腦卒中相關(guān)性肺炎課件

1、中國(guó)卒中相關(guān)性肺炎專家共識(shí)卒中發(fā)病率中國(guó)腦卒中平均年齡標(biāo)化發(fā)病率男性為89/10萬(wàn),女性為61/10萬(wàn),年新發(fā)卒中病例約200萬(wàn)/年 出血性卒中15%25% 其中 缺血性卒中75%85%存活的卒中病人達(dá)600萬(wàn)700萬(wàn)，其中3/4有 不同程度的殘疾死亡原因文獻(xiàn)報(bào)道：腦出血4884例，急性期死亡 508例，死亡率為11.49% 中樞性衰竭29.45% 死亡原因 肺部感染28.08% 急性腎衰19.18% 急性缺血性卒中患者中約10%-47%發(fā)生肺炎，是卒中最常見(jiàn)的合并癥；死于肺炎者占卒中死亡病例的34%2003年，德國(guó)科隆大學(xué)附屬醫(yī)院提出了卒中相關(guān)性肺炎（Stroke associated pn

2、eumonia，SAP）的概念。 定義原無(wú)肺部感染的腦卒中患者所罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥。其發(fā)病群體為卒中患者，和卒中后機(jī)體的功能障礙有極為密切的關(guān)系：如卒中后腦損傷所致免疫功能降低；意識(shí)和/或吞咽障礙所致誤吸等。這僅僅是對(duì)卒中后肺炎的一個(gè)稱謂，并非一個(gè)新的疾病種類，重點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)此類肺炎的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和卒中后機(jī)體的功能障礙有密切關(guān)系，在肺炎的預(yù)防和治療中需要特別關(guān)注患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失，針對(duì)性制定臨床策略，否則比非卒中人群肺炎的發(fā)病率高、治療難度大、死亡率也較高。臨床診斷腦卒中發(fā)生后新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變，合并2個(gè)以上臨床癥狀：發(fā)熱38；新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，

3、并出現(xiàn)膿性分泌物，伴或不伴胸痛；肺實(shí)變體征，和（或）濕羅音；外周血白細(xì)胞10109/L或4109/L，伴或不伴核左移。 排除與肺部感染臨床表現(xiàn)相近的情況，如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等。SAP的抗生素治療 -初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌素治療腦卒中患者由于意識(shí)障礙、吞咽功能異常存在持續(xù)誤吸的可能，不僅是口咽部的分泌物，還有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔內(nèi)殘留的食物、胃腸道內(nèi)容物和返流的消化液。SAP的病原體包括革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌還有厭氧菌，也可見(jiàn)真菌感染。 90例吸入性肺炎患者經(jīng)胸壁穿刺培養(yǎng)：厭氧菌34%，革蘭陽(yáng)性球菌26%，肺炎克雷白桿菌25%。初始經(jīng)驗(yàn)性治療推薦：首選特

4、治星，次選頭孢曲松+甲硝唑或者莫西沙星。由于革蘭陰性桿菌占優(yōu)勢(shì)，不推薦克林霉素。 542 株厭氧細(xì)菌對(duì)不同抗菌藥物的敏感率敏感率(%)抗生素對(duì)厭氧菌的敏感性 藥物 擬桿菌 消化球菌 消化鏈球菌 梭桿菌 氨卞西林 4 4 3 克林霉素 3 4 4 2 莫西沙星 3 3 3 2 亞胺培南 4 4 4 2 美洛培南 4 4 4 2 甲硝唑 4 3 2 3 青霉素 4 4 4 特美丁 4 3 3 3 優(yōu)立新 4 4 4 4 萬(wàn)古霉素 3 3 3 特治星 4 4 3 3卒中相關(guān)性肺炎經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療推薦 推薦：廣譜青霉素/內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑是經(jīng)驗(yàn)性治療卒中相關(guān)性肺炎的常用藥物；重癥患者可選碳?xì)涿瓜?/p>

5、類抗生素，再根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果采取降階梯治療策略 療效判定在治療的4872小時(shí)根據(jù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血氧飽和度、體溫等指標(biāo)判斷療效，指導(dǎo)臨床用藥。胸片的價(jià)值，對(duì)于重癥肺炎，胸部X線表現(xiàn)往往滯后于臨床指標(biāo)，用于判斷臨床有無(wú)改善的價(jià)值是有限的。治療方案的調(diào)整如果經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效，呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果是耐藥菌或者是預(yù)先未估計(jì)到的病原體，則必須要調(diào)整抗生素。如果預(yù)期的病原體檢查是陰性，或者分離的病原體對(duì)某種抗生素是敏感的，而這種抗生素比經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)所用的藥物抗菌譜要窄，此時(shí)選擇降階梯療法（選用窄譜抗生素)。 預(yù)防措施早期康復(fù)治療減少臥床時(shí)間勤洗手(醫(yī)護(hù)人員、親友 )，預(yù)防交叉感染保持呼吸暢通，盡可能縮短人工氣道留置和 機(jī)械通氣時(shí)間（無(wú)創(chuàng)通氣？）減少應(yīng)用PPIS、H2R加強(qiáng)口腔護(hù)理預(yù)防措施防止誤吸：保持半臥位 適當(dāng)選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式 減少鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用 增加咳嗽和吞咽的感覺(jué)：ACEI抑制P物質(zhì)降解 聲門下分泌物吸