小腿開放骨折治療課件

1、天津醫(yī)院 創(chuàng)傷病區(qū) 小腿開放骨折的治療天津醫(yī)院 創(chuàng)傷病區(qū) 小腿開放骨折的治療 概述及分類 診斷 內(nèi)固定選擇 傷口處理 截肢與并發(fā)癥小腿開放骨折治療課件概述及分類第一部分概述及分類一、概述脛骨骨折是最常見的管狀骨骨折。其中開放性脛骨骨折占脛骨骨折的24%。-Court-Brown, McBirnie JBJS 1995一、概述脛骨骨折是最常見的管狀骨骨折。-Court-Brow二、受傷機(jī)制墜落傷交通事故直接暴力運(yùn)動(dòng)損傷槍擊傷二、受傷機(jī)制墜落傷三、Gustilo分型型：傷口長(zhǎng)度小于1cm，軟組織損傷輕微，無(wú)碾挫傷，骨折較簡(jiǎn)單，為橫斷或短斜形，無(wú)粉碎。型：傷口超過(guò)1cm，軟組織損傷較廣泛，但無(wú)撕脫傷

2、，亦無(wú)形成組織瓣，軟組織有輕度或中度碾挫傷，傷口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。：軟組織損傷廣泛，包括肌肉，皮膚及血管、神經(jīng)，有嚴(yán)重污染。 A型：盡管有廣泛的撕脫傷及組織瓣形成，或?yàn)楦吣芰繐p傷， 不管傷口大小，骨折處有適當(dāng)?shù)能浗M織覆蓋。 B型：廣泛的軟組織損傷和缺如，伴有骨膜剝脫和骨暴露，伴有嚴(yán)重的污染。 C型：伴有需要修復(fù)的動(dòng)脈損傷。Gustilo, J Trauma 1984 三、Gustilo分型型：傷口長(zhǎng)度小于1cm，軟組織損傷輕 髕骨類開放性骨折 脛骨類開放性骨折小腿開放骨折治療課件A類脛骨開放骨折合并廣泛的骨膜撕脫但是沒(méi)有大面積污染。B類脛骨開放骨折用外固定架固定。A類脛骨開放骨折

3、合并廣泛的骨膜撕脫但是沒(méi)有大面積污染。B肱骨C類骨折肱骨C類骨折四、AO分類分為兩個(gè)部分： AO骨折分型 AO開放骨折軟組織損傷分型四、AO分類小腿開放骨折治療課件開放性骨折時(shí)皮膚損傷（IO）神經(jīng)血管損傷（NV）IO 1皮膚由內(nèi)向外刺傷NV 1無(wú)神經(jīng)血管損傷IO 2皮膚由外向內(nèi)破損5cm，挫傷嚴(yán)重，邊緣失活NV 3局部性血管損傷IO 4嚴(yán)重的，全層挫傷、擦傷、廣泛開放性脫套，皮膚缺損NV 4廣泛性血管損傷 IO5 大面積皮膚脫套傷NV 5聯(lián)合性神經(jīng)血管損傷，包括不全或完全性離斷肌肉/肌腱損傷（MT）MT1無(wú)肌肉損傷MT2局限性肌肉損傷，限于單一筋膜間室MT3 明顯的肌肉損傷，兩個(gè)筋膜間室MT4

4、肌肉缺損，肌腱斷裂，廣泛性肌肉挫傷MT5筋膜間室綜合征/大面積挫傷擠壓癥候群 Redi TP et al，AO Principles of Fracture Management，2000開放性骨折時(shí)皮膚損傷（IO）神經(jīng)血管損傷（NV）IO 1皮膚診斷第二部分 診斷第二部分一、合并損傷將近30%患者伴有多發(fā)損傷常有腓骨骨折近端或遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)受累在高能量創(chuàng)傷中，常伴有膝關(guān)節(jié)韌帶損傷或浮膝損傷一、合并損傷將近30%患者伴有多發(fā)損傷二、對(duì)肢體創(chuàng)傷的評(píng)估損傷史和損傷機(jī)制肢體的血管和神經(jīng)狀態(tài)皮膚傷口大小肌肉擠壓和缺失骨膜剝離和骨缺損骨折結(jié)構(gòu)，碎裂和（或）骨缺損污染骨筋膜室綜合癥二、對(duì)肢體創(chuàng)傷的評(píng)估損傷史和損

5、傷機(jī)制三、骨筋膜室綜合癥開放脛骨骨折同樣會(huì)發(fā)生一般都是由于高能量損傷持續(xù)劇烈疼痛是普遍和可靠的癥狀；肌肉被動(dòng)牽拉痛是最重要的體征；測(cè)室內(nèi)組織的壓力（Whiteside）是診斷金標(biāo)準(zhǔn)。三、骨筋膜室綜合癥開放脛骨骨折同樣會(huì)發(fā)生脛骨開放骨折內(nèi)固定的選擇第三部分 脛骨開放骨折內(nèi)固定的選擇第三部分 一、鋼板固定感染及鋼板外露發(fā)生率較高。有限切開鋼板內(nèi)固定技術(shù)，并不一定具有優(yōu)勢(shì)。-Bach, CORR 1989一、鋼板固定感染及鋼板外露發(fā)生率較高。-Bach, CORR二、髓內(nèi)釘適應(yīng)癥：大多數(shù)GUSTILO型 型和A型開放脛骨骨折治療，尤其適用多段和雙側(cè)脛骨骨折。慎用：干骺端存在骨折；解剖畸形；進(jìn)釘處皮膚

6、存在傷口；GUSTILO C型開放型骨折作用：能夠穩(wěn)定脛骨結(jié)節(jié)下至踝關(guān)節(jié)上方34厘米處骨折。二、髓內(nèi)釘適應(yīng)癥：大多數(shù)GUSTILO型 型和A型開放（一）髓內(nèi)釘固定優(yōu)點(diǎn)減少畸形愈合和短縮發(fā)生率。 早期負(fù)重。早期踝及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)?？s短愈合時(shí)間。-Shannon, J. Trauma 2002（一）髓內(nèi)釘固定優(yōu)點(diǎn)減少畸形愈合和短縮發(fā)生率。 -Shann（二）擴(kuò)髓與不擴(kuò)髓髓內(nèi)釘歷史擴(kuò)髓與不擴(kuò)髓的髓內(nèi)釘都具有各自的優(yōu)點(diǎn)擴(kuò)髓的優(yōu)點(diǎn)不擴(kuò)髓優(yōu)點(diǎn)1、髓內(nèi)釘與骨接觸面增加，提高固定的穩(wěn)定性。1、手術(shù)時(shí)間短，出血少。2、增加髓內(nèi)釘直徑，提高髓內(nèi)釘強(qiáng)度，減少斷釘發(fā)生。2、對(duì)有軟組織損傷病例，可以減少骨內(nèi)膜血運(yùn)破壞。3、

7、骨碎屑可以誘導(dǎo)新骨形成，有利骨折愈合。（二）擴(kuò)髓與不擴(kuò)髓髓內(nèi)釘歷史擴(kuò)髓與不擴(kuò)髓的髓內(nèi)釘都具有各自的（三）髓內(nèi)釘治療結(jié)果擴(kuò)髓髓內(nèi)釘非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘結(jié)論：在骨折愈合時(shí)間、感染率、愈合率、主釘斷裂率上兩者沒(méi)有顯著差異。病例數(shù)4741平均愈合時(shí)間（周）3029感染率4.3%（2例）2.4%（1例）不愈合率9%12%斷釘率（主釘）4.3%（2例）2.4%（1例）斷釘率（鎖螺）9%29%多數(shù)北美創(chuàng)傷醫(yī)師認(rèn)同GUSTILO 型使用擴(kuò)髓髓內(nèi)釘。準(zhǔn)確判斷軟組織損傷程度、徹底清創(chuàng)、早期軟組織覆蓋是防止感染關(guān)鍵，比選用何種髓內(nèi)釘更加重要。摘自：坎貝爾骨科學(xué)第11版（中文）第三卷，24502451頁(yè)（三）髓內(nèi)釘治療結(jié)果擴(kuò)

8、髓髓內(nèi)釘非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘結(jié)論：在骨折愈合時(shí)（四）髓內(nèi)釘使用注意事項(xiàng)脛骨中上三分之一開放骨折 髓內(nèi)釘與干骺端之間大小差異顯著，容易引起對(duì)位不良，以外翻成角與短縮常見。 脛骨遠(yuǎn)端開放骨折 骨折位置越遠(yuǎn)，維持力學(xué)穩(wěn)定就越困難。不適合治療Pilon骨折。 （四）髓內(nèi)釘使用注意事項(xiàng)脛骨中上三分之一開放骨折三、外固定架適應(yīng)癥：1、嚴(yán)重開放骨折（GUSTILO B和C），尤其適用于髓腔明顯污染或初始清創(chuàng)是否充分不能確定（散彈傷和碾壓傷）的骨折。2、開放骨折延遲處理（24小時(shí)）。3、嚴(yán)重污染的開放骨折；4、骨折伴有血管傷是否包肢尚有疑問(wèn)；5、脛骨近三分之一開放骨折。6、也可以作為切復(fù)前臨時(shí)跨關(guān)節(jié)臨時(shí)固定。三、外固

9、定架適應(yīng)癥：1、嚴(yán)重開放骨折（GUSTILO B和（一）外固定架特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：快速；損傷小。缺點(diǎn)：松動(dòng)、感染和畸形愈合（一）外固定架特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：快速；損傷小。（二）外固定架治療結(jié)果Giannoudis PV, Papakostidis C, RobertsC: A review of the management of open fractures of the tibia and femur. J Bone Joint Surg Br 2006;88:281-289.94% 骨折愈合率。平均愈合時(shí)間：37周16.2 %感染率 ，4.2 % 骨髓炎發(fā)生率。（二）外固定架治療結(jié)果Giannoudis

10、PV, Papa（三）二次手術(shù)：將外固定改為髓內(nèi)釘經(jīng)濟(jì)條件良好；全身情況允許；軟組織條件許可。針眼閉合J. Stuart Melvin, Derek G. Dombroski el：Open Tibial Shaft Fractures: Evaluation and Initial Wound Management：J Am Acad Orthop Surg 2010;18:108-117.（三）二次手術(shù)：將外固定改為髓內(nèi)釘經(jīng)濟(jì)條件良好；全身情況允許 傷口處理 第四部分 傷口處理 一、抗生素使用必須使用抗生素。使用種類：二代頭孢類與氨基糖苷類抗生素聯(lián)合使用。使用時(shí)間：受傷后盡早使用預(yù)防性抗生

11、素。使用時(shí)長(zhǎng)：推薦使用2472小時(shí)。如果傷口存在感染，可以根據(jù)藥敏使用針對(duì)性抗生素.Patzakis MJ, Bains RS, Lee J, et al:Prospective, randomized, double-blind study comparing single-agent antibiotic therapy, ciprofloxacin, to combination antibiotic therapy in open fracture wounds. J Orthop Trauma 2000;14:529-533一、抗生素使用必須使用抗生素。二、清創(chuàng)傷口清創(chuàng)時(shí)間：仍然存在

12、爭(zhēng)議 一般6小時(shí) 對(duì)于低能量損傷可以12小時(shí)者。沖洗量：GUSTILO IGUSTILO IIGUSTILO III使用量3L6L9L摘自：Anglen JO: Wound irrigation in musculoskeletal injury. J Am Acad Orthop Surg 2001;9:219-226.三、沖洗沖洗液種類及特點(diǎn)：消毒劑抗生素溶液表面活性物質(zhì)洗滌劑四、傷口閉合Hohmann E, Tetsworth K, RadziejowskiMJ, Wiesniewski TF: Comparison of delayed and primary wound closur

13、e in the treatment of open tibial fractures.Arch Orthop Trauma Surg 2007;127:131-136盡量無(wú)張力閉合傷口。如何無(wú)法閉合，可延期閉合傷口。用Donati-Allgwer縫合術(shù)（右圖）。四、傷口閉合Hohmann E, Tetsworth K, Bead PouchesPMMA混合抗生素后植入于軟組織及骨缺損處。40g PMMA與3.6g妥布霉素混合制成直徑510mm小球。明顯減少感染發(fā)生率。 12% vs. 4%Ostermann PA, Seligson D, Henry SL:Local antibiotic

14、therapy for severe openfractures: A review of 1085 consecutive cases. J Bone Joint Surg Br 1995;77:93-97.Bead PouchesPMMA混合抗生素后植入于軟組織及骨負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）促進(jìn)軟組織生長(zhǎng)和減小創(chuàng)面的面積。并不能減少傷口創(chuàng)面的感染率。使用后應(yīng)該早期進(jìn)行軟組織覆蓋創(chuàng)面。摘自：Bhattacharyya T, Mehta P, Smith M,Pomahac B: Routine use of wound vacuum-assisted closure does not all

15、ow coverage delay for open tibia fractures. Plast Reconstr Surg 2008;121:1263-1266負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）促進(jìn)軟組織生長(zhǎng)和減小創(chuàng)面的面積。摘五、軟組織修復(fù)GUSTILO IIIB and IIIC常需軟組織修復(fù)。脛骨中上1/3：腓腸肌皮瓣轉(zhuǎn)移脛骨中段：比目肌皮瓣轉(zhuǎn)移脛骨中下1/3：隨意皮瓣或局部皮瓣轉(zhuǎn)移五、軟組織修復(fù)GUSTILO IIIB and IIIC常需小腿開放骨折治療課件修復(fù)時(shí)間推薦在受傷后710天之內(nèi)，并且越快越好。表格A（IIIB and IIIC）受傷后行皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)間10天待創(chuàng)面肉芽呈顆粒狀感染

16、率18%69%53%表格B（IIIB）受傷后行皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)間72小時(shí)感染率1.5%17.5%皮瓣失敗率0.75%12%1、Fischer MD, Gustilo RB, Varecka TF:The timing of flap coverage, bonegrafting,and intramedullary nailing in patients who have a fracture of the tibial shaft with extensive soft-tissue injury.J Bone Joint Surg Am 1991;73:1316-13222、Godina M:

17、Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities. Plast Reconstr Surg 1986;78:285-292修復(fù)時(shí)間推薦在受傷后710天之內(nèi)，并且越快越好。表格A（I截肢與并發(fā)癥第五部分截肢與并發(fā)癥第五部分一、保肢與截肢對(duì)象：GUSTILO III，特別是IIIB and IIIC有的觀點(diǎn)認(rèn)為：下肢存活后無(wú)實(shí)用功能，給患者生活和工作帶來(lái)不良影響，不如假肢功能好。一、保肢與截肢對(duì)象：GUSTILO III，特別是IIIB 小腿開放骨折治療課件建議采用的下肢截肢絕對(duì)適應(yīng)證1.創(chuàng)傷時(shí)完全性截肢（離斷）2.IIIc型開放性骨折，伴不可修復(fù)的坐骨神經(jīng)或脛神經(jīng)創(chuàng)傷3.IIIc型開放性骨折，缺血時(shí)間大于68小時(shí)4.創(chuàng)傷危及生命，伴有持續(xù)性休克，DIC及ARDS5.最初檢查時(shí)足已無(wú)存活跡象建議采用的下肢截肢絕對(duì)適應(yīng)證1.創(chuàng)傷時(shí)完全性截肢（離斷）建議采用的下肢截肢相對(duì)適應(yīng)證1.IIIc型開放性骨折2.下肢及同側(cè)足的擠壓傷3.明顯的脛骨骨缺失，或伴有嚴(yán)重的膝/踝關(guān)節(jié)損傷4. 50歲以上患者IIIc型開放性骨折5.分離性或完全性主要神經(jīng)損傷6.設(shè)施