廣東省藥學(xué)會：2011.8.23陽光用藥暨處方點(diǎn)評工作培訓(xùn)班 03省廳講抗生素診治原則課件

1、感染性疾病的診斷與抗菌藥物使用原則 汪能平 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 2011-08-23，廣州從什么是感染性疾病談起由病原微生物(細(xì)菌、真菌和病毒等)和寄生蟲(原蟲、蠕蟲)引起的疾病認(rèn)識傳染病是認(rèn)識感染性疾病的第一戰(zhàn)役對傳染病的認(rèn)識在發(fā)現(xiàn)微生物后，在診斷上發(fā)生了質(zhì)的飛躍在發(fā)明抗微生物藥物后，對包括傳染病在內(nèi)的感染性疾病治療，在治療上再一次發(fā)生了質(zhì)的變化30多年來“新發(fā)”細(xì)菌性感染1976-77： 軍團(tuán)病，空腸彎曲菌腸炎1981 ：中毒休克綜合征，產(chǎn)毒素金葡菌引起1983：出血性腸炎、溶血尿毒綜合征，大腸埃希 菌O157：H7引起1983：潰瘍病、胃炎，幽門螺桿菌引起1985：巴西紫癜熱，流感嗜血

2、桿菌埃及生物型引起1992：霍亂，霍亂弧菌O139血清群引起2005：豬鏈球菌型引起的化膿性腦膜炎、中毒休克綜合征30多年來“新發(fā)”病毒性感染1973：輪狀病毒引起小兒腹瀉1975 ：細(xì)小病毒B19引起慢性溶血性貧血1977：埃博拉病毒引起出血熱1978 ：漢坦病毒引起腎綜合征出血熱1980：人嗜T淋巴細(xì)胞病毒引起 T淋巴細(xì)胞白血病1982：HTLV-引起毛細(xì)胞白血病1983：艾滋病，HIV引起30多年來“新發(fā)”病毒性感染1985：人皰疹病毒6型引起突發(fā)性玫瑰疹1988 ：戊型肝炎病毒引起戊型肝炎1988 ：丙型肝炎病毒引起丙型肝炎1993 ：辛諾柏病毒引起呼吸窘迫綜合征1994 ：人皰疹病毒

3、8型引起卡波西肉瘤1994 ：Sabia病毒引起巴西出血熱1995 ：庚型肝炎病毒引起庚型肝炎1999：西尼羅病毒引起西尼羅熱1999：尼派病毒引起病毒性腦炎2003：SARS冠狀病毒引起嚴(yán)重急性呼吸綜合征從什么是感染性疾病談起病原微生物既推動了對傳染病的認(rèn)識，又拓展了對傳染性不那么明顯的感染性疾病的認(rèn)識，強(qiáng)化了從病原診斷上區(qū)別非感染性疾病和包括傳染病在內(nèi)的感染性疾病的條件，為合理應(yīng)用抗微生物藥物奠定了扎實的科學(xué)基礎(chǔ)。這是循證醫(yī)學(xué)在感染病領(lǐng)域的充分體現(xiàn)。從什么是感染性疾病談起抗微生物藥物的應(yīng)用，提高了對感染性疾病的治療效果，降低了病死率。例如對流行性腦脊髓膜炎及其他化膿性腦膜炎治療就是典型?？?/p>

4、是，抗微生物藥物的廣泛、長期應(yīng)用，又產(chǎn)生了病原菌的耐藥問題日趨嚴(yán)重，從單一耐藥到多重耐藥、廣泛耐藥，不良反應(yīng)亦隨之增多?？咕幬锏挠邢扌?，1抗菌藥物只是制止感染性疾病發(fā)展并促進(jìn)其康復(fù)的外來條件，從而為 患 者徹底消滅(清除)病原菌，為最終促進(jìn)疾病痊愈創(chuàng)造有利條件而已?？咕幬锏挠邢扌?，2抗菌藥物的應(yīng)用不能替代隔離、消毒和無菌技術(shù)、無菌管理，也不能替代醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生實施抗菌藥物的應(yīng)用不能替代醫(yī)院內(nèi)實施的全部衛(wèi)生管理行為，例如醫(yī)院內(nèi)外環(huán)境的保潔與衛(wèi)生清掃、醫(yī)療廢棄物安全處置與污水的無害化處理，抗菌藥物的二重性，1抗菌藥物既抑殺引起感染的病原菌，亦抑殺和感染無關(guān)的、本應(yīng)保護(hù)的體內(nèi)正常菌群，最終導(dǎo)致

5、二重感染，即抗菌藥物應(yīng)用過程中出現(xiàn)的新感染。二重感染病原菌通常對包括正在使用的抗菌藥物在內(nèi)的多種抗菌藥物耐藥，再加上原有的基礎(chǔ)病，治療任務(wù)更加復(fù)雜、更加困難，療效亦差。常見的二重感染，1下肺炎(革蘭陰性桿菌如大腸菌、肺克菌、流感桿菌、銅綠菌,白假絲酵母菌、曲霉，其次是革蘭陽性球菌) ：幾乎所有抗菌藥物均可引起。尿路感染(銅綠菌、奇異變形桿菌、大腸菌、金葡菌、腸球菌) 。血流感染：既有細(xì)菌，亦有真菌。主與應(yīng)用廣譜抗生素有關(guān)?？咕幬锏亩匦裕?既抑殺敏感病原菌，又可在抗菌藥物的壓力下篩選、培育出耐藥菌，即在抗菌藥物應(yīng)用過程中出現(xiàn)抗感染治療效果降低或失敗。目前很少有像異煙肼那樣只針對一菌(結(jié)核分枝

6、桿菌)的抗菌藥物，至少是所謂“窄譜”抗生素(例如萬古霉素)也是針對多種菌的。而廣譜抗生素在臨床上的比重很高，也助長了耐藥菌的產(chǎn)生及蔓延。泛耐藥菌，XDROExtensive-drugResistantOrganism全耐藥菌，PDROPan-drugResistantOrganism超級細(xì)菌superbags此詞最早是2005年針對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌時出現(xiàn)的。近來又針對在腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生的新德里型金屬內(nèi)酰胺酶(NDM- )的出現(xiàn)而備受關(guān)注。超級細(xì)菌不是針對某一具體細(xì)菌而言的，它實質(zhì)上講就是泛指嚴(yán)重的多重耐藥，包括MDR、XDR和PDR細(xì)菌。耐藥菌名錄耐甲氧西林葡萄球菌， MRSA，MRS

7、CN耐萬古霉素葡萄球菌，VRSA，VISA耐萬古霉素腸球菌， VRE耐青霉素肺炎鏈球菌，PRSP或PISP多重耐藥結(jié)核分枝桿菌 MDR-TB 耐藥菌名錄產(chǎn)ESBLs的腸桿菌科細(xì)菌，如大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬，產(chǎn)AmpC酶的腸桿菌科細(xì)菌及銅綠假單胞菌，耐碳青霉烯類的腸桿菌科細(xì)菌及銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌，泛耐銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌，多重耐藥葡萄球菌定義，舉例以下列16類藥為判定標(biāo)準(zhǔn)1.氨基苷類：慶大霉素2.安莎霉素類；利福平3.抗葡萄球菌內(nèi)酰胺類： 苯唑西林或頭孢西丁4. 氟喹諾酮類：環(huán)丙、左氧氟沙星5. 葉酸代謝抑制劑：復(fù)方磺胺甲噁唑 6. 夫西地酸7. 糖肽類：萬古霉素、替考拉

8、寧多重耐藥葡萄球菌定義MDR：MRSA即定義為MDR上列16種中三類 (每類1種或1種以上)或三類以上藥物不敏感XDR：上列16種中14類 (每類1種或1種以上)或14類以上藥物不敏感PDR：上列16種中所有代表性藥物均不敏感說明：對苯唑西林或頭孢西丁耐藥，可代表對所有內(nèi)酰胺類耐藥 引自中國感染控制雜志2011年5月第3期236頁 刊載的國際標(biāo)準(zhǔn)化定義專家建議(草案)當(dāng)前的歷史責(zé)任首先是努力做好病原學(xué)診斷，尤其是細(xì)菌性感染的病原學(xué)診斷，為確立用藥的適應(yīng)證提供依據(jù)。其次是規(guī)范細(xì)菌藥物敏感試驗，為針對病情及患者生理、病理狀況，選擇最合適的藥物提供依據(jù)。在此基礎(chǔ)上，才能討論與安排治療方案，追求最佳療

9、效。微生物檢驗用標(biāo)本種類來自感染部位的人體標(biāo)本：痰液、尿液、糞便、膿液、分泌物、引流液、組織來自血液或其他體液的人體標(biāo)本：胸水、腹水、腦脊液、關(guān)節(jié)液來自感染部位的醫(yī)療器械標(biāo)本：導(dǎo)管、植入物其他被污染的環(huán)境標(biāo)本：水、食物、醫(yī)療用品、生活用品，完成感染性疾病的診斷采集標(biāo)本是第一步要改變醫(yī)生只管開化驗單，不關(guān)注采集標(biāo)本程序與步驟，不關(guān)注標(biāo)本質(zhì)量的現(xiàn)狀，要強(qiáng)調(diào)診斷責(zé)任始終要以醫(yī)生為主導(dǎo)。鼓勵臨床護(hù)理人員關(guān)注標(biāo)本留取質(zhì)量和數(shù)量，并主動留取對診斷有價值的各種標(biāo)本(如糞便、引流物、痰、嘔吐物等)的積極性。提倡做到不合格標(biāo)本不出科。收集標(biāo)本的基本原則給患者采集標(biāo)本是最基本的，應(yīng)做到：啟用抗菌藥物前采集，以減少

10、假陰性應(yīng)用無菌技術(shù)采集，并注意防止被皮膚、粘膜正常菌群的污染，相關(guān)容器必須是無菌的，以減少假陽性要保證標(biāo)本的質(zhì)和量(標(biāo)本量足夠！)，滿足涂片、培養(yǎng)等需要，視需要與可能增加送檢頻率，以提升檢出率收集標(biāo)本的基本原則選擇對疾病有代表意義的標(biāo)本，例如竇道標(biāo)本應(yīng)取底部的活檢組織，而不可用竇口易被污染的標(biāo)本 (防假陽性) 。采樣后盡快送實驗室，避免營養(yǎng)要求高的微生物生存期縮短，反之或某些菌過度生長，造成本可避免的假陰性和假陽性。微生物檢驗室的責(zé)任微生物檢驗室要對標(biāo)本質(zhì)量進(jìn)行評估，不為不合格標(biāo)本做病原學(xué)檢查。微生物檢驗室要高質(zhì)量地、及時地(快速地)完成相關(guān)工作(涂片、培養(yǎng)、分離、鑒定和藥敏) 。加強(qiáng)和臨床科

11、室的信息溝通，做到分次報告和最終報告并重。并有義務(wù)幫助臨床醫(yī)生讀懂、掌握與應(yīng)用全部信息。藥敏結(jié)果與選藥的關(guān)系細(xì)菌藥敏結(jié)果是選用的重要依據(jù)，盡管藥敏與臨床療效之間的一致率不是100%，而是70%80%感染性疾病的分類依病原分類細(xì)菌性感染真菌性感染病毒性感染寄生蟲感染依發(fā)生場所分類社區(qū)獲得性感染醫(yī)院獲得性感染感染性疾病的分類感染性疾病(infectious diseases)還可依其傳染性大小分為傳染病(communicable diseases) 、非傳染病(noncommunicable diseases)兩大類。上述兩大分類均涉及此概念。抗感染藥物的分類抗細(xì)菌藥物抗真菌藥物抗病毒藥物抗寄生蟲

12、藥美國最熱銷的抗感染藥物(抗細(xì)菌藥)2000-2009阿莫西林，青霉素鉀鹽阿奇霉素(15元環(huán))，克拉霉素，紅霉素(14元環(huán))頭孢氨芐(一代口服) 、頭孢丙烯(二代口服) 、頭孢呋肟(二代)、頭孢曲松，頭孢地尼(三代口服)環(huán)丙沙星，左氧沙星，氧氟沙星，加替沙星，莫西沙星多西環(huán)素，米諾環(huán)素，四環(huán)素克林霉素，甲硝唑，呋喃妥因，SMZ-TMP妥布霉素，共23種美國最熱銷的抗感染藥物(其他藥)2000-2009阿昔洛韋，奧司他韋，伐昔洛韋克霉唑/倍他米松氟康唑，制霉菌素，特比奈芬雙肽芝莫匹羅星氯己定羥氯喹流感疫苗共12種 見抗感染藥學(xué)，第8卷第1期，69-74頁，2011美國最熱銷的抗感染藥物和1980

13、-1999 比較二十年后不再熱銷者：氨芐西林、頭孢羥氨芐、頭孢氨芐、頭孢克洛、頭孢克肟、氯碳頭孢loracarbef新霉素諾氟沙星對氨基己?；前?、磺胺異噁唑特康唑、酮康唑、咪康唑我國當(dāng)前面臨的現(xiàn)實從住院時患者的疾病構(gòu)成看，大約20%左右為感染性疾病，而抗感染藥物的使用率約在60%以上。在剔除預(yù)防性用藥外，至少存在20%至30%的用藥是可以避免的。治療用藥患者的標(biāo)本送檢率低，導(dǎo)致無約束的“經(jīng)驗性”用藥的比重較高。并編造了許多“理由” ，什么標(biāo)本難采、陽性率低、正式報告太慢、什么要多花醫(yī)療費(fèi)用等。我國當(dāng)前面臨的現(xiàn)實預(yù)防用藥，首先是一類手術(shù)的預(yù)防用藥失當(dāng)仍常見，造成使用率高，且使用時間偏長。選藥的依

14、據(jù)并不完全合理。追求廣譜藥的趨勢，至今未得到有效遏制。無適應(yīng)證的聯(lián)合用藥，各科室住院部和門診部均不同程度地存在。頻繁改變抗感染方案，一直在沖擊藥代學(xué)與藥效學(xué)的基本理論與原則。不合理用藥舉例，2011年6月資料我省某區(qū)婦幼保健院兒科門診2 371張?zhí)幏秸{(diào)查顯示，抗菌藥物處方占85.6%，靜滴及肌注處方占63.2%，同時用抗菌藥物和抗病毒藥物處方占35.4%，少數(shù)同時用三種單用一種抗菌藥物者占49.7%，使用兩種抗菌藥物者占35.8%我國當(dāng)前面臨的現(xiàn)實治療方案在劑量、給藥頻次、給藥途徑、療程及結(jié)合個人生理病理特點(diǎn)等方面的隨意性未得到應(yīng)有的約束及規(guī)范。對藥物不良反應(yīng)的關(guān)注、把握等不全面，甚至在出現(xiàn)后

15、仍不能判別。對當(dāng)前嚴(yán)峻的耐藥現(xiàn)實，與個人用藥行為間的關(guān)系知之甚淺，或視而不見。對分級管理并未有全心全意執(zhí)行的決心和行動。我國當(dāng)前面臨的現(xiàn)實面對眾多的感染性疾病，涉及100種以上的病原體，如何選擇和應(yīng)用160種以上的抗感染藥物不說，甚至自己分管的病人，涉及的病原體和應(yīng)用的抗感染藥，有的醫(yī)師也未完全弄明白。看不懂化驗單上的信息，未仔細(xì)閱讀藥品說明書的人不是個別的。 困 難1.病原學(xué)診斷率偏低,經(jīng)驗性用藥比例高2.對廣譜藥、復(fù)方藥的應(yīng)用,沖破了生產(chǎn)企業(yè)提供的說明書3.某一醫(yī)療機(jī)構(gòu)、某一科室、某一醫(yī)師在某一時間段集中用少數(shù)藥的現(xiàn)象時有發(fā)生4.用藥方案不規(guī)范,聯(lián)合多而不盡合理5.個體化用藥的氛圍亟待倡導(dǎo)

16、及強(qiáng)化 困 難6.對預(yù)防用藥原則未真正掌握，依從性差、常沖擊適應(yīng)證7.對不良反應(yīng)關(guān)注度及管理體系待規(guī)范和提升8.評價療效與預(yù)防效果的指標(biāo)亟待完善9.全程管理抗菌藥物的理念和措施滯后，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間落實亦不平衡當(dāng)前應(yīng)用抗菌藥物遇到的困難致病微生物的多樣性感染性疾病的多態(tài)性抗感染藥物的龐雜性患者個體間的差異性耐藥率攀升的嚴(yán)峻性耐藥現(xiàn)象的嚴(yán)峻性產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象的背景復(fù)雜(醫(yī)用、非醫(yī)用)幾乎涉及所有病原菌(細(xì)菌、真菌)涉及的抗菌藥物的品種多幾乎殃及各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)耐藥率攀升的趨勢越來越明顯多耐、泛耐和全耐越來越常見耐藥機(jī)制多樣且有疊加或尚未充分認(rèn)識認(rèn)識上的誤區(qū)助長了耐藥性上升以為抗菌藥物是退熱劑以為抗菌藥物

17、是消炎藥把消毒劑的理念移植到抗菌藥物對抗菌藥物的預(yù)防效果過于放大既然批準(zhǔn)上市，就應(yīng)該是安全的我國當(dāng)前面臨的現(xiàn)實有學(xué)者驚呼，抗生素時代即將逝去，后抗生素時代已經(jīng)來臨。在人類的各種各樣活動中，在全球化的人口流動中，在交通空前發(fā)達(dá)的條件下，阻止耐藥菌株的擴(kuò)散極為困難。開發(fā)抗生素的步伐業(yè)已變慢，成效并不盡如人意。近30年來具有抗菌活性強(qiáng)大的、不同于以往的作用機(jī)制的新藥屈指可數(shù)。我國當(dāng)前面臨的現(xiàn)實請記住2010年4月7日世界衛(wèi)生日的主題今天不采取行動，明天就無藥可用(Combating drug resistance ；no actiontoday no cure tomorrow) ！抗菌藥物臨床應(yīng)用

18、指導(dǎo)原則 的誕生抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則此文件尚未包括抗病毒藥物,但涉及的 “臨床應(yīng)用基本原則”與 “臨床應(yīng)用中的管理原則” 是彼此一致的, 完全可以通用制定指導(dǎo)原則的目的提高細(xì)菌性感染的抗菌治療水平保障患者用藥安全，避免與減少不良反應(yīng)減少、減緩和遏制細(xì)菌耐藥性降低醫(yī)藥費(fèi)用抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 共分四大部分一、抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則：包括 治療性應(yīng)用 預(yù)防性應(yīng)用以及 特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的 基本原則。二、抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理三、各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項四、各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療治療性應(yīng)用的基本原則，1診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。要點(diǎn)之一為細(xì)菌和

19、真菌，還包括結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲。不治療病毒性感染。要點(diǎn)之二為感染，即有臨床癥狀、體征和實驗室資料證實為感染者，不治療帶菌或污染。要點(diǎn)之三為不把抗菌藥物當(dāng)退熱藥、消炎藥使用。治療性應(yīng)用的基本原則，2盡早查明感染病原，并完成細(xì)菌(包括真菌)的藥物敏感試驗，依相關(guān)結(jié)果選用最合適的抗菌藥物。對住院患者來說，這應(yīng)該成為基本的醫(yī)療工作，對門診患者來說，則視具體情況進(jìn)行。在未獲知相關(guān)信息前，依病情及其程度、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病背景等推測最可能的病原菌，參照當(dāng)?shù)啬退帬顩r，先給予經(jīng)驗性治療，待獲知相關(guān)信息后再視具體情況調(diào)整治療方案。提升病原菌檢出率的意義投用抗菌藥

20、物前，為感染性疾病采集好合格標(biāo)本，努力提升病原菌的檢出率，是貫徹循證醫(yī)學(xué)原則的重要措施，是推動合理應(yīng)用抗菌藥物的基礎(chǔ)，也是避免用藥隨意性盲目性的必由之路，當(dāng)然也是遏制細(xì)菌耐藥性的積極行動。治療性應(yīng)用的基本原則，3按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)，及其在體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇藥物。其一是涉及藥效學(xué)，包括抗菌譜、抗菌活性、敏感狀況的變化及相關(guān)因素等；其二是涉及藥代學(xué)，包括吸收、分布、代謝和排泄過程，以及不良反應(yīng)等。不同的藥，有不同的適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、注意事項等。治療性應(yīng)用的基本原則，4抗菌藥物的治療方案，應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂之。A.品種選擇：選敏感、感染部位能達(dá)到有效濃度、窄譜、殺

21、/抑菌劑、容易執(zhí)行、不良反應(yīng)較少、價格合適及供應(yīng)充足者。B.給藥劑量：大小視病情輕重和感染部位而定。例如尿路感染時的濃度可較小，原因是多數(shù)藥物的尿濃度大于血濃度。治療性應(yīng)用的基本原則，4C.給藥途徑：輕癥多口服給藥，中重度感染初期應(yīng)靜脈給藥以確保療效，后期則可改為口服。局部用藥宜盡量避免，青霉素類、頭孢菌素類不可局部應(yīng)用。D.給藥次數(shù)：宜依藥代學(xué)與藥效學(xué)相結(jié)合的原則安排給藥頻率。青霉素類、頭孢菌素類和其他內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴性抗生素大多應(yīng)一日多次，而氟喹諾酮類、氨基苷類等濃度依賴性抗生素可一日一次(重癥除外)。治療性應(yīng)用的基本原則，4E.療程：因感染不同而異。一般在體溫正常、癥

22、狀消退后72-96h考慮停藥。有些病(如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、結(jié)核病及深部真菌病)則需較長療程。治療性應(yīng)用的基本原則，4F.聯(lián)合用藥務(wù)必要有明確指征。病原未查明的嚴(yán)重感染單藥不能控制的混合感染，如需氧菌與厭氧菌的混合感染單藥不能有效控制的混合感染，如敗血癥等長程用藥的感染，如結(jié)核病及深部真菌病。為減少毒副作用,或延緩耐藥性，并發(fā)揮藥物協(xié)同作用時，如結(jié)核病及深部真菌病的治療。體會應(yīng)選擇有“協(xié)同”或“累加”作用者，如內(nèi)酰胺類(繁殖期殺菌劑)與氨基苷類(靜止期殺菌劑)聯(lián)用。當(dāng)前者破壞細(xì)菌細(xì)胞壁完整性后，后者易于進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)靶位而發(fā)揮協(xié)同作用。繁殖期殺菌劑與氟

23、喹諾酮類合用，也可有“協(xié)同”或“累加”作用?？煨б志鷦?四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類等)和靜止期殺菌劑合用，可獲得“累加”或“協(xié)同” 作用。內(nèi)科(包括兒科)預(yù)防用藥的基本原則1.用于預(yù)防一兩種特定病原菌感染，可能有效；如用于預(yù)防任何病原菌感染，往往無效。2.預(yù)防一段時間的感染，可能有效；長期預(yù)防常達(dá)不到目的。3.原發(fā)疾病可治愈或緩解者預(yù)防用藥，預(yù)防可能有效；反之原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷) ，盡量不要預(yù)防用藥。內(nèi)科(包括兒科)預(yù)防用藥的基本原則4.不宜常規(guī)預(yù)防的疾病有病毒性疾病、昏迷、中毒、休克、心力衰竭、惡性腫瘤及腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的應(yīng)用者。圍術(shù)期預(yù)防用藥目的：預(yù)防清潔手術(shù)切口感染

24、預(yù)防清潔-污染手術(shù)或污染手術(shù)后的手術(shù)部位感染，包括相關(guān)的組織及腔隙感染術(shù)后可能發(fā)生的全身感染圍術(shù)期預(yù)防用藥：基本原則根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否需要預(yù)防用抗菌藥物。重點(diǎn)講“清潔手術(shù)”的圍術(shù)期預(yù)防用藥。什么是清潔手術(shù)？當(dāng)手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及與外界相通的人體器官(呼吸道、消化道、泌尿生殖道) 。換言之，手術(shù)野無污染，通常不需要預(yù)防用抗菌藥物。圍術(shù)期預(yù)防用藥：基本原則下列任一情況的清潔手術(shù)可考慮預(yù)防用藥。A.手術(shù)范圍大，時間長(3h) ，污染機(jī)會增加時。B.手術(shù)涉及重要臟器(頭顱、心臟、眼球、關(guān)節(jié))，一旦發(fā)生感染后果嚴(yán)重者。C.異物植入手術(shù)，人工關(guān)節(jié)、人工心臟

25、瓣膜、永久性心臟起博器放置等。D.高齡、糖尿病或免疫缺陷等高危人群。有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及規(guī)范性文件藥品管理法，2001-02執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，1998-06抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法，2011處方管理辦法，2007-02醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定，2011-01抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，2004-08國家處方集,2010-02y為什么要制定抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法？加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，重申應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，堅持對抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理控制細(xì)菌耐藥保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全措 施1.在組織與制度上落實2.在培訓(xùn)與教育上落實3.規(guī)范抗感染藥物的臨床應(yīng)用4.

26、在病原學(xué)診斷上下功夫, 在耐藥監(jiān)測上下功夫5.建立不良反應(yīng)報告制度6.建立使用與管理評價與獎罰制度7.學(xué)術(shù)活動、信息交流與科學(xué)研究 在組織與制度上落實 二級以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會下設(shè)抗菌藥物管理工作組。 該組由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門負(fù)責(zé)人和具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M主要職責(zé)貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理制度并監(jiān)督實施；制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄和抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件，并監(jiān)督實施；抗菌藥物管理工作組主要職責(zé)對本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測，定期分析、

27、評估監(jiān)測數(shù)據(jù)，并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施；對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，組織對公眾合理使用抗菌藥物宣傳教育。藥事管理與藥物治療學(xué)委員會醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立抗菌藥物遴選和定期評估制度。經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會三分之二以上委員審核同意后方可列入采購供應(yīng)目錄。對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價比差或者違規(guī)促銷使用等情況的抗菌藥物品種，臨床科室、藥學(xué)部門、抗菌藥物管理工作組和藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，可以提出清退或更換意見。經(jīng)管理組二分之一以上成員同意后執(zhí)行，并報委員會備案。執(zhí)行新處方管理辦法處方應(yīng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督部門批準(zhǔn)并公布的的藥品通用名稱、新

28、活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。醫(yī)師可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱開具處方。 引自處方管理辦法第十七，2007分級管理制度的目的1.確保安全有效，具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物，不宜隨意使用。2.嚴(yán)格控制使用避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物。3.重點(diǎn)關(guān)注上市不足5年的抗菌藥物。原因：療效和安全性方面的臨床資料較少，并不優(yōu)于現(xiàn)用的抗菌藥物者。4.規(guī)范好價格昂貴的抗菌藥物的合理應(yīng)用。謹(jǐn)慎對待新上市的抗菌藥物(舉例)替馬沙星因溶血性貧血、低血糖、腎衰與肝毒性等而自行退市。曲伐沙星、阿拉沙星因嚴(yán)重不良反應(yīng)而被限制使用。格帕沙星因心血管事故而撤除市場。應(yīng)用特殊使用級特殊使用級的程序具有高

29、級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考試合格后，方可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)。臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物要嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定人員會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。特殊使用級抗菌藥物會診人員是誰？由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師 和感染專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。這支隊伍可以為抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持！ 在培訓(xùn)與教育上落實抗感染藥物的使用與管理 是涉及多學(xué)科相互滲透的一個新領(lǐng)域抓好三件事：首先是制定有針對性的培訓(xùn)計劃其次是一定要保證培訓(xùn)質(zhì)量第三是培訓(xùn)的結(jié)果要達(dá)到

30、 自覺遵循指導(dǎo)原則的目的規(guī)范抗感染藥物的臨床應(yīng)用1.從“分級管理”入手2.抗感染藥物的分級原則3.分級管理的具體辦法（1）依病情選用（2）依職務(wù)職責(zé)執(zhí)行（3）制定“實施細(xì)則”（4）完善及強(qiáng)化應(yīng)用過程的管理強(qiáng)化臨床應(yīng)用過程的管理與考核1.各科室各級醫(yī)師執(zhí)行的依從性2.各科室各級醫(yī)師執(zhí)行中積累的好經(jīng)驗3.發(fā)現(xiàn)未能合理應(yīng)用的表現(xiàn)與原因分析4.把正反經(jīng)驗中暴露出來的新矛盾融入到 管理制度的建設(shè)中去5.藥劑科對用藥監(jiān)管與指導(dǎo),要成為 推動合理用藥的骨干技術(shù)力量醫(yī)療機(jī)構(gòu)在什么情形下將取消醫(yī)師的抗菌藥物處方權(quán)？1.抗菌藥物培訓(xùn)考試不合格的；2.未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的；3.未按照規(guī)定使用抗

31、菌藥物，造成嚴(yán)重后果的；4.開具抗菌藥物處方牟取私利的?！靖健颗嘤?xùn)與考核內(nèi)容1. 藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、 處方管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、國家處方集等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件。2.抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理制度。3.細(xì)菌耐藥與抗菌藥物相互作用。4.抗菌藥物不良反應(yīng)的防治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在什么情形下將取消藥師的抗菌藥物調(diào)劑資格？1.連續(xù)3次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑的；2.發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進(jìn)行干預(yù)且無正當(dāng)理由的。將取消藥師的抗菌藥物調(diào)劑資格！涉及的法律責(zé)任：醫(yī)療機(jī)構(gòu)1.使用未取得抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師，或被取銷抗菌藥物處方

32、權(quán)的醫(yī)師，開具抗菌藥物處方的；2.違反藥品管理法第三十四條的規(guī)定，從未經(jīng)國家相關(guān)部門批準(zhǔn)的生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)購入抗菌藥物的；涉及的法律責(zé)任：醫(yī)療機(jī)構(gòu)3.違反藥品管理法第十四條和第二十三條的規(guī)定，非藥學(xué)部門從事抗菌藥物購銷調(diào)劑活動的；注：上述兩條分別涉及藥品經(jīng)營許可證、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證。4.違反藥品管理法第二十七條的規(guī)定，未對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施適宜性審核，給患者造成嚴(yán)重?fù)p害的。涉及的法律責(zé)任：醫(yī)師1.未取得抗菌藥物處方權(quán)，或被取銷抗菌藥物處方權(quán)后仍開具抗菌藥物處方的；2.未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的；涉及的法律責(zé)任：醫(yī)師3.使用未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的；4.索取、收受藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)財物，或者通過開具抗菌藥物處方牟取不正當(dāng)利益的；5.違反抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法其他規(guī)定的。涉及的法律責(zé)任：藥師1.違反藥品管理法第二十六條和第三十四條的規(guī)定，違法購入未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的；2.違反藥品管理法第二十七條的規(guī)定，未調(diào)劑審核處方、醫(yī)囑，