危重患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防策略課件

1、 危重病靜脈血栓栓塞癥預(yù)防策略提綱相關(guān)定義流行病學(xué)高危因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估篩查及診斷預(yù)防策略患者韓，女歲。因“突發(fā)右側(cè)肢體偏癱、嘔吐、昏迷小時(shí)”于急診入院。既往高血壓病史年，有慢支病史。：。淺昏迷，分，雙側(cè)瞳孔等大，直徑,對(duì)光反射遲鈍。心肺聽診無異常。右側(cè)肢體肌力級(jí)，巴氏征陽性。頭顱：左側(cè)額顳頂部皮層下出血，量約，破入腦室。入院診斷腦出血(左側(cè)額顳頂大面積腦出血破入腦室)高血壓?。?jí)，極高危）慢支診療經(jīng)過入院后急診行“開顱血腫清除去骨板減壓氣管切開”術(shù)，術(shù)后予以止血、脫水降顱壓、控制血壓、機(jī)械通氣、抗感染、營養(yǎng)支持、維持電解質(zhì)酸堿平衡等綜合治療。月日、月日腰穿，放出少許血性腦脊液。月日因“肺部感染、

2、呼吸衰竭”轉(zhuǎn)入。轉(zhuǎn)入情況 。淺昏迷，分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。兩肺聞及少許濕性啰音,心率，無雜音。右側(cè)肢體肌張力減低，肌力級(jí)，巴氏征陽性?；?yàn)：血常規(guī)， ，;凝血系列：，纖維蛋白原，二聚體，（）;血栓彈力圖：高凝狀態(tài)；腦脊液常規(guī)：紅色渾濁，潘氏試驗(yàn)陽性。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，白細(xì)胞計(jì)數(shù),單核細(xì)胞比率，多核細(xì)胞比率;腦脊液生化：總蛋白，糖定量，氯化物。頭顱胸部：顱內(nèi)出血吸收好轉(zhuǎn)，慢支并感染，胸腔積液。討論患者風(fēng)險(xiǎn)？是否需要抗凝治療？一、相關(guān)定義 ：血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致的一種靜脈回流障礙性疾病。 ：來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。 ：和的統(tǒng)稱。 . :

3、血栓后綜合征。二、流行病學(xué)發(fā)生率： ，入住一周以上增加。發(fā)生率：。 ，慢性心衰，呼衰， 接受機(jī)械通，急性腦卒中偏癱，急性感染性疾病。住院內(nèi)科患者。發(fā)生率：。 內(nèi)科住院患者預(yù)防中國專家建議發(fā)病率疾病人群發(fā)生率內(nèi)科患者普外科手術(shù)、婦科手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)脊髓損傷大創(chuàng)傷腦卒中 死亡率 引起的，病死率高達(dá) 每年歐洲死亡數(shù)超過交通意外、前列腺癌、乳腺癌和艾滋病導(dǎo)致死亡總和的倍。 預(yù)防率： 國外內(nèi)科高危。 國內(nèi)內(nèi)科高危， ， 。 預(yù)防深靜脈血栓形成指南推薦意見：患者是發(fā)生的高危人群，應(yīng)重視其危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估() 推薦意見：應(yīng)警惕患者無癥狀的發(fā)生() 推薦意見：多普勒超聲檢

4、查可作為患者的常規(guī)檢查方法()推薦意見：對(duì)存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)采用機(jī)械方法預(yù)防 ( )；一旦高出血風(fēng)險(xiǎn)降低，應(yīng)開始藥物預(yù)防或聯(lián)合機(jī)械預(yù)防（）推薦意見：對(duì)存在中度風(fēng)險(xiǎn)并除外高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)采用或預(yù)防() 推薦意見：對(duì)存在高風(fēng)險(xiǎn)的患者，宜采用預(yù)防() 推薦意見：不推薦阿司匹林用于患者的預(yù)防( ) 三、高危因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估血栓形成三要素靜脈壁損傷血流滯緩血液高凝狀態(tài)（原發(fā)性、繼發(fā)性）危重患者危險(xiǎn)因素急重癥 嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性呼衰、心衰、心梗、腦卒中、膿毒癥、。基礎(chǔ)或慢性疾病 病史、惡性腫瘤、糖尿病、慢性心衰、高齡、肥胖、偏癱、靜脈曲張。增加患病危險(xiǎn)的治療措施 中心靜脈置管、血液凈化、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜

5、肌松、激素。存在兩項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素患者發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。危重患者是高危人群 膿毒癥發(fā)生率達(dá)以上。外科手術(shù)后下肢占 。采血次、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜肌松等使發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加（歲，的發(fā)生率增加倍。有病史者，發(fā)生率增加倍。股靜脈置管者髂股靜脈風(fēng)險(xiǎn)增加倍。 李少軍. 患者深靜脈血栓形成的原因及分析。醫(yī)學(xué)信息，中心靜脈置管相關(guān)血栓發(fā)生率，有臨床癥狀者占，尸檢發(fā)生率達(dá)。上肢病人中有與中心靜脈插管有關(guān)。股靜脈置管后髂股靜脈發(fā)生率。發(fā)生于導(dǎo)管留置和拔管后。穿刺對(duì)血管內(nèi)皮的損傷，導(dǎo)管留置對(duì)靜脈的機(jī)械性刺激，輸注液體對(duì)血管的化學(xué)性刺激，病人自身的凝血機(jī)制異常。并發(fā)癥：、導(dǎo)管失功、血栓后遺癥?；颊唢L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中度風(fēng)險(xiǎn)：大多數(shù)的普外科、婦

6、產(chǎn)科或泌尿外科手術(shù)及非手術(shù)長期臥床患者。高度風(fēng)險(xiǎn)：骨科、多發(fā)傷和急性脊髓損傷患者。 危重患者常有一項(xiàng)或多種危險(xiǎn)因素。 患者是發(fā)生的高危人群，應(yīng)重視其危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估() 年預(yù)防深靜脈血栓形成指南四、篩查及診斷好發(fā)于下肢深靜脈。無癥狀或局部疼痛、壓痛、遠(yuǎn)端肢體水腫。發(fā)生于近端腘靜脈以上的是栓子的重要來源。分型下肢最常見（約）。 .按發(fā)生部位分: （）周圍型：小腿肌肉靜脈叢 （）中央型：髂股靜脈血栓形成 （）混合型：全下肢 .按嚴(yán)重程度分：（）常見型（）重癥：股白腫 股青腫 臨床表現(xiàn)股白腫：全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白伴體溫升高、心率加快。股青腫：最嚴(yán)重

7、。因髂股靜脈及側(cè)支全被血栓堵塞，靜脈回流嚴(yán)重受阻，組織張力極高，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈痙攣，肢體缺血。表現(xiàn)為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色，皮溫低伴水泡，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，體溫升高，如不及時(shí)處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。風(fēng)險(xiǎn)、：栓子來自下肢，合并。中央型導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)高，右下肢脫落風(fēng)險(xiǎn)高于左側(cè)。危重癥發(fā)生的特點(diǎn)缺乏主訴 意識(shí)障礙、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛體征不明顯 多發(fā)創(chuàng)傷、組織水腫、肢體制動(dòng) 誤診漏診多 抗凝后靜脈造影檢出率 ，多普勒超聲掃描檢出率是。 應(yīng)警惕患者無癥狀的發(fā)生() 年深靜脈血栓形成預(yù)防指南 診斷臨床可能性評(píng)估（臨床評(píng)分）相關(guān)檢查影像學(xué)：彩超 靜脈造影 實(shí)驗(yàn)室：高凝狀態(tài) 二聚體影像學(xué)檢查.彩超: 診斷率

8、，加壓超聲可提高至。 以低回聲影、靜脈不可壓陷、遠(yuǎn)端靜脈擴(kuò)張及血流緩慢為特征。 連續(xù)兩次超聲檢查均陰性,低度可能者可排除診斷。高、中度可能者,建議血管造影。 多普勒超聲檢查可作為患者的常規(guī)檢查方法() 年深靜脈血栓形成預(yù)防指南影像學(xué)檢查. 螺旋靜脈成像:敏感性、特異性超過,可同時(shí)檢查腹部、盆腔及下肢深靜脈。. 靜脈成像:主干靜脈顯示準(zhǔn)確，小腿靜脈效果欠佳。.靜脈造影:準(zhǔn)確性高。腔內(nèi)造影劑充盈缺損或突然中斷是特征?？膳袛嘤袩o血栓、血栓部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)。實(shí)驗(yàn)室檢查.高凝狀態(tài):活化蛋白抵抗率，凝血酶原的基因突變，蛋由、蛋白或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗體滴度和狼瘡抗凝物等。. 二聚體：特

9、異性差，陽性不能確診，陰性預(yù)測價(jià)值較高。診斷流程臨床特征臨床表現(xiàn)取決于栓子大小、數(shù)量及肺循環(huán)狀態(tài)。主要為突發(fā)呼吸困難（）、胸痛（）、咯血（）、咳嗽（）、暈厥（），嚴(yán)重時(shí)發(fā)生低血壓、休克甚至猝死。三聯(lián)征：胸痛、呼吸困難、咯血 典型: .檢查血?dú)夥治鲂仄派湫院怂胤瓮夤嘧呙璺蝿?dòng)脈造影下肢深靜脈檢查遺傳性易栓癥相關(guān)檢查疑診“三步走”策略.臨床可能性評(píng)估（常用的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)有加拿大的 評(píng)分和修正的評(píng)分）；.早期危險(xiǎn)分層；.逐級(jí)選擇檢查明確診斷。 急性肺栓塞診斷和管理指南臨床預(yù)測 評(píng)分臨床判斷評(píng)分點(diǎn)原始版簡化版既往或病史心率過去周內(nèi)手術(shù)或制動(dòng)咯血癌癥活動(dòng)期臨床表現(xiàn)其他鑒別診斷的可能性低于臨床概率分為三個(gè)

10、水平低中高分為兩個(gè)水平不太可能可能臨床預(yù)測修正的評(píng)分既往或病史心率心率過去月內(nèi)手術(shù)或骨折咯血癌癥活動(dòng)期單側(cè)下肢痛下肢深靜脈觸痛和單側(cè)腫脹年齡臨床概率分三個(gè)水平 低 中 高分兩個(gè)水平 不太可能 可能診斷建議 診斷建議推薦等級(jí)證據(jù)水平提示高度可能可確診對(duì)低危或不太可能是患者，無診斷意義的結(jié)果結(jié)合近端陰性可排除下肢對(duì)疑似者尋找，結(jié)果陽性可避免進(jìn)一步影象學(xué)檢查臨床疑似者若發(fā)現(xiàn)有近端可確診只發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端應(yīng)進(jìn)一步檢查確診肺動(dòng)脈造影臨床評(píng)估和非侵入性檢查結(jié)果不一致時(shí)可考慮肺動(dòng)脈造影不應(yīng)用來排除診斷流程危險(xiǎn)度分層高危：有休克或低血壓中高危：右心室功能障礙肌鈣蛋白升高中低危：右心室功能正常和或心臟標(biāo)志物正常五、預(yù)防

11、策略指征及方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。預(yù)防前，權(quán)衡抗凝及出血利弊。選擇預(yù)防措施：機(jī)械性預(yù)防或和藥物性預(yù)防。 預(yù)防原則. 建議對(duì)所有符合條件的高危患者或評(píng)分的 高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行預(yù)防。.據(jù)個(gè)體情況選擇一種機(jī)械和或藥物預(yù)防措施。. 預(yù)防療程天，目前無證據(jù)表明需延長預(yù)防時(shí)間。. 預(yù)防過程中需動(dòng)態(tài)評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)和出血。選擇方案風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型危險(xiǎn)因素評(píng)分活動(dòng)性惡性腫瘤，先前有局部或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移和或月內(nèi)接受過化放療。既往制動(dòng)，臥床天有血栓形成傾向近期（月）創(chuàng)傷或外科手術(shù)年齡歲心臟和或呼吸衰竭和或腦梗死急性感染和或風(fēng)濕性疾病肥胖（）激素治療 分為高風(fēng)險(xiǎn)患者選擇方案應(yīng)進(jìn)行預(yù)防高?；颊邭q以上住院，臥床天以上且合并下列情況之一呼衰據(jù)病

12、情選擇機(jī)械性預(yù)防或藥物預(yù)防急性腦梗死心衰（ ）急性感染性疾病（重癥感染或感染中毒癥）病史惡性腫瘤炎性腸病慢性腎臟疾病下肢靜脈曲張肥胖（）年齡歲內(nèi)科住院患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)因素值評(píng)估活動(dòng)性胃腸道潰瘍項(xiàng)即為出血高危入院前月內(nèi)有出血事件項(xiàng)即為出血高危血小板萬年齡歲肝衰竭（）嚴(yán)重腎衰竭（腎小球?yàn)V過率）入住中心靜脈導(dǎo)管風(fēng)濕性疾病癌癥男性 注：有項(xiàng)或項(xiàng)的因素患者出血高危、機(jī)械預(yù)防患者存在抗凝治療的絕對(duì)禁忌證，應(yīng)選擇機(jī)械方法預(yù)防。機(jī)械預(yù)防方法 加壓彈力襪() 間歇充氣加壓裝置（） 足底靜脈泵（）機(jī)械預(yù)防發(fā)生于術(shù)中，形成于術(shù)后最初小時(shí)。機(jī)械預(yù)防可增加靜脈血流和減少腿部靜脈血流淤滯。 可增加深靜脈流量，減少。

13、可增加下肢靜脈血流，下肢動(dòng)脈血流。 與合用，可減少。機(jī)械預(yù)防對(duì)存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)采用機(jī)械方法預(yù)防 ( )。對(duì)于血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高伴有出血且有大出血可能的急性住院患者，建議使用分級(jí)加壓襪（）（推薦級(jí)別：級(jí)）或間歇充氣加壓裝置（）（推薦級(jí)別：級(jí)）進(jìn)行器械血栓預(yù)防。對(duì)于出血且有大出血可能的重癥患者，建議使用分級(jí)加壓襪（）和（或）間歇充氣加壓裝置（）進(jìn)行器械血栓預(yù)防，直至出血風(fēng)險(xiǎn)降為最低（推薦級(jí)別：級(jí)）。患者自住院開始即應(yīng)給予預(yù)防()。 深靜脈血栓預(yù)防指南 . 年美國自發(fā)性腦出血診療指南 機(jī)械預(yù)防禁忌證絕對(duì)禁忌證： 形成、下肢動(dòng)脈硬化嚴(yán)重、充血性心衰、肢體嚴(yán)重水腫及異常（創(chuàng)傷、皮炎、壞疽、近期移植

14、手術(shù)、嚴(yán)重畸形），其他缺血性血管病變。相對(duì)禁忌證： 不能耐受機(jī)械預(yù)防。、 藥物預(yù)防一旦高出血風(fēng)險(xiǎn)降低，應(yīng)開始藥物預(yù)防，可用與 ( )。對(duì)存在中度風(fēng)險(xiǎn)并除外高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)采用或預(yù)防()。 重癥患者建議使用低分子量肝素（）或低劑量普通肝素（）進(jìn)行血栓預(yù)防（推薦級(jí)別：級(jí)）。 年患者深靜脈血栓預(yù)防指南 抗栓治療與血栓預(yù)防指南藥物預(yù)防禁忌證絕對(duì)禁忌證： 活動(dòng)性大出血或致命性出血相對(duì)禁忌證： 臨床可疑但無法證實(shí)的出血（引起血紅蛋白明顯變化或需要輸血） 療效評(píng)價(jià)：患者中，使用較安慰劑預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)降低()，顯示預(yù)防有效。用量：次優(yōu)于次。出現(xiàn)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的動(dòng)靜脈血栓。應(yīng)用中發(fā)生血小板下降超過一半時(shí)，應(yīng)考慮并停

15、用。如必須抗凝，可應(yīng)用非肝素制劑如阿加曲班、達(dá)那肝素、利伐沙班。預(yù)防療效評(píng)價(jià) 多中心研究顯示，組預(yù)防總體比安慰劑減少，例機(jī)械通氣那屈肝素組危險(xiǎn)減少，而大出血發(fā)生率未增加。心衰（ 級(jí)）伊諾肝素的 患病率為，安慰劑組為。有效劑量 伊諾肝素 達(dá)肝素 療程 。延長時(shí)間可導(dǎo)致大出血風(fēng)險(xiǎn)增加。和預(yù)防療效比較在多發(fā)傷和行人工髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換等具有發(fā)生高度風(fēng)險(xiǎn)的骨科大手術(shù)患者中，預(yù)防的效果優(yōu)于。急性缺血性腦卒中無癥狀患病率在組為，而在達(dá)那肝素和依諾肝素組為，尤其對(duì)近端預(yù)防更有效，不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，(依諾肝素)在預(yù)防方面比更有效。 對(duì)存在高風(fēng)險(xiǎn)的患者，宜采用預(yù)防() 患者深靜脈血栓預(yù)防指南早期

16、與延遲預(yù)防比較一項(xiàng)多中心前瞻性隊(duì)列研究評(píng)估了例創(chuàng)傷后失血性休克患者延遲起始預(yù)防對(duì)發(fā)生率的影響。的患者在損傷后的 內(nèi)開始預(yù)防，另的患者在損傷后至少 內(nèi)無預(yù)防。結(jié)果顯示，早期預(yù)防組患者發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)是，而延遲預(yù)防組患者發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加倍，提示對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者，早期抗凝藥物預(yù)防更有益。和注意腎功能不全、全身水腫及使用縮血管藥物對(duì)及血藥濃度及抗凝效果的影響。對(duì)急性期腦出血或顱腦、脊髓損傷患者，在進(jìn)行的預(yù)防時(shí)應(yīng)慎用抗凝藥物，以免引起致命性出血。華法林最常用的長效抗凝藥，亦是目前惟一在臨床上使用的拮抗劑，是長期抗凝治療的主要藥物。因用藥療效個(gè)體差異大，需根據(jù)凝血指標(biāo)指導(dǎo)用藥.起效慢，從開始用藥到穩(wěn)態(tài)約需周，不適用于

17、患者急性期的預(yù)防。阿司匹林一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究表明，通過靜脈造影或多普勒超聲診斷的的發(fā)生率在阿司匹林預(yù)防組是，而在安慰劑對(duì)照組是( )，阿司匹林預(yù)防無顯著意義。 等對(duì)例髖部手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用靜脈造影的方法檢出的亞臨床在阿司匹林預(yù)防組是，而在達(dá)那肝素組是( )。而且阿司匹林如果與其他抗血栓藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可增加嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)。不推薦阿司匹林用于患者的預(yù)防( )阿司匹林對(duì)具有發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變風(fēng)險(xiǎn)或已經(jīng)有動(dòng)脈粥樣硬化的患者，阿司匹林與其他抗血小板藥物能有效減少嚴(yán)重血管栓塞事件的發(fā)生。基礎(chǔ)預(yù)防飲食指導(dǎo)抬高下肢盡量避免下肢穿刺早期康復(fù)訓(xùn)練(體位、床上或離床運(yùn)動(dòng)、儀器輔助治療) 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：生命

18、體征、肢體腫脹、凝血指標(biāo)、 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)等 機(jī)械與藥物聯(lián)合預(yù)防 聯(lián)合預(yù)防較單用預(yù)防，發(fā)生率低（：，），提示機(jī)械與藥物聯(lián)合預(yù)防 會(huì)增強(qiáng)效果。危重患者預(yù)防措施小結(jié)患者類型預(yù)防措施中高危患者（無禁忌癥）選擇和進(jìn)行預(yù)防，并建議聯(lián)合機(jī)械方法預(yù)防。合并高出血風(fēng)險(xiǎn)先用或預(yù)防血栓，當(dāng)患者出血風(fēng)險(xiǎn)降低后用藥物代替機(jī)械方法預(yù)防血栓，或藥物與機(jī)械方法聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)藥物和機(jī)械預(yù)防措施均有禁忌癥加強(qiáng)臨床監(jiān)護(hù)和超聲檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)和治療。顱內(nèi)出血危重患者的預(yù)防建議.比起不預(yù)防，建議在入院時(shí)開始使用和或預(yù)防。（強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)）.對(duì)血腫無擴(kuò)大且沒有凝血障礙的患者，建議入院小時(shí)內(nèi)開始使用預(yù)防劑量的或皮下注射進(jìn)行預(yù)防。（弱推薦

19、，低質(zhì)量證據(jù)）.對(duì)于開始藥物預(yù)防的患者，建議持續(xù)使用機(jī)械預(yù)防。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)） 神經(jīng)危重癥患者靜脈血栓形成預(yù)防指南動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的危重患者的預(yù)防建議.建議在所有患者使用肝素預(yù)防（強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)）,除了那些可能需要手術(shù)的有再破裂風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)脈瘤患者。（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）.建議在患者一入院就開始使用預(yù)防。（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）.建議動(dòng)脈瘤經(jīng)手術(shù)或彈簧圈安全處理至少 小時(shí)后使用預(yù)防。（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)） 神經(jīng)危重癥患者靜脈血栓形成預(yù)防指南腦外傷危重患者的預(yù)防建議.建議在發(fā)現(xiàn) 小時(shí)內(nèi)或開顱手術(shù)完成小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)預(yù)防，證據(jù)支持已在缺血性腦卒中和開顱術(shù)后獲得。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)

20、）. 建議在發(fā)現(xiàn)和 小時(shí)內(nèi)或開顱手術(shù)后小時(shí)內(nèi)的患者啟動(dòng)或進(jìn)行預(yù)防。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。.建議在患者使用等機(jī)械設(shè)備進(jìn)行預(yù)防，依據(jù)來自其他神經(jīng)系統(tǒng)損傷（如缺血性腦卒中）的資料。（弱推薦和低質(zhì)量的證據(jù)）。 神經(jīng)危重癥患者靜脈血栓形成預(yù)防指南缺血性腦卒中危重患者預(yù)防建議.建議在所有急性缺血性腦卒中患者盡快啟動(dòng)預(yù)防。（強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)）.在急性缺血性腦卒中和行動(dòng)不便的患者，建議首選預(yù)防劑量聯(lián)合，次選預(yù)防劑量聯(lián)合。（強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)）.由于證據(jù)不足，盡管使用并非有害但專家組還是不能就使用預(yù)防發(fā)布建議。.在進(jìn)行開顱手術(shù)或血管內(nèi)治療的卒中患者，建議在手術(shù)后即刻或血管內(nèi)治療同時(shí)使用、和或進(jìn)行預(yù)防 ，但血管內(nèi)治療患者應(yīng)用的情況下，預(yù)防措施應(yīng)推遲小時(shí)。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)） 神經(jīng)危重癥患者靜脈血栓形成預(yù)防指南腦瘤危重患者的預(yù)防建議建議對(duì)大出血風(fēng)險(xiǎn)低以及缺乏出血性轉(zhuǎn)化跡象的住院腦腫瘤患者使用或進(jìn)行 預(yù)防。（強(qiáng)烈推薦推薦，