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1、本頁僅作為文檔頁封面，使用時可以刪除本頁僅作為文檔頁封面，使用時可以刪除This document is for reference only-rar21year.March吸煙調查問卷 PAGE PAGE 7吸煙調查問卷為了解大學生吸煙狀況，采取必要的干預措施，達到促進健康的目的，開展本次調查，誠望你的支持！請按問題要求如實填寫（在相應的選項前打勾）。調查問卷共 4 頁，請勿漏填。再次感謝您的支持，謝謝合作！出生年月 年 月民族家庭住址城市農村城鎮(zhèn)職 業(yè) ： (選擇“否”則跳到問題16)是否?初中前初中高中大學工作后30一個月) 里, 有多少天你在吸煙7）0 天1 到5天6 到10 天11

2、20 天 20 29 天 整 30 天30一個月)里?比一根香煙少 一根香煙2 5 根香煙6 10 根香煙11 20 20 根香煙30 一個月) ? (選擇一個)我在商店中買別人給我的（同齡人） 一個較年長的人給我的30一個月?我不自己買香煙 50 元以下 50100 元元200 元以上?我不買香煙。 5 元以下5-10 元10-20 元20 元以上只能選擇一個)在家在學校 在宿舍在朋友家里在社會交往中 在公眾場所 (舉例來說公園, 街道角落)其他法嗎?我不再吸香煙不,我沒有是的,我有時是的,我總是?我已經戒煙了是的沒有?我在過去的一年期間沒有吸煙是的沒有?我沒有停止抽煙1-3 個月4-11

3、個月1 年2年3 年或比較長的時間)我沒有停止抽煙改善我的健康節(jié)省錢因為我的家庭不喜歡它因為我的朋友不喜歡它其他?我已經停止吸煙了是的不能)是的,一個專業(yè)人士(例如醫(yī)生等)是的,一位朋友是的, 家里人是的,專業(yè)人士和朋友或家庭成員沒有?都不吸煙 兩者都吸煙 父親吸煙母親吸煙 我不知道,?一定不 或許不 或許會 一定會?是的 沒有12 ?一定不 或許不 或許會 一定會5 年里，你認為你將會吸煙嗎？一定不 或許不 或許會 一定會?一定不 或許不 或許是的 一定是的?較多的朋友 較少的朋友 和非吸煙者沒有不同?更舒服 比較不舒服 沒有不同?更吸引人的 和非吸煙者沒有不同 令人有點反感?增胖 減輕重量沒有不同?一定不 或許不 或許是的 一定是的?他們沒有一個 他們其中的一些他們大部份 他們全部? (選擇一個)缺乏信心愚蠢的失敗者成功的聰

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