小管不吸收、不分泌，如菊粉；全部由腎小

12、球?yàn)V過(guò)，不被腎小管重吸收，很少被腎小管排泌，如肌酐；全部由腎小球?yàn)V過(guò)后又被腎小管全部吸收，如葡萄糖；除腎小球?yàn)V出外，大部分通過(guò)腎小管周?chē)?xì)血管向腎小管分泌后排出，如對(duì)氨馬尿酸。（一）內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定（1）原理： 肌酸的代謝產(chǎn)物 肌肉1mg/min將肌酐排入血液 血漿肌酐的生成量和尿的排出量較恒定， 其變化受內(nèi)源性肌酐的影響 從腎小球?yàn)V過(guò)，不被腎小管重吸收、分泌 單位時(shí)間內(nèi)，腎把若干毫升血漿中的內(nèi)生肌酐全部清除出去，稱為內(nèi)生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate,Ccr)（2）表示方法 尿肌酐濃度(mol/L)24小時(shí)尿量Ccr = 血漿肌酐濃度

13、(mol/L)1440 正常值 80-120ml/min/1.73m2(3)臨床意義判斷腎小球損害的敏感指標(biāo) 急性腎小球腎炎 Ccr 減低至正常的50%以下，血清尿 素、肌酐仍為正常。 估價(jià)腎功能的損害程度 腎功能損害： 80 ml/min 腎功能不全代償期： 51-80ml/min 腎功能不全失代償期： 20-50ml/min 腎功能衰竭期： 20ml/min 尿毒癥終末期： 10ml/min 腎小球?yàn)V過(guò)率檢測(cè)比尿素和肌酐檢測(cè)更加敏感指導(dǎo)臨床治療 40ml/min 限制蛋白攝入 30ml/min 利尿劑治療無(wú)效 7mmol/L Cr正常或輕度增高腎功能衰竭失代償期： Urea中度增高17.9

14、-21.4mmol/L Cr中度增高442mol/L尿毒癥： Urea 21.4mmol/L Cr 可達(dá)1.8mmol/L（四）氨甲酰血紅蛋白（carbamylated hemoglobulin，CarHb）尿素血液紅細(xì)胞銨 + 氰酸鹽Hb氨甲酰血紅蛋白反映近4星期左右期間尿素的平均水平不可逆（五）血半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（cystatin C，cys C）特點(diǎn)：有核細(xì)胞表達(dá)、分泌的一種堿性非糖基蛋白，每日分泌量恒定。分子量13kD，自由通過(guò)腎小球?yàn)V膜途徑： cystainC被近曲小管上皮細(xì)胞攝取、分解，不回到血液中，尿中僅微量排出。腎小球?yàn)V膜有核細(xì)胞腎小管重吸收分解血液極少尿排（0.03-0

15、.3mg/L)cys C非糖基化堿性蛋白質(zhì)特點(diǎn)：1.在血漿中穩(wěn)定，很少受到其他物質(zhì)的干擾，臨床上使用較多2.與腎小球?yàn)V過(guò)率相關(guān)性好，指標(biāo)優(yōu)于肌酐（七）血尿酸（uric acid,UA)來(lái)源：嘌呤代謝產(chǎn)物 外源：食物（20%） 內(nèi)源：核酸分解（80%）途徑： 腎小球?yàn)V過(guò)，近端小管重吸收血尿酸增高的原因： 尿酸生成的酶缺陷、腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)障礙 攝取過(guò)多的富含嘌呤的食物增高1、原發(fā)性高尿酸血癥：原發(fā)性痛風(fēng)2、繼發(fā)性高尿酸血癥： 慢性腎病及腎衰竭、白血病和腫瘤 長(zhǎng)期禁食和糖尿病、子癇（一）近端腎小管功能試驗(yàn)1、2-微球蛋白測(cè)定（2-microglobulin, 2-MG）淋巴細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生分子?。?1800）、生成量恒定自由通過(guò)腎小球近端小管重吸收并分解二、腎小管功能試驗(yàn)1)尿液2-微球蛋白升高是腎近曲小管重吸收功能受損的非常靈敏和特異的指標(biāo)。腎小管-間質(zhì)性疾病、藥物或毒物所致早期腎小管損傷，以及腎移植后急性排斥反應(yīng)早期，尿中2-微球蛋白含量增加。應(yīng)注意的是，腎小管重吸收2-m的閾值為5mg/L，超過(guò)此閾值，可出現(xiàn)非重吸收功能受損的大量尿2-m排泄，故應(yīng)同時(shí)測(cè)血2-m，只有血2-m5mg/L時(shí)，尿2-m升高才反映腎小管損傷。腎功能試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用（1）尿液一般