β-阻斷劑在心血管疾病臨床應用的中國專家共識課件

1、-阻斷劑在心血管疾病臨床應用的中國專家共識 心內(nèi)科 葉濤-阻斷劑在心血管疾病臨床應用的中國專家共識 -阻斷劑概述 一、作用機制 -阻斷劑選擇性地與細胞膜上的受體結(jié)合，競爭性、可逆性阻斷多個器官中腎上腺能受體激活產(chǎn)生的作用。-阻斷劑在心臟主要表現(xiàn)負性頻率、負性肌力和負性傳導作用。-阻斷劑的作用與不同組織器官中-受體分布和交感神經(jīng)活性有關。例如，-阻斷劑對運動時的心率影響較對安靜狀態(tài)的心率影響更明顯。同時，-阻斷劑對多種器官的作用也是治療中出現(xiàn)副作用的原因 。-阻斷劑概述 一、作用機制 -阻斷劑通過阻斷1、2受體，部分藥物還阻斷受體等多種途徑發(fā)揮心血管保護作用，主要是阻斷了兒茶酚胺對心臟的毒性作用

2、，可能的機制包括： -阻斷劑通過阻斷1、2受體，部分藥物還阻斷受體等多種1 抗高血壓作用：減少心輸出量，抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)，抑制血管運動中樞和外周交感神經(jīng)節(jié)前釋放去甲腎上腺素2 抗缺血作用：降低心率、心肌收縮力和血壓，舒張期延長而增加心肌灌注。3 抑制腎素-血管緊張素-醛固酮的釋放：阻斷腎上腺近髓細胞-1受體。1 抗高血壓作用：減少心輸出量，抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)，4改善左心室的結(jié)構(gòu)和功能，抑制重構(gòu)：減少心室體積、增加射血分數(shù)、降低心率、延長舒張期和冠脈灌注；減少心肌氧耗，通過脂肪組織中脂肪酸的釋放改善心肌能量產(chǎn)生，受體上調(diào)；減少心肌氧自由基。5.抗心律失常，降低猝死率：直接電生理作用（減

3、慢心率、減少異位起搏點興奮性、減慢傳導和延長房室結(jié)不應期）和間接作用（減少交感驅(qū)動和心肌缺血，預防兒茶酚胺誘導的低鉀血癥等）。 4改善左心室的結(jié)構(gòu)和功能，抑制重構(gòu)：減少心室體積、增加射血二、分類 最常用分類方法的是將-阻斷劑分為：選擇性、非選擇性和兼具-受體阻斷作用的-阻斷劑。 某些藥物還可能出現(xiàn)激動劑樣作用，稱為內(nèi)在擬交感活性。具有內(nèi)在擬交感活性的藥物可以引起心率加快等不良作用，故應該避免選用該類藥物 二、分類 最常用分類方法的是將-阻斷劑分為：選擇性、非選擇禁忌證： 哮喘；嚴重心動過緩或二度以上房室阻滯（未植入起搏器）；但束支或分支阻滯不是禁忌證； 急性、失代償性心力衰竭；休克或低血壓狀態(tài)

4、。 禁忌證： 哮喘；副作用： 心血管：-阻斷劑使心率減慢、減慢傳導、房室結(jié)不應期延長，可導致嚴重的心動過緩和房室阻滯，尤其是竇房結(jié)和房室結(jié)功能異常的患者。-阻斷劑通過阻斷血管2受體和相對激活受體，可能引起肢端冷和“雷諾”現(xiàn)象，具有血管擴張作用和選擇性受體阻斷劑的發(fā)生率明顯減少。-阻斷劑還可能引起冠脈收縮，部分原因是由于受體介導。 副作用： 心血管：-阻斷劑使心率減慢、減慢傳導、房室結(jié)不應代謝：1型糖尿病患者服用非選擇性阻斷劑會掩蓋低血糖的預警癥狀（如顫抖和心動過速），但是出汗仍然存在。胰島素依賴型糖尿病患者應用選擇性阻斷劑，雖然長期應用阻斷劑對血糖代謝不利，但是總體上獲益超過風險，而且研究曾發(fā)

5、現(xiàn)卡維地洛能減少心力衰竭患者的新發(fā)糖尿病。 代謝：1型糖尿病患者服用非選擇性阻斷劑會掩蓋低血糖的預警癥呼吸系統(tǒng)：-阻斷劑能導致致命性的氣道阻力增高，哮喘和支氣管痙攣患者禁忌，慢性阻塞性肺病并非絕對禁忌。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：疲乏、頭痛、睡眠異常、失眠和抑郁等在親脂性藥物更常見 呼吸系統(tǒng)：-阻斷劑能導致致命性的氣道阻力增高，哮喘和支氣管較大劑量、長期用藥患者（尤其是冠心病患者）突然停藥會出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，包括心絞痛復發(fā)、血壓升高、心率加快等，此與長期用藥后受體上調(diào)有關。 較大劑量、長期用藥患者（尤其是冠心病患者）突然停藥會出現(xiàn)反跳-阻斷劑的臨床應用 一、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 1ST段抬高心肌梗死（STE

6、MI） 對于冠心病不伴心力衰竭的患者使用-阻滯劑時無需從小劑量開始，除非患者存在心動過緩及低血壓的危險，并且應該調(diào)整到患者能夠耐受的最大劑量。 -阻斷劑的臨床應用 一、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 合并心律失常： 反復發(fā)作室顫、有血流動力學障礙的室速，電復律及抗心律失常藥效果不佳效果不佳時，有理由積極嘗試-阻斷劑，以減少心肌缺血和腎上腺能活性。伴持續(xù)性房顫或房撲或其他快速室上性心律失常而無血流動力學異常的患者，如果沒有禁忌，可選擇-阻斷劑控制心室率。伴有陣發(fā)性室上性心動過速，需控制快速心室率者，應用靜脈-阻斷劑。 合并心律失常： 2非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTEACS） 所有急性期NSTEA

7、CS患者，只要無禁忌證，盡早給予-阻斷劑；高?；颊哂绕涑掷m(xù)性胸痛，可首先靜脈，然后口服-阻斷劑抗缺血治療，長期應用；合并左室收縮功能異常或慢性充血性心力衰竭患者應長期應用。 2非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTEACS） 所有急性期3慢性穩(wěn)定冠心病和冠心病二級預防 所有穩(wěn)定心絞痛的患者應用-阻斷劑的目的是控制心絞痛、預防梗死和改善預后，并調(diào)整到目標劑量。不能耐受-阻斷劑，給予硝酸酯和鈣抗劑。 3慢性穩(wěn)定冠心病和冠心病二級預防 所有穩(wěn)定心絞痛的患者應用冠心病包括穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死后患者在選擇控制血壓藥物時-阻斷劑為首選藥物之一（血壓控制目標：血壓140/90 mm Hg ，慢性腎臟疾病或糖尿病

8、130/80 mm Hg）。 冠心病包括穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死后患者在選擇控制血壓藥物時-所有冠心病患者，無論伴或不伴心力衰竭癥狀，如無禁忌證應長期服用-阻斷劑。中重度心室功能異常的患者，需逐漸增加劑量至目標劑量或最大耐受劑量。低?；颊撸盒氖夜δ苷；蚪咏?，已成功進行再灌注，即使沒有明顯心律失常，無禁忌也應該應用。 所有冠心病患者，無論伴或不伴心力衰竭癥狀，如無禁忌證應長期服二、心力衰竭 1慢性心力衰竭 具有器質(zhì)性心臟病或心臟重構(gòu)，但沒有出現(xiàn)心力衰竭癥狀者，包括所有近期或以往患心肌梗死的患者，無論是否有心力衰竭癥狀或EF值下降，均給予-阻斷劑。有心力衰竭病史，但目前EF正常者。所有病情和血液

9、動力學穩(wěn)定的患者，以往或現(xiàn)在有心力衰竭癥狀并且LVEF下降。 二、心力衰竭 1慢性心力衰竭 患者合并有其他疾病時的治療建議：心絞痛伴心力衰竭患者應該給予-阻斷劑。推薦-阻斷劑控制心力衰竭伴房顫患者的心室率。 患者合并有其他疾病時的治療建議：起始用藥 一旦明確診斷，病情和血液動力學穩(wěn)定后及早開始用藥。開始用藥時患者應該沒有水腫或僅有輕微癥狀，無須靜脈正性肌力藥物。伴有水腫的患者應該先用利尿劑，水腫控制后盡早開始應用-阻斷劑。 起始用藥 一旦明確診斷，病情和血液動力學穩(wěn)定后及早開始用藥。開始用藥前，無須服用大劑量ACEI。初始治療要謹慎，從小劑量開始，緩慢增加劑量至目標劑量，只要不需要靜脈藥物治療

10、的心力衰竭均可開始給藥。 開始用藥前，無須服用大劑量ACEI。治療監(jiān)測和問題： 用藥過程中注意監(jiān)測患者的生命體征和心力衰竭的癥狀。定期監(jiān)測體重，并隨時調(diào)整利尿劑的劑量；如低劑量時即出現(xiàn)副作用，需等待副作用消失后，再考慮增量?；颊叩膭┝坎皇歉鶕?jù)治療的反應，而是在能耐受的情況下調(diào)整到大型臨床研究驗證的目標劑量。 治療監(jiān)測和問題： 用藥過程中注意監(jiān)測患者的生命體征和心力衰竭如患者用藥中出現(xiàn)臨床癥狀惡化，盡量避免停藥，但是如果出現(xiàn)低灌注或需要使用靜脈正性肌力藥物（此時首選不依賴受體的正性肌力藥物，如磷酸二酯酶抑制劑）時應停藥，穩(wěn)定后重新開始用藥。 如患者用藥中出現(xiàn)臨床癥狀惡化，盡量避免停藥，但是如果出

11、現(xiàn)低灌2急性心力衰竭（AHF） 適應證：-阻滯劑不能用以緩解AHF癥狀，而且嚴重急性心力衰竭是禁忌證。對下列情況，如伴有缺血性胸痛且止痛藥物反應不佳、心肌缺血復發(fā)、高血壓、心動過速或心律失?；颊?，可使用靜脈-阻滯劑。 2急性心力衰竭（AHF） 適應證：-阻滯劑不能用以緩解A濕羅音超出肺底部的AHF患者，慎用-阻滯劑。但如果患者伴有進行性心肌缺血和心動過速，可以考慮靜脈注射美托洛爾。 STEMI患者伴AHF，在AHF穩(wěn)定后應盡早使用-阻滯劑。CHF患者急性發(fā)作病情穩(wěn)定后（通常4天后）應開始應用-阻滯劑治療。 濕羅音超出肺底部的AHF患者，慎用-阻滯劑。但如果患者伴有AHF合并急性房顫患者-阻滯劑

12、可用于對控制房顫心室率。竇性心動過速或室上性心動過速，臨床和血流動力學可以耐受時使用-阻滯劑。 AHF合并急性房顫患者-阻滯劑可用于對控制房顫心室率。三、高血壓 -阻斷劑在高血壓治療中的強適應證為高血壓合并心絞痛、心肌梗死后、冠脈高危險患者、心力衰竭、伴有竇性心動過速或心房顫動等快速性室上性心律失常，也適用于交感神經(jīng)興奮性高的年輕患者。 -阻斷劑對于妊娠女性是安全的，可選普萘洛爾和拉貝洛爾。三、高血壓 -阻斷劑在高血壓治療中的強適應證為高血壓合并心對于不屬于強適應證的高血壓患者、糖耐量異常和特殊人群如運動員，初始治療時不首選-阻斷劑。降壓治療常常需要聯(lián)合兩種以上藥物，推薦與-阻斷劑聯(lián)合的藥物包

13、括：利尿劑、鈣拮抗劑和受體阻斷劑。 對于不屬于強適應證的高血壓患者、糖耐量異常和特殊人群如運動員特殊情況的降壓治療 繼發(fā)性高血壓：嗜鉻細胞瘤繼發(fā)高血壓者應該首選-阻斷劑，血壓控制后心動過速者加用-阻斷劑。主動脈夾層：可疑或確診主動脈夾層患者的治療，首選-阻斷劑降低動脈收縮壓。 特殊情況的降壓治療 繼發(fā)性高血壓：嗜鉻細胞瘤繼發(fā)高血壓者應四、心律失常 1. 竇性心動過速2室上性心律失常： 任何室上性心動過速并存WPW綜合征伴旁路前傳的患者禁用-阻斷劑。 3. 心房顫動 控制心室率的目標是：安靜狀態(tài)下60-80次/分；中等量活動狀態(tài)下為90-115次/分。 四、心律失常 1. 竇性心動過速持續(xù)性和永

14、久性房顫患者不合并急性失代償心力衰竭，根據(jù)安靜和運動狀態(tài)下的心室率首選-阻斷劑。不伴預激綜合征的急性房顫發(fā)作，推薦靜脈-阻斷劑控制心室率，但低血壓和心衰患者要謹慎。-阻斷劑與地高辛可聯(lián)合應用控制安靜和運動狀態(tài)下房顫患者的心室率，應注意調(diào)節(jié)劑量避免出現(xiàn)心動過緩。心衰合并房顫的患者初始用藥要小心。 持續(xù)性和永久性房顫患者不合并急性失代償心力衰竭，根據(jù)安靜和運重度二尖瓣狹窄合并房顫，推薦使用-阻斷劑控制心室率，改善癥狀。不推薦-阻斷劑用于轉(zhuǎn)復竇性心律，通常無效。在無器質(zhì)性心臟病患者預防房顫復發(fā)或減少陣發(fā)性房顫的發(fā)作，-阻斷劑有一定程度療效，如緩釋美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾、索他洛爾等均優(yōu)于安慰劑，

15、尤其對于交感神經(jīng)活性增高時的房顫更有效，但一般不推薦作為首選藥物。 重度二尖瓣狹窄合并房顫，推薦使用-阻斷劑控制心室率，改善癥特殊情況下的治療 外科手術(shù)后房顫：除非有禁忌證，建議口服-阻斷劑預防術(shù)后房顫。急性心肌梗死時房顫伴快速心室率，患者沒有臨床左心室功能不全和支氣管痙攣或房室阻滯，建議靜脈-阻斷劑。合并甲狀腺毒癥的患者，建議-阻斷劑控制心室率，除非有禁忌證。妊娠期-阻斷劑可用于控制房顫心室率。 特殊情況下的治療 外科手術(shù)后房顫：除非有禁忌證，建議口服 肥厚型心肌?。?阻斷劑可聯(lián)合抗心律失常藥物預防房顫復發(fā)，并沒有太多證據(jù)。如果房顫為交感神經(jīng)類型，應首選-阻斷劑。不建議-阻斷劑用于伴支氣管痙

16、攣和阻塞性肺疾病的心房顫動患者，建議選擇非二氫吡啶類鈣拮抗劑。不建議預激合并房顫時應用-阻斷劑，其加快旁路傳導的作用還有爭議。 肥厚型心肌?。?阻斷劑可聯(lián)合抗心律失常藥物預防房顫復發(fā)，4室性心律失常 -阻斷劑對控制交感神經(jīng)激活相關的室性心律失常有效，包括急性心肌梗死、圍手術(shù)期、心力衰竭和應激導致的心律失常。-阻斷劑能有效預防多種情況下引發(fā)心原性猝死的心律失常，包括急性和慢性心肌缺血、心力衰竭和心肌病。 4室性心律失常 -阻斷劑對控制交感神經(jīng)激活相關的室性心律不伴器質(zhì)性心臟病的室性心律失常患者多數(shù)首選-阻斷劑。多數(shù)-阻斷劑能減少室早數(shù)量，普萘洛爾、索他洛爾、美托洛爾及阿替洛爾抑制持續(xù)性室速有效。

17、-阻斷劑治療室顫偶有見效。 不伴器質(zhì)性心臟病的室性心律失?；颊叨鄶?shù)首選-阻斷劑。五、心臟猝死的預防 心力衰竭患者猝死的一級預防，首選-阻斷劑。心肌梗死n急性期和心肌梗死后患者心原性猝死的一級預防。n心肌梗死伴復蘇的室速/室顫，自發(fā)性持續(xù)性血流動力學不穩(wěn)定的室速。 心肌梗死伴自發(fā)性、持續(xù)性、血流動力學穩(wěn)定的單形性室速。 五、心臟猝死的預防 心力衰竭患者猝死的一級預防，首選-阻-阻斷劑雖然能改善肥厚性心肌病患者的癥狀，但是沒有證據(jù)顯示對預防猝死的作用。長QT綜合征 兒茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT） -阻斷劑雖然能改善肥厚性心肌病患者的癥狀，但是沒有證據(jù)顯示-阻斷劑在心血管疾病臨床應用的中國專家

18、共識課件-阻斷劑在心血管疾病臨床應用的中國專家共識課件愛是什么？一個精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。風兒若有若無。一只鳥兒飛過來，停在枝上，望著遠處將要成熟的稻田。精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道：“你愛這稻谷嗎？”“愛。”“為什么？”“它驅(qū)趕我的饑餓?！兵B兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤的羽毛?！艾F(xiàn)在你愛這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。鳥兒抬頭望著遠處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛那一灣泉水，我有點渴了?！本`摘下一片樹葉，里面盛了一汪泉水。鳥兒喝完泉水，準備振翅飛去?！罢堅倩卮鹞乙粋€問題，”精靈伸出指尖，鳥兒停在上面?！澳阋プ鍪裁锤匾氖聠?？我這里又稻谷也有泉水?！薄拔乙ツ瞧_著風信子的山谷，去

19、看那朵風信子?！薄盀槭裁矗克茯?qū)趕你的饑餓？”“不能?！薄八茏虧櫮愕母煽?？”“不能?！睈凼鞘裁?？一個精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。風兒若有若無。一只鳥兒飛過來，停在枝上，望著遠處將要成熟的稻田。精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道：“你愛這稻谷嗎？”“愛?！薄盀槭裁矗俊薄八?qū)趕我的饑餓。”鳥兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤的羽毛?！艾F(xiàn)在你愛這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。鳥兒抬頭望著遠處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛那一灣泉水，我有點渴了?！本`摘下一片樹葉，里面盛了一汪泉水。鳥兒喝完泉水，準備振翅飛去?！罢堅倩卮鹞乙粋€問題，”精靈伸出指尖，鳥兒停在上面?！澳阋プ鍪裁锤匾氖聠幔课疫@里又稻谷也有泉水。

20、”“我要去那片開著風信子的山谷，去看那朵風信子?！薄盀槭裁?？它能驅(qū)趕你的饑餓？”“不能?！薄八茏虧櫮愕母煽?？”“不能?！睈凼鞘裁?？一個精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。風兒若有若無。愛是什么？一個精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。風兒若有若無。一只鳥兒飛過來，停在枝上，望著遠處將要成熟的稻田。精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道：“你愛這稻谷嗎？”“愛。”“為什么？”“它驅(qū)趕我的饑餓。”鳥兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤的羽毛?！艾F(xiàn)在你愛這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。鳥兒抬頭望著遠處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛那一灣泉水，我有點渴了?！本`摘下一片樹葉，里面盛了一汪泉水。鳥兒喝完泉水，準備振翅飛去?！罢堅倩卮鹞乙?/p>

21、個問題，”精靈伸出指尖，鳥兒停在上面。“你要去做什么更重要的事嗎？我這里又稻谷也有泉水。”“我要去那片開著風信子的山谷，去看那朵風信子?！薄盀槭裁矗克茯?qū)趕你的饑餓？”“不能?！薄八茏虧櫮愕母煽?？”“不能。”愛是什么？一個精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。風兒若有若無。一只鳥兒飛過來，停在枝上，望著遠處將要成熟的稻田。精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道：“你愛這稻谷嗎？”“愛?！薄盀槭裁?？”“它驅(qū)趕我的饑餓?！兵B兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤的羽毛。“現(xiàn)在你愛這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。鳥兒抬頭望著遠處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛那一灣泉水，我有點渴了?！本`摘下一片樹葉，里面盛了一汪泉水。鳥兒喝完

22、泉水，準備振翅飛去。“請再回答我一個問題，”精靈伸出指尖，鳥兒停在上面。“你要去做什么更重要的事嗎？我這里又稻谷也有泉水?！薄拔乙ツ瞧_著風信子的山谷，去看那朵風信子?！薄盀槭裁矗克茯?qū)趕你的饑餓？”“不能。”“它能滋潤你的干渴？”“不能?！睈凼鞘裁矗恳粋€精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。風兒若有若無。-阻斷劑在心血管疾病臨床應用的中國專家共識課件其實，世上最溫暖的語言，“ 不是我愛你，而是在一起。” 所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以誠相待，彼此尊重，相互包容，相互懂得，才能走的更遠。相遇是緣，相守是愛。緣是多么的妙不可言，而懂得又是多么的難能可貴。否則就會錯過一時，錯過一世！擇一人深愛，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牽，一路笑對風雨。在平凡的世界，不求愛的轟轟烈烈；不求誓言多么美麗；唯愿簡