第八篇代謝疾病和營養(yǎng)疾病糖尿病

1、糖 尿 病協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科糖尿病， 尤其是2型糖尿病，現(xiàn)已成為發(fā)展中國家嚴重危害人類生命及健康的第三大疾病。它的高發(fā)與社會的現(xiàn)代化、工業(yè)化密切相關。 一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的臨床綜合癥，以高血糖為主要共同標志。 胰島素分泌不足、靶組織對胰島素敏感性降低糖蛋白、脂肪、水、電解質(zhì)代謝紊亂。 定 義全世界 2億人中國 2000萬人患病率： 6% 大于60歲 患病率為4%大于70歲 患病率為10%發(fā)病狀況：1型糖尿病(5%） 2型糖尿?。?5%）型糖尿病 型糖尿病 青、少年發(fā)病的糖尿病 成年發(fā)病的糖尿病 胰島素依賴型糖尿病 非胰島素依賴型糖尿病 IDDM NIDDM 免疫介導的 肥胖（80

2、%） 特發(fā)性的 非肥胖其它特殊類型妊娠糖尿?。℅DM）糖尿病分型 1型糖尿病 2型糖尿病 多發(fā)生于青幼年 多發(fā)生于中老年 起病急 起病緩慢 癥狀典型 癥狀輕 體型多消瘦 多肥胖 易發(fā)生酮癥 無酮癥傾向 胰島細胞抗體常陽性 胰島細胞抗體陰性 胰島素分泌曲線低平 基本正常、高峰延遲或升高 依賴胰島素治療 不依賴胰島素特 點 環(huán) 境 因 素攝食過多缺乏活動吸煙藥物肥胖遺傳因素遺傳因素 未 知未知 環(huán) 境 因 素妊娠內(nèi)分泌疾病宮內(nèi)營養(yǎng)不良藥物胰島素抵抗(肌肉和肝臟) -細胞功能缺陷葡萄糖毒性 餐后高血糖糖耐量減退2-DM-細胞功能減退淀粉樣沉淀宮內(nèi)營養(yǎng)不良2型糖尿病發(fā)病機理病因及發(fā)病機制 遺傳： HL

3、A類型相關，單卵雙生子 發(fā)病的一致性為30% 病毒感染： 柯薩奇B4病毒、腮腺炎病毒等 自身免疫： 病毒本身或自身免疫所致胰島 炎-B細胞破壞1型糖尿病遺傳：與2DM關聯(lián)的基因主要有 胰島素受體基因 載脂蛋白A1及B基因 葡萄糖激酶基因 單卵雙生子發(fā)病的一致性為99%環(huán)境因素：肥胖、少動、高糖高脂飲食、 應激等 2型糖尿病2型糖尿病發(fā)病的兩個基本環(huán)節(jié)： 胰島素抵抗 胰島素作用不足2型糖尿病致病機理之一 胰島素抵抗(IR) 肌、脂肪組織攝取利用糖障礙 肝攝取糖減弱，抑制肝輸出糖減弱 胰島素不適當分泌 胰島素執(zhí)行其 正常生物作用的能力不足 胰島素受體表達的降低 胰島素與受體結(jié)合后，信號傳遞的障礙

4、高血糖降低胰島素為媒介的葡萄糖轉(zhuǎn)運特點：高血壓、高脂血癥、肥胖、高尿酸血癥等胰島素抵抗 2型糖尿病致病機理之二胰島素(分泌)缺陷 對血糖變化不能作出靈敏分泌反應 第一時相反應減弱、消失 第二時相分泌延緩第一階段：相對不足。分泌量可為正?；蚋哂?正常，但對高血糖而言仍為不足第二階段：絕對不足，分泌量低于正常由 部分代償轉(zhuǎn)為失代償狀態(tài) 2型糖尿病之胰島素分泌缺陷 胰島素(分泌)缺陷對血糖變化不能作出靈敏分泌反應第一時相反應減弱、消失第二時相分泌延緩第一階段：相對不足。分泌量可為正常或高于正常，但對高血糖而言仍為不足第二階段：絕對不足，分泌量低于正常由部分代償轉(zhuǎn)為失代償狀態(tài)F02-17胰島素分泌（縱

5、坐標）高葡萄糖水平 第1相第2相基值05 分鐘時間進餐時間正常2型糖尿病2型糖尿病患者胰島素分泌第一時相消失餐后高血糖加重胰島素分泌缺陷是疾病進展的重要原因血漿胰島素 2型糖尿病自然病程2型糖尿病B-細胞功能（空腹OGTT時的血漿胰島素空腹或OGTT時的血糖正常血糖糖尿病的診斷標準 血糖值高 空腹血糖: 126mg/dl和/或 OGTT 或 餐后2小時血糖: 200mg/dl 有三多一少癥狀,隨機血糖200mg/dl 重復測定2次結(jié)果都符合上述標準糖尿病的診斷標準 血糖值高 空腹血糖: 126mg/dl和/或 OGTT 或 餐后2小時血糖: 200mg/dl 有三多一少癥狀,隨機血糖200mg

6、/dl 重復測定2次結(jié)果都符合上述標準急性并發(fā)癥 酮癥酸中毒 高滲性昏迷慢性并發(fā)癥 大血管病變 小血管病變 神經(jīng)病變并 發(fā) 癥糖尿病的慢性并發(fā)癥 微血管病變 腎?。ǖ鞍啄颍┮暰W(wǎng)膜?。ㄊ鳎┐笱懿∽?nèi)毖孕呐K?。ㄐ募」Ｋ溃┠X動脈硬化（中風）神經(jīng)病變（手腳麻木）末梢血管病變（足壞疽）UKPDS: 診斷時的并發(fā)癥微血管疾病視網(wǎng)膜病21%外周神經(jīng)病變陽痿反射受損振動減少Reduced vibration66%*49%51%高血壓65%大血管疾病中風/TIA心肌梗塞心電圖不正常38%34%33%外周血管疾病足部脈搏消失間斷性跛行45%37%46%* 男性Adapted from: UKPDS Grou

7、p: Diabetes Res. 13: 1-11, 1990WHO診斷標準正常：空腹血糖(FBG)：4.4-6.1mmol/L； 標準75克OGTT2hBG：4.4-7.8mmol/L。糖尿?。篎BG126mg/dl （7.0mmol/L） 隨機血糖200mg/dl （11.1mmol/L） 標準75克OGTT 2h血糖200mg/dl( 11.1mmol/L）對于有典型癥狀者，一次血糖結(jié)果異常達到以上標準即可對于無癥狀者至少2次不同時間血糖結(jié)果達到標準FBG6.1而7.0為IFP （空腹血糖過高）OGTT中2hBG7.8,11.1為IGT 良好的生活習慣、嚴格控制血糖、血脂、血壓、保護重要

8、靶器官及胰島功能。 一級預防高危人群的預防 二級預防已患糖尿病者預防并發(fā)癥的發(fā)生 三級預防已有并發(fā)癥者的致殘致死的預防預 防中、老年人糖尿病家族史肥胖高血脂高血壓 高危人群治 療飲食治療體育鍛煉藥物治療糖尿病教育自我血糖監(jiān)測糖尿病治療的目的改善糖代謝、提高生活質(zhì)量改善細胞功能，延緩其衰退減輕胰島素抵抗狀態(tài)延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率口服降糖藥分類 促胰島素分泌劑非磺脲類藥物磺脲類藥物 胰島素增敏劑 雙胍類 葡萄糖苷酶抑制劑*目前臨床常用四類藥物作用機制 磺酰脲類(SU)主要興奮細胞分泌In，改善相對不足狀態(tài)兼胰外作用,提高In敏感性二甲雙胍(MET)提高In敏感性抑制腸葡萄糖吸收不刺激細胞

9、分泌In餐后血糖糖苷酶抑制劑磺酰脲類二甲雙胍肝糖產(chǎn)生外周組織的利用腸道對葡萄糖吸收胰島素分泌藥物作用的位點Mooradian AD, Thurman Je. Drugs. 1999;57(1):19-29 阿卡波糖抑制小腸-糖苷酶活性延緩葡萄糖吸收降低餐后高血糖不興奮In分泌 胰島素直接降低血糖通過降低高血糖而改善細胞功能和胰島素抵抗不興奮內(nèi)源性胰島素釋放目前臨床常用四類藥物作用機制a-糖苷酶抑制劑對餐后血糖的影響Dimitriadis, et al. Metabolism. 1982;31:841-843.Normal absorption of CHOWithout AcarboseWit

10、h AcarboseAcarbose blocks proximal absorptionDuodenumJejunumIleumTime (min)1403006012018024012010080*MealPlaceboAcarbose* P140 mg/dL or HbA1c 8%240 mg/dLFBG 126 mg/dLDiet + exercise那些病人需要用胰島素 1型糖尿病 妊娠期糖尿病 繼發(fā)性糖尿病需要用胰島素 難以分型的消瘦糖尿病病人 2型糖尿病發(fā)展到需用胰島素控制 代謝階段或維持生存階段參數(shù) 理想 尚可 差血糖FPG： 4.4-6.1 =7.0 7. 0 10.0HbA1c 8.0%體重指數(shù)(kg/m2)男 25 =27女 24 =26糖尿病控制目標控制目標 良好 一般 不良血漿葡萄糖mmol/L 空腹： 4.4 - 6.1 7.0 7.0非空腹： 4.4 - 8.0 10.0 10.0糖化血紅蛋白 8.0 血壓 mmHg 130/80- 160/95 160/95體重指數(shù)Kg/m2 M25 M27 M27 F24 F26 F26 總膽固醇mmol/L 1.1 1.1-0.9 0.9甘油三酯mmol