圍手術(shù)期低氧血癥管理課件

1、低氧血癥日期：2020年5月21日期術(shù)手圍低氧血癥日期：2020年5月21日期術(shù)手圍前言時(shí)刻保持敏銳的觀察力和警惕性是很累，但可以延長(zhǎng)職業(yè)壽命。臨床工作中“難點(diǎn)”就是“熱點(diǎn)”，把“熱點(diǎn)”做成“亮點(diǎn)”，就是立足的根本點(diǎn)。低氧血癥是醫(yī)生工作中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，正確對(duì)待它使自己立于不敗之地。低氧血癥危害身體健康，影響侵入性操作或者手術(shù)的成敗。前言時(shí)刻保持敏銳的觀察力和警惕性是很累，但可以延長(zhǎng)職業(yè)壽命。0105040203目錄低氧血癥的基礎(chǔ)知識(shí)圍手術(shù)期低氧血癥案例圍手術(shù)期低氧血癥的識(shí)別圍手術(shù)期低氧血癥的處置圍手術(shù)期低氧血癥的預(yù)防0105040203目錄低氧血癥的基礎(chǔ)知識(shí)圍手術(shù)期低氧血癥案第一部分低氧血癥的基礎(chǔ)

2、知識(shí)定義臨床分度氧氣輸送、利用發(fā)病機(jī)制病因?qū)C(jī)體的影響第一部分低氧血癥的基礎(chǔ)知識(shí)定義臨床分度氧氣輸送、利用發(fā)病機(jī)制一、定義低氧血癥（hypoxemia）： 指患者在一個(gè)大氣壓下呼吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）低于80 mmHg。不包括血紅蛋白量及類型的異常。 校正 PO2=（100-年齡0.3）5mmHg 它包括患者自身因素（年齡、體位）和醫(yī)源性因素（吸入氧濃度、大氣壓、氧分壓）在內(nèi)的多種因素共同作用的結(jié)果，是術(shù)后早期最常見的并發(fā)癥之一。一、低氧血癥的基礎(chǔ)知識(shí)一、定義低氧血癥（hypoxemia）：一、低氧血癥的基礎(chǔ)知二、與缺氧的區(qū)別【缺氧】當(dāng)組織供養(yǎng)不足或用氧障礙，從而引起細(xì)胞代謝、功能以

3、致形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生異常變化的病理過程。1.是病理過程，不是獨(dú)立的疾病；2.缺氧是對(duì)于組織而言；3.原因：組織氧的供和用兩個(gè)過程的障礙；4.結(jié)果：功能、代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)的異常變化?！镜脱跹Y】指血液中含氧量不足，主要表現(xiàn)為血氧分壓與血氧飽和度下降。一、低氧血癥的基礎(chǔ)知識(shí)二、與缺氧的區(qū)別【缺氧】當(dāng)組織供養(yǎng)不足或用氧障礙，從而引起細(xì)下面哪句話正確：低氧血癥=缺氧低氧血癥一定會(huì)缺氧缺氧病人一定會(huì)有低氧血癥7一、低氧血癥的基礎(chǔ)知識(shí)下面哪句話正確：7一、低氧血癥的基礎(chǔ)知識(shí)三、臨床分度分級(jí)PaO2(mmHg）SaO2(mmHg）正常8010095輕度低氧血癥60 7990 94中度低氧血癥40 6075 89重度

4、低氧血癥4030%）、手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、肌松殘留、反流誤吸、肺不張、輸血相關(guān)性肺損傷等；3.術(shù)后因素：傷口疼痛、傷口包扎、術(shù)后鎮(zhèn)痛、氣道梗阻等；考慮罕見但重要原因：氣胸 低血壓任何原因的低灌注 栓塞空氣、血液、脂肪、 羊水一、低氧血癥的基礎(chǔ)知識(shí)（二）術(shù)后常見原因一、低氧血癥的基礎(chǔ)知識(shí)中樞系統(tǒng)低氧血癥 鈉泵失靈 細(xì)胞內(nèi)納濃度增加 腦細(xì)胞水腫、腦血管通透性增加 腦水腫 中樞呼衰表現(xiàn)：可主訴疲勞、表情憂郁、淡漠、嗜睡等抑制癥狀，或出現(xiàn)欣快多語(yǔ)、語(yǔ)無倫次等精神癥狀，甚至出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)壓增高、昏迷、腦細(xì)胞死亡等。七、低氧血癥對(duì)機(jī)體的影響一、低氧血癥的基礎(chǔ)知識(shí)中樞系統(tǒng)低氧血癥 鈉泵失靈 細(xì)胞內(nèi)納濃度增

5、加循環(huán)系統(tǒng)缺氧肺小動(dòng)脈痙攣肺動(dòng)脈高壓心力衰竭缺氧二氧化碳儲(chǔ)留兒茶酚胺釋放增加心肌應(yīng)急上升心律紊亂輕度缺氧二氧化碳儲(chǔ)留心率心肌收縮上升 心博出量血壓上升心率心肌收縮力下降 心博出量重度缺氧二氧化碳儲(chǔ)留血壓下降休克一、低氧血癥的基礎(chǔ)知識(shí)循環(huán)系統(tǒng)缺氧肺小動(dòng)肺動(dòng)脈心力衰竭缺氧兒茶酚胺釋放增加心肌應(yīng)急肝臟 急性嚴(yán)重缺氧時(shí)，肝細(xì)胞水腫、變性、壞死；慢性嚴(yán)重缺氧時(shí)，肝臟縮小、肝功能障礙。腎臟 腎血管收縮、腎血流量減少、腎小球?yàn)V過率降低，尿量減少，氮質(zhì)血癥出現(xiàn)，導(dǎo)致急性腎損傷。一、低氧血癥的基礎(chǔ)知識(shí)肝臟 急性嚴(yán)重缺氧時(shí)，肝細(xì)胞水腫、變性、壞死；慢性嚴(yán)重缺氧時(shí)電解質(zhì)與酸堿紊亂缺氧 無氧代謝增加 乳酸堆積 代酸心

6、律紊亂鉀到胞外鈉氫到胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)酸中毒缺氧鈉鉀泵受抑制一、低氧血癥的基礎(chǔ)知識(shí)電解質(zhì)與酸堿紊亂缺氧 無氧代謝增加 乳第二部分圍手術(shù)期低氧血癥案例第二部分圍手術(shù)期低氧血癥案例一般情況：患者，女，68歲。主訴：咳嗽伴呼吸困難1月。查體：生命體征平穩(wěn)，口唇無發(fā)紺，左鎖骨上捫及腫大淋巴結(jié)，氣管右偏，左下肺叩診濁 音，呼吸音減低。輔助檢查：胸部增強(qiáng)CT示：左側(cè)胸膜不均勻增厚、大量胸腔積液 ，胸膜間皮瘤？轉(zhuǎn)移瘤？ 左肺大部肺不張；右肺上、中葉部分肺不張。CEA 29.3ng/mL，心電圖正常，血?dú)夥治觯篜H 7.47 PCO2 38mmHg PO2 84mmHg 病 史二、圍手術(shù)期低氧血癥案例一般情況：患者，

7、女，68歲。病 史二、圍手術(shù)期低氧血癥案例 1 左側(cè)胸腔積液：惡性？ 2 肺部感染診 斷二、圍手術(shù)期低氧血癥案例 1 左側(cè)胸腔積液：惡性？診 斷二、圍手術(shù)期低氧血癥案例抗感染 止咳化痰增強(qiáng)免疫營(yíng)養(yǎng)支持左側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)穿刺細(xì)胞學(xué)及細(xì)胞塊均提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌胸腔閉式引流 間斷引流700ml，未訴特殊 不適治療經(jīng)過二、圍手術(shù)期低氧血癥案例抗感染 擬行左側(cè)內(nèi)科胸腔鏡檢查。術(shù)前予以建造人工氣胸，向左側(cè)胸膜腔內(nèi)緩慢注入空氣約300ml，注氣過程中患者未訴特殊不適，在胸腔鏡結(jié)束后10分鐘，患者突發(fā)深昏迷、神志不清、呼之不應(yīng)，呼吸淺慢不規(guī)則，小便失禁。雙側(cè)瞳孔縮小，直徑約1.5mm，對(duì)光反射遲鈍，右肺呼吸

8、音清晰，左肺呼吸音減低，雙肺聞及明顯干啰音。心率40次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。四肢皮溫降低、濕冷，四肢肌張力增高、腱反射（+），右下肢巴氏征（+），左下肢巴氏征（-）。心電監(jiān)護(hù)示患者心率約45次/分、血壓波動(dòng)在70-75/45-50mmHg(1mmHg=0.133KPa)。轉(zhuǎn) 折二、圍手術(shù)期低氧血癥案例 擬行左側(cè)內(nèi)科胸腔鏡檢查。術(shù)前予以建造人工氣胸，立即回抽氣體 回抽約200ml氣體 調(diào)高吸氧流量阿托品升心率多巴胺升血壓靜推地塞米松請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科急會(huì)診考慮癲癇？建議完善頭顱CT/MRI，予以丙戊酸鈉 0.4g靜滴搶救經(jīng)過二、圍手術(shù)期低氧血癥案例立即回抽氣體 回三、圍手術(shù)期低氧血癥識(shí)別該

9、病人是否出現(xiàn)圍手術(shù)期低氧血癥？三、圍手術(shù)期低氧血癥識(shí)別該病人是否出現(xiàn)圍手術(shù)期低氧血癥？三大重點(diǎn)血?dú)夥治霾轶w臨床表現(xiàn)三、圍手術(shù)期低氧血癥識(shí)別三大重點(diǎn)血?dú)夥治霾轶w臨床表現(xiàn)三、圍手術(shù)期低氧血癥識(shí)別臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 可主訴疲勞、表情憂郁、淡漠、嗜睡等抑制癥狀，或出現(xiàn)欣快多語(yǔ)、語(yǔ)無倫次等精神癥狀，甚至出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)壓增高、昏迷、腦細(xì)胞死亡等。心臟 心率變慢、血壓下降、心排血量減少、心率失常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)室速、室顫或心跳驟停。肝臟 急性嚴(yán)重缺氧時(shí)，肝細(xì)胞水腫、變性、壞死；慢性嚴(yán)重缺氧時(shí)，肝臟縮小、肝功能障礙。腎臟 腎血管收縮、腎血流量減少、腎小球?yàn)V過率降低，尿量減少，氮質(zhì)血癥出現(xiàn)，導(dǎo)致急性腎損傷。細(xì)

10、胞 乳酸、酮體和無機(jī)磷積蓄導(dǎo)致代謝性酸中毒，ATP減少使鈉泵失效，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水腫、細(xì)胞外高血鉀。三、圍手術(shù)期低氧血癥識(shí)別臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 可主訴疲勞、表情憂郁、淡漠、嗜睡等抑制 體格檢查三、圍手術(shù)期低氧血癥識(shí)別視觸叩生命體征：血壓、呼吸、脈氧口唇、肢端是否發(fā)紺呼吸形態(tài)：加快、深慢 反常呼吸瞳孔：縮小等腹部：腹膨隆氣管位置氣管導(dǎo)管位置腹腔壓力呼吸音是否清楚有無干、濕啰音有無氣胸、胸腔積液等聽 體格檢查三、圍手術(shù)期低氧血癥識(shí)別視觸叩生命PO280mmHg（SPO295%）a/A75%，RI0.3肺彌散功能障礙PCO255mmHg通氣功能不足A-aDO230mmHg01OPTION02OPTIO

11、N血?dú)夥治?3OPTION04OPTION低氧血癥肺換氣功能障礙血?dú)夥治鋈?、圍手術(shù)期低氧血癥識(shí)別PO280mmHg（SPO295%）a/A75%，肺彌*出現(xiàn)低氧血癥的原因是什么？病例思考： 出現(xiàn)了低氧血癥我們要怎么處理？低氧血癥怎么預(yù)防？*出現(xiàn)低氧血癥的原因是什么？病例思考： 出現(xiàn)了低氧血癥我們要四、圍手術(shù)期低氧血癥的原因四、圍手術(shù)期低氧血癥的原因點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本低氧血癥發(fā)生的誘因四、圍手術(shù)期低氧血癥的原因點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本低氧血癥發(fā)生直接作用：呼吸中樞抑制氣道受阻通氣量間接作用：主動(dòng)脈小球、頸動(dòng)脈小球化學(xué)感受器反射 低氧、高CO2

12、的刺激 呼吸受抑制藥物作用：脂溶性高、分布容積大 延遲性呼吸抑制該病人未用此類藥物！四、圍手術(shù)期低氧血癥的原因直接作用：呼吸中樞抑制氣道受阻通氣量間接作用：主動(dòng)脈小34麻醉管理不當(dāng)術(shù)后過分依賴于藥物鎮(zhèn)痛，呼吸抑制嘔吐、返流誤吸性肺炎、肺不張過度通氣、PaCO2過低，術(shù)后CO2對(duì)呼吸興奮作用減弱甚至消失輸液過多組織水腫、肺充血、肺水腫該病人未行相關(guān)處理！四、圍手術(shù)期低氧血癥的原因34麻醉管術(shù)后過分依賴于藥物鎮(zhèn)痛，呼吸抑制嘔吐、返流誤吸性35 腹內(nèi)壓升高吸煙肺水腫、肺栓塞及肺部感染小兒基礎(chǔ)性心肺疾病高齡發(fā)生誘因如腹水、氣腹、腸脹氣、腹腔出血、腹膜后血腫心肺功能、肌肉松馳、肌張力、藥物代謝慢喉部狹窄

13、、呼吸肌及呼吸輔助肌發(fā)育不全、肺泡數(shù)量少、通氣貯備少、神經(jīng)功能調(diào)節(jié)差等四、圍手術(shù)期低氧血癥的原因35 腹內(nèi)吸煙肺水腫、肺栓塞及小兒基礎(chǔ)性心肺疾病高齡發(fā)生如腹低氧血癥的發(fā)生機(jī)制限制性通氣功能障礙手術(shù)創(chuàng)傷低氧血癥功能殘氣量彌散功能障礙V/Q失衡并發(fā)癥繼發(fā)性創(chuàng)傷反應(yīng)患者因素麻醉因素阻塞性通氣功能障礙四、圍手術(shù)期低氧血癥的原因低氧血癥的發(fā)生機(jī)制限制性通氣手術(shù)創(chuàng)傷低氧血癥功能殘氣量V/限制性通氣功能障礙，表現(xiàn)為呼吸淺快、通氣量，引發(fā)的因素胸壁疾病胸腔積液、氣胸隔肌活動(dòng)受限胸廓畸形、胸壁外傷、疼痛等腹水、肥胖等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病四、圍手術(shù)期低氧血癥的原因限制性通氣功能障礙，表現(xiàn)為呼吸淺快、通氣量，引發(fā)的因素

14、胸壁阻塞性通氣功能障礙，氣道阻力增加或者肺順應(yīng)性降低上呼吸道阻塞下呼吸道阻塞舌后墜、口腔異物、咽喉異物、喉水腫、痰液阻塞慢阻肺、哮喘、氣道內(nèi)異物、氣道狹窄等四、圍手術(shù)期低氧血癥的原因阻塞性通氣功能障礙，氣道阻力增加或者肺順應(yīng)性降低上呼吸下呼吸FRC（維持肺泡不塌陷）彌散障礙，影響因素有：肺塌陷肺不張肺水腫肺出血等肺部感染四、圍手術(shù)期低氧血癥的原因FRC（維持肺泡不塌陷）彌散障礙，影響因素有：肺塌陷肺不張引起V/Q失衡的因素1低血壓、休克2心衰3沉積性肺炎肺不張4先心病5肺微栓塞四、圍手術(shù)期低氧血癥的原因引起V/Q失衡的因素1低血壓、休克2心衰3沉積性肺炎4先心病左肺下葉周圍型肺癌伴左側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移

15、可能；縱隔、左肺門及左鎖骨上窩淋巴結(jié)增大。左側(cè)包裹性液氣胸伴鄰近肺不張心包增厚，心包少量積液案例左肺下葉周圍型肺癌伴左側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移可能；縱隔、左肺門及左鎖骨上CT值：-119CT值：-169CT值：-125CT值：55雙側(cè)腦實(shí)質(zhì)散在少許積氣案例CT值：-119CT值：-169CT值：-125CT值：55本例可能原因患者左側(cè)胸膜腔引流出血性胸水，考慮存在胸壁血管受到腫瘤侵襲破壞注入空氣時(shí)，胸腔壓力過高，空氣由破損處進(jìn)入運(yùn)行到右心和肺一種可能是病人可能存在心內(nèi)結(jié)構(gòu)缺損（卵圓孔未閉）使空氣栓子由右向左分流另一種可能則是經(jīng)過肺循環(huán)直接進(jìn)入左心房，導(dǎo)致對(duì)應(yīng)器官功能衰竭腦空氣栓塞案例思考本例可能原因患者左側(cè)

16、胸膜腔引流出血性胸水，考慮存在胸壁血管受五、圍手術(shù)期低氧血癥的處置五、圍手術(shù)期低氧血癥的處置單純舌后墜-口咽通氣管輕度喉痙攣-吸氧 中度喉痙攣-靜注利多卡因 重度喉痙攣-環(huán)甲膜穿刺 痰液阻塞-吸痰喉水腫早期-皮質(zhì)激素，晚期嚴(yán)重時(shí)須行氣管切開保持呼吸道通暢五、圍手術(shù)期低氧血癥的處置單純舌后墜-口咽通氣管保持呼吸道通暢五、圍手術(shù)期低氧血支氣管痙攣的解除(僅討論藥物治療) 磷酸二酯酶抑制藥如氨茶堿 抗膽堿藥如異丙阿托品(ipratropine)選擇性2受體激動(dòng)劑如沙丁胺醇(舒喘靈，sulbutamol)五、圍手術(shù)期低氧血癥的處置支氣管痙攣的解除(僅討論藥物治療) 五、圍手術(shù)期低氧血癥的處加強(qiáng)肺通氣常

17、規(guī)氧療 低流量系統(tǒng)：鼻導(dǎo)管、面罩、儲(chǔ)氣囊面罩 高流量系統(tǒng)：Venturi面罩機(jī)械通氣 無創(chuàng) 有創(chuàng)ECMO五、圍手術(shù)期低氧血癥的處置加強(qiáng)肺通氣常規(guī)氧療五、圍手術(shù)期低氧血癥的處置促進(jìn)肺交換增加VT仍不能改善低氧說明存在肺內(nèi)或者心內(nèi)分流V/Q失調(diào)，不盲目提高FIO2適當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間增加適當(dāng)PPEP，（10-15 cmH2O）盡量去除引起V/Q失調(diào)原因五、圍手術(shù)期低氧血癥的處置促進(jìn)肺交換增加VT仍不能改善低氧說明存在肺內(nèi)或者心內(nèi)分流V/改善肺血流積極糾正休克、低血壓、心衰、肺栓塞五、圍手術(shù)期低氧血癥的處置改善肺血流積極糾正休克、低血壓、心衰、肺栓塞五、圍手術(shù)期低氧50呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒合并代謝性

18、酸中毒呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂改善通氣量適量補(bǔ)堿使PH值升至7.25左右防止堿中毒的醫(yī)源性因素避免CO2排出過快適量補(bǔ)氯和補(bǔ)鉀五、圍手術(shù)期低氧血癥的處置50呼吸性呼吸性酸中呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒糾正酸堿平衡疾病分類常見疾病肺源性呼吸困難 上呼吸道疾病咽后壁膿腫，喉及氣管內(nèi)異物，喉水腫或腫物 支氣管及肺部疾病 感染性疾病急性支氣管炎，肺炎，急性肺損傷（ALI），ARDS，肺結(jié)核 過敏或變態(tài)反應(yīng)性疾病支氣管哮喘，過敏性肺炎，熱帶嗜酸性粒細(xì)胞增多癥 阻塞性病變COPD，彌漫性間質(zhì)性肺疾病、哮喘 肺血管病變急性肺水腫、肺栓塞 胸膜疾病自發(fā)性氣胸，大量胸腔積液 胸廓

19、及縱隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性縱隔炎，縱隔氣腫，腫瘤心源性呼吸困難急性左心衰、心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、急性冠脈綜合征、心肌炎、心肌病、嚴(yán)重心律失常、先天性心臟病中毒性呼吸困難一氧化碳、有機(jī)磷殺蟲藥、藥物中毒及毒蛇咬傷等血液和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重度貧血，甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥神經(jīng)精神性呼吸困難嚴(yán)重顱腦病變，如出血、腫瘤、外傷等，癔癥六、常見低氧血癥原因的臨床判斷疾病分類常見疾病肺源性呼吸困難 上呼吸道疾病咽后壁膿腫，喉 臨 床 表現(xiàn) 呼吸困難類型 吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難 混合性呼吸困難潮式呼吸和間停呼吸體位改變 端坐呼吸平臥呼吸端坐或前傾位癥狀減輕 起病方式 伴隨癥狀 臨 床

20、 表現(xiàn) 呼吸困難類型體位改變 起病X線胸片 動(dòng)脈血?dú)夥治?血常規(guī)、生化檢查 心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查 肺功能檢查 輔 助檢 查 X線胸片 動(dòng)脈血?dú)夥治?血常規(guī)、生化檢查 胸 片正 常左側(cè)胸腔積液右側(cè)氣胸 胸 片正 常左側(cè)胸腔積液右側(cè)氣胸心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查心源性哮喘/支氣管哮喘？1既往病史 2癥狀與體征 3排除診斷 4重度或危重哮喘 支氣管哮喘有哮喘病史突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)氣胸急性左心衰經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化 呼吸困難加重氧合指數(shù)下降心率120次/分；只言片語(yǔ)或不能說話精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識(shí)障礙PaC

21、O2轉(zhuǎn)為正常，或45mmHg心源性哮喘/支氣管哮喘？1既往病史 2癥狀與體征 3氣胸 起病突然，患側(cè)針刺或刀割樣疼痛 呼吸困難，程度與胸膜腔內(nèi)氣體多少有關(guān) 恐懼、煩躁、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷，甚至休克 患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失 X線胸片檢查示患側(cè)肺組織壓縮，肺紋理消失 臨 床 特 點(diǎn) 氣胸 起病突然，患側(cè)針刺或刀割樣疼痛 呼吸困難，程度與胸臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)診斷要點(diǎn)1既往X線胸片檢查無明顯病變或有COPD、肺結(jié)核、哮喘等肺部基礎(chǔ)病變2突發(fā)一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難?；紓?cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、叩診鼓音，肝肺濁音界消失，聽診呼吸音減弱，甚至消失3發(fā)病時(shí)X線胸片檢查是診斷氣胸最準(zhǔn)確

22、和可靠的方法 因病情危重不能立即行X線檢查時(shí)，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行診斷性穿刺診斷要點(diǎn)1既往X線胸片檢查無明顯病變或有COPD、肺結(jié)核、診斷要點(diǎn) 既往病史 臨床表現(xiàn) X線 1X線胸片檢查無明顯病變COPD肺結(jié)核哮喘等3發(fā)病時(shí)X線胸片檢查是診斷氣胸最準(zhǔn)確和可靠的方法因病情危重不能立即行X線檢查時(shí)，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行診斷性穿刺2一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱叩診鼓音，肝肺濁音界消失聽診呼吸音減弱，甚至消失診斷要點(diǎn) 既往病史 臨床表現(xiàn) X線 1X線胸片檢查概 述急性心力衰竭（acute heart failure）是指由于急性心血管病變引起心排血量急驟降低

23、，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征 慢性心衰急性失代償 急性心源性肺水 腫 心源性休克 概 述急性心力衰竭（acute heart failure）癥狀 1呼吸困難 （1）端坐呼吸 （2）夜間陣發(fā)性呼吸困難 （3）急性肺水腫2交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)心力衰竭 體征1.兩肺濕性啰音和（或）哮鳴音2.心尖部有舒張期奔馬律、P亢進(jìn)、心率增快3.心衰加重時(shí)，可在周圍動(dòng)脈觸及交替脈臨床特點(diǎn)癥狀 心力衰竭 體征臨床特點(diǎn)診斷與鑒別診斷急 性左心衰 原有心臟基礎(chǔ)疾病，也可不伴基礎(chǔ)心臟病 突發(fā)呼吸困難，呈端坐呼吸 頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓雙肺濕啰音或哮鳴音，HR100次/min心尖區(qū)可

24、聞及舒張期奔馬律X線胸片顯示肺間質(zhì)水腫排除支氣管哮喘診斷與鑒別診斷急 性 原有心臟基礎(chǔ)疾病，也可不伴基礎(chǔ)心心衰影像心衰影像心衰影像心衰影像心衰影像心衰影像心衰影像心衰影像心衰影像心衰影像心衰影像心衰影像肺栓塞病理肺栓塞病理臨床特點(diǎn) 臨床癥狀不能解釋的呼吸困難胸 痛恐懼、煩躁、咳嗽突然發(fā)生和加重的充血性心力衰竭肺栓塞體征R20次/minHR100次/min局部濕性啰音及哮鳴音固定的肺動(dòng)脈處第二心音亢進(jìn)及分裂室上性心律紊亂心律失常 非特異性容易誤診臨床特點(diǎn) 臨床癥狀肺栓塞體征非特異性肺栓塞 存在危險(xiǎn)因素肺動(dòng)脈造影 “金標(biāo)準(zhǔn)”臨床表現(xiàn)血漿D-二聚體低于500g/L 則排除診斷肺栓塞診斷肺栓塞 存在危險(xiǎn)因素肺動(dòng)脈造影臨床表現(xiàn)血漿D-二聚體肺栓塞診骨折術(shù)后咯血胸片 CT骨折術(shù)后咯血胸片 肺動(dòng)脈造影胸悶伴有下肢腫痛（一）肺動(dòng)脈造影胸悶伴有下肢腫痛（一）肺動(dòng)脈造影胸悶伴有下肢腫痛（二）肺動(dòng)脈造影胸悶伴有下肢腫痛（二）ARDS X線胸片ARDS X線胸片ARDS 臨床特點(diǎn) CT改變ARDS 臨床特點(diǎn) CT改變七、圍手術(shù)期低氧血癥的預(yù)防七、圍手術(shù)期低氧血癥的預(yù)防79七