尺骨莖突骨折治療探討課件

1、尺骨莖突骨折治療的探討尺骨莖突骨折治療的探討Print Slide橈腕關(guān)節(jié)解剖橈腕關(guān)節(jié)運動生物力學基礎Print Slide橈腕關(guān)節(jié)解剖橈腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)特點橢圓關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔寬廣三角骨月狀骨舟骨橈腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)特點橢圓關(guān)節(jié)三角骨月狀骨舟骨橈腕關(guān)節(jié)radiocarpal joint組成：橈骨下端、關(guān)節(jié)盤（關(guān)節(jié)窩）舟骨、月狀骨、三角骨（關(guān)節(jié)頭）關(guān)節(jié)盤橈腕關(guān)節(jié)radiocarpal joint組成：關(guān)節(jié)盤橈腕關(guān)節(jié)radiocarpal joint組成：橈骨下端、關(guān)節(jié)盤（關(guān)節(jié)窩）舟骨、月狀骨、三角骨（關(guān)節(jié)頭）關(guān)節(jié)盤橈腕關(guān)節(jié)radiocarpal joint組成：關(guān)節(jié)盤三角纖維軟骨復合體（TFCC）包括橈-尺韌帶尺

2、-月韌帶尺-三角韌帶腕尺側(cè)副韌帶尺側(cè)腕伸肌腱鞘三角纖維軟骨盤作用 穩(wěn)定遠端橈尺關(guān)節(jié)及支撐尺側(cè)腕骨三角纖維軟骨復合體（TFCC）包括橈腕關(guān)節(jié)運動屈80伸70內(nèi)收35外展25環(huán)轉(zhuǎn)運動橈腕關(guān)節(jié)運動屈80伸70Print SlideX光片及攝影技術(shù)掌傾角及尺偏角及橈骨長度的臨床意義Print SlideX光片及攝影技術(shù)攝影技術(shù)前后位：腕關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)與肩關(guān)節(jié)同一水平。側(cè)位；肩，肘部和手腕又在一個平面，即矢狀面。拇指內(nèi)收。這個體位將得到一個剛好與前后位相垂直的影像。攝影技術(shù)前后位：腕關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)與肩關(guān)節(jié)同一水平。前后位在正確的前后位應該可以看到尺側(cè)伸腕肌腱溝。（如箭圖）前后位在正確的前后位應該可以看到尺側(cè)

3、伸腕肌腱溝。（如箭圖）側(cè)位像側(cè)位像；以豌豆骨，頭狀骨，舟狀骨的關(guān)系判斷，豌豆骨應位于舟骨和頭狀骨之間側(cè)位像側(cè)位像；以豌豆骨，頭狀骨，舟狀骨的關(guān)系判斷，豌豆骨應位Radial inclination or angle尺偏角尺、橈骨遠端測量參數(shù)Radial inclination or angle尺偏尺偏角尺偏角的丟失易導致三角纖維軟骨復合體（TFCC）的損傷及尺骨的負荷增加。臨床研究顯示尺偏角變小與握力下降有關(guān)。尺偏角尺偏角的丟失易導致三角纖維軟骨復合體（TFCC）的損傷Radial tilt掌傾角10-15尺、橈骨遠端測量參數(shù)Radial tilt掌傾角10-15尺、橈骨遠端測量參掌傾角正常掌

4、傾角為10-15當掌傾角縮小會同時影響橈腕關(guān)節(jié)和遠端橈尺關(guān)節(jié)的力學特性。掌傾角較健側(cè)丟失10，會增加遠端尺橈關(guān)節(jié)掌、背側(cè)韌帶張力，導致前臂旋前畸形。掌傾角正常掌傾角為10-15測量橈骨高度測量橈骨高度尺骨莖突骨折治療探討課件橈骨高度正常10-13MM尺骨變高，撞擊腕骨，撞擊中和癥，加速關(guān)節(jié)退變橈骨高度正常10-13MM尺骨莖突骨折治療探討課件三柱理論腕關(guān)節(jié)的三柱理論包括橈側(cè)柱，中柱（承力柱），尺側(cè)柱（控制柱）。橈側(cè)柱對腕部有穩(wěn)定作用，中柱主要作用為腕部的屈伸活動，尺側(cè)柱控制腕部的旋轉(zhuǎn)運動。三柱理論腕關(guān)節(jié)的三柱理論解剖腕關(guān)節(jié)面：橈骨遠端一雙凹面，與舟狀骨月骨構(gòu)成橈腕關(guān)節(jié)。三角纖維軟骨復合體（TF

5、CC）。下尺橈關(guān)節(jié)。橈骨尺偏角：橈骨遠端關(guān)節(jié)面切線與橈骨干中軸線垂線的夾角，正常值為：20-35，平均27。橈骨莖突長于尺骨莖突約12mm。解剖腕關(guān)節(jié)面：橈骨遠端一雙凹面，與舟狀骨月骨構(gòu)成橈腕關(guān)節(jié)。解剖9202035解剖9202035尺骨莖突骨折治療探討課件解剖橈骨掌傾角：橈骨遠端關(guān)節(jié)面切線與橈骨干中軸線垂線的夾角，正常值為：9-20，平均14。解剖橈骨掌傾角：橈骨遠端關(guān)節(jié)面切線與橈骨干中軸線垂線的夾角，腕關(guān)節(jié)功能三自由度關(guān)節(jié)，具有屈-伸，橈-尺偏斜，旋前-旋后以及回旋多種運動形式，由橈腕關(guān)節(jié)、下尺橈關(guān)節(jié)、腕中關(guān)節(jié)等共同參與。腕關(guān)節(jié)功能三自由度關(guān)節(jié)，具有屈-伸，橈-尺偏斜，旋前-旋后以背伸背伸

6、掌屈掌屈后旋后旋前旋前旋橈偏橈偏尺偏尺偏尺骨莖突骨折治療探討課件尺骨莖突骨折治療探討課件尺骨莖突骨折治療探討課件尺骨莖突骨折治療探討課件尺骨莖突骨折治療探討課件尺骨莖突骨折治療探討課件尺骨莖突骨折治療探討課件二 應用解剖橈骨遠端是腕關(guān)節(jié)的主要構(gòu)成部分，其通過舟骨窩、月骨窩與舟狀骨及月骨相關(guān)節(jié)，在尺側(cè)通過乙狀切跡和尺骨遠端構(gòu)成下尺橈關(guān)節(jié)。橈骨遠端關(guān)節(jié)面的掌傾角為1015度，尺偏角為2025度，橈骨莖突長于尺骨莖突約2 mm，這些結(jié)構(gòu)均與腕關(guān)節(jié)功能密切相關(guān)。橈腕關(guān)節(jié)承受全腕關(guān)節(jié)軸向負荷的82，其余18經(jīng)由尺骨遠端及三角纖維軟骨復合體傳遞。橈骨遠端骨折塊的成角畸形以及短縮均會造成尺骨遠端負荷的增加，

7、導致疼痛以及前臂旋轉(zhuǎn)受限。二 應用解剖橈骨遠端是腕關(guān)節(jié)的主要構(gòu)成部分，其通過舟骨窩、腕關(guān)節(jié)的三柱理論包括橈側(cè)柱，中柱（承力柱），尺側(cè)柱（控制柱）。橈側(cè)柱對腕部有穩(wěn)定作用，中柱主要作用為腕部的屈伸活動，尺側(cè)柱控制腕部的旋轉(zhuǎn)運動 腕關(guān)節(jié)的三柱理論包括橈側(cè)柱，中柱（承力柱），尺側(cè)柱（控制柱）切開復位內(nèi)固定手術(shù)治療的目的：在盡可能保持骨折塊血供和減少支持韌帶破壞的基礎上達到解剖復位并予以穩(wěn)定的固定。切開復位內(nèi)固定手術(shù)治療的目的：在盡可能保持骨折塊血供和減手術(shù)后（正位）手術(shù)后（正位）手法整復后，效果欠佳手法整復后，效果欠佳尺骨莖突骨折治療探討課件三柱理論三柱理論骨折發(fā)病機制及分類 骨折分類系統(tǒng)是一種有效

8、的工具，它能幫助骨科醫(yī)生為各種特定的骨折給出適當?shù)闹委煼桨?；同時也有助于對疾病的預后作出合理的判斷 -Albert H. Burstein, PhD, Deputy Editor for Research, Journal of Bone and Joint Surgery骨折發(fā)病機制及分類 骨折分類系統(tǒng)是一種有效的工具，它能幫助骨敬請批評指正！敬請批評指正！Print SlideThis is a placeholder of item. Here can be text, picture, graph, table, etc.This is a placeholder of item. H

9、ere can be text, picture, graph, table, etc.Print SlideThis is a placehold維持下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)包括前臂骨間膜、下尺橈關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)盤、三角纖維軟骨復合體、旋前方肌和尺側(cè)腕伸肌，其中三角纖維軟骨復合體具有關(guān)鍵作用維持下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)包括前臂骨間膜、下療效評價指標治療后攝x線片評估橈骨遠端骨折愈合情況，并于橈骨遠端骨折愈合時測量掌傾角、尺偏角、橈骨長度，評價骨折復位情況；同時，采用Batra影像學評分標準【 】評價關(guān)節(jié)影像學表現(xiàn)。末次隨訪時采用GarlandWerley腕關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)【1 31、腕關(guān)節(jié)主動活動度及手握、

10、捏力評價腕關(guān)節(jié)功能療效評價指標尺骨莖突骨折對橈骨遠端骨折后腕關(guān)節(jié)功能的影響尚存在爭議尺骨莖突骨折對橈骨遠端骨折后腕關(guān)李書振等總結(jié)182例結(jié)果：尺骨莖突骨折對橈骨遠端骨折后腕關(guān)節(jié)功能無明顯影響；對于伴尺骨莖突骨折的橈骨遠端骨折，橈骨遠端骨折解剖復位對腕關(guān)節(jié)功能的恢復具有重要意義。李書振等總結(jié)182例結(jié)果：尺骨莖突骨折對橈Stofelen等4分析了272例橈骨遠端骨折患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)13例出現(xiàn)下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者均伴尺骨莖突骨折，且伴尺骨莖突骨折患者的療效較單純橈骨遠端骨折者差。May等14通過臨床和影像學方法評估了166例橈骨遠端骨折患者腕關(guān)節(jié)功能恢復情況，發(fā)現(xiàn)14例出現(xiàn)下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者中11

11、例存在尺骨莖突骨折，因此他們認為尺骨莖突骨折是影響腕關(guān)節(jié)功能的危險因素Stofelen等4分析了272。Lindau等【6，10研究也證實了這一觀點，他們回顧分析了76例橈骨遠端骨折患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)存在下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的腕關(guān)節(jié)功能較差，但下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)與尺骨莖突骨折無相關(guān)性。Lindau等【6，10研究也證實了這一觀點，Kim等16】認為對于橈骨遠端骨折移位明顯且伴尺骨莖突骨折的患者，若保證橈骨遠端骨折解剖復位，可以不處理尺骨莖突骨折Kim等16】認為對于橈骨遠端骨折移位明顯且伴May等 報道尺骨莖突骨折是橈骨遠端骨折術(shù)后殘留腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛的原因May等 報道尺骨莖突骨折是橈骨遠端骨折術(shù)Z

12、enke等fl5的研究得出了不同結(jié)果，他們總結(jié)了采用掌側(cè)鎖定鋼板治療的118例橈骨遠端骨折患者臨床資料，其中68例伴尺骨莖突骨折，50例不伴尺骨莖突骨折，末次隨訪時兩類患者腕關(guān)節(jié)活動度、手握力及前臂、肩、手殘疾評分標準結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學意義。Zenke等fl5趙亮等52例結(jié)果：切開復位鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定治療橈骨遠端骨折，能夠有效維持骨折及關(guān)節(jié)面復位，其術(shù)后療效滿意、肯定。是否合并尺骨莖突骨折、莖突骨折愈合與否及其骨折分型，對術(shù)后x線測量及腕關(guān)節(jié)功能無影響，其中長期療效仍需進一步觀察。趙亮等52例結(jié)果：切開復位鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定治Hauck等 認為，尺骨莖突在基底部的撕裂及移位超過2 mm將

13、導致下尺橈關(guān)節(jié)(distal radioulnar joint，DRUJ)的不穩(wěn)定，并伴三角纖維軟骨復合體(triangular fibrocartilage complex，TFCC)撕裂，從而導致腕關(guān)節(jié)活動范圍減少、力量減弱及疼痛增強，因而尺骨莖突基底部骨折需以克氏針鋼絲或一枚小螺釘復位固定。Hauck等 認為，尺骨莖突在基底Kim等l5 對138例橈骨遠端骨折患者行切開復位固定后發(fā)現(xiàn)，尺骨莖突骨折的部位及移位程度對術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能及下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性并無影響。Kim楊煥友等106例結(jié)果：根據(jù)尺骨莖突解剖特點對骨折分型，明確受傷發(fā)病機制，依據(jù)骨折類型采用不同手術(shù)方法，對骨折有效、穩(wěn)定固定，減少

14、并發(fā)癥出現(xiàn)，允許較早功能鍛煉，在骨折愈合及腕關(guān)節(jié)功能恢復方面有滿意的療效。楊煥友等106例結(jié)果：根據(jù)尺骨莖突解剖特點對骨折分型，明確受，Souer 】認為尺骨莖突基底部骨折不予處理對腕關(guān)節(jié)功能及治療結(jié)果沒有影響，一些學者認為尺骨莖突基底部骨折并伴有2 mm的移位將導致下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)，Souer 】認為尺骨莖突基底部骨折不予處理對孫勇飛等100例結(jié)果：橈骨遠端骨折合并尺骨莖突基底部骨折需要手術(shù)治療，具體的治療方法需進一步研究孫勇飛等100例結(jié)果：橈骨遠端骨折合并尺骨莖突基底部骨折需要Ruch等 研究發(fā)現(xiàn)尺骨莖突骨折是導致下尺橈關(guān)節(jié)遠期不穩(wěn)的主要潛在危險因素。另外腕關(guān)節(jié)尺偏及背伸時，三角骨撞擊該骨

15、塊，可以產(chǎn)生腕關(guān)節(jié)尺側(cè)長期疼痛等癥狀。Ruch等 研究發(fā)現(xiàn)尺骨莖突骨折是導致下。May等l4 研究發(fā)現(xiàn)在l4例下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)中，其中l(wèi)1例伴有尺骨莖突基底部的骨折。特別是當尺骨莖突基底部骨折移位程度大于2 mm時是下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)主要的危險因素，另外尺骨莖突骨折塊在三角軟骨盤和腕尺側(cè)副韌帶牽拉下，與月骨位置更加鄰近，極易產(chǎn)生橋連狀態(tài)，導致腕關(guān)節(jié)明顯的功能障礙。May等l4 研究發(fā)現(xiàn)在l4例下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)中，其中l(wèi)1：沈健等67結(jié)果：橈骨遠端合并或不合并尺骨莖突基底部骨折對于腕部功能無明顯影：沈健等67結(jié)果：橈骨遠端合并或不合并尺骨莖突基底部骨折對于，Lindau等-6 也認為尺骨莖突基底部骨折是

16、導致前臂旋轉(zhuǎn)受限、關(guān)節(jié)炎、疼痛和下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)的潛在因素，Lindau等-6 也認為尺骨May等 認為尺骨莖突基底部骨折移位2 mm是導致發(fā)生下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)的危險因素May等 認為尺國外也有報道顯示對于尺骨莖突基底部骨折應用石膏外固定或?qū)ζ淙抢w維軟骨復合體及尺骨莖突骨折隨機進行修復或不修復，在總體治療效果上無差異，認為是否合并尺骨莖突基底部骨折對于橈骨遠端骨折的手術(shù)后療效無明顯相關(guān)性 國外也有報道顯示根據(jù)尺骨莖突解剖特點及影像學表現(xiàn)，將尺骨莖突骨折分為兩型：I型為尺骨莖突尖端骨折(圖1)；II型為尺骨莖突基底部骨折(圖2)根據(jù)尺骨莖突解剖特點及影像學表現(xiàn)，將尺骨莖我們認為尺骨莖突骨折的手術(shù)適

17、應證為：合并TFCC損傷者；合并橈骨骨折者； 合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位者； 單純尺骨莖突撕脫骨折塊粉碎、分離明顯，且骨折塊較大涉及基底者。對于單純較小的小點狀或小片狀骨折塊可不行手術(shù)治療。4我們認為尺骨莖突骨折的手術(shù)適應證為：合并尺骨莖突骨折較為復雜，治療有許多困難，嚴格微創(chuàng)操作，精確的骨折復位和合適牢固固定對減少并發(fā)癥，恢復關(guān)節(jié)最大功能至關(guān)重要。通過本組研究證明：(1)II型尺骨莖突骨折影響橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性且骨塊相對較大，適合于克氏針結(jié)合鋼絲法及微型螺釘固尺骨莖突骨折較為復雜，治療有許多困難，嚴格微定；(2)I型骨折參與腕關(guān)節(jié)尺側(cè)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)且骨塊相對較小，可以選用克氏針結(jié)合鋼絲法、細鋼絲，對于不規(guī)則粉碎狀可采用薇喬線縫合固定，但術(shù)后需支具及石膏固定，I型尺骨莖突骨折骨折塊較小，內(nèi)固定比較困難，且有導致更多并發(fā)癥的潛在風險，對于單純尺骨莖突粉碎狀骨折可行非手術(shù)治療【4。(3)尺骨莖突骨折愈合后，內(nèi)固定物鋼絲應盡早取出，否則鋼絲易斷裂。(4)尺骨莖突骨折塊較小，無論行克氏針結(jié)合鋼絲法、微型螺釘、細克氏針、鋼絲、可吸收線固定，手術(shù)操作簡單，但骨折塊易碎裂，一旦碎裂治療就非常棘手。定；(2)I型骨折參與腕關(guān)節(jié)尺側(cè)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)且骨塊相未來展望腕關(guān)節(jié)鏡下治療尺骨莖突骨折充分發(fā)揮了微創(chuàng)的優(yōu)勢，對骨折進行有效的復位及固定，又可以了解腕關(guān)節(jié)內(nèi)TFCC等結(jié)構(gòu)的損傷情況，便于早期處理。未來展望