多發(fā)傷護(hù)理的診斷最終版

1、關(guān)于多發(fā)傷護(hù)理診斷最終版第1頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期三護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥： 意外拔管 下肢深靜脈血栓形成第2頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期三組織灌注不足與出血導(dǎo)致血容量不足有關(guān)措施：絕對(duì)臥床休息，減少搬動(dòng),減少再出血迅速建立至少兩條靜脈通道遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量提高氧流量保證患者血氧在90以上密切注意血壓，中心靜脈壓的變化，關(guān)注血容量的不足情況密切注意每小時(shí)尿量第3頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期三目標(biāo)：患者尿量達(dá)到30ml/h評(píng)價(jià)：患者休克得到糾正第4頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期

2、三清理呼吸道無(wú)效與患者不能自行咳痰，痰液堵塞有關(guān)必要時(shí)予氣管插管或氣管切開(9.14予氣管插管)保持病室空氣清新，溫濕度適宜密切觀察患者呼吸，血氧飽和度，血?dú)夥治鼋Y(jié)果按需吸痰，注意無(wú)菌操作病情允許與翻身拍背與加強(qiáng)氣道濕化遵醫(yī)囑予化痰藥物應(yīng)用（9.14應(yīng)用氨溴索）第5頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期三目標(biāo)：患者沒(méi)發(fā)生堵管危險(xiǎn)評(píng)價(jià)：無(wú)管道堵塞，痰液抽吸順利第6頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期三氣體交換受損與肺挫傷有關(guān)密切觀察呼吸等生命體征的變化床頭抬高30-45，利于呼吸1機(jī)械通氣（9.14予氣管插管）給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（咪達(dá)挫侖10mg間斷推注），減少氧

3、耗及時(shí)清理呼吸道，保持呼吸道通暢及時(shí)處理腹脹（9.17開塞露灌腸，解出大便一次），緩解呼吸困難何山.體位護(hù)理在減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的作用 第7頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期三目標(biāo)：呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常評(píng)價(jià)：無(wú)二氧化碳潴留氧飽和度正常，呼吸平穩(wěn)第8頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期三皮膚完整性受損與擦傷，臥床，制動(dòng)有關(guān)合理使用氣墊床加強(qiáng)翻身，更換體位做好基礎(chǔ)護(hù)理，如床上擦浴，口腔護(hù)理等。觀察外周靜脈輸液情況，有無(wú)紅腫熱痛，出血等擦傷處予清創(chuàng)縫合，消毒避免沾水及其他污染物保持床單位整潔，污染的被服敷料及時(shí)更換第9頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月

4、20日，19點(diǎn)38分，星期三加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力（9.15開始予百普力鼻飼）加強(qiáng)觀察牽引受壓部位，在病情允許的情況下用減壓墊第10頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期三目標(biāo)：受損處皮膚愈合未發(fā)生壓瘡評(píng)價(jià)：患者擦傷處創(chuàng)面干燥，無(wú)壓瘡第11頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期三疼痛-與外傷，骨折有關(guān)給患者提供安靜，舒適的休息環(huán)境與患者建立感情，取得信任，穩(wěn)定情緒消除緊張（可以跟患者很好地溝通）遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，并觀察藥物的作用效果及不良反（9.14右美托咪定持續(xù)泵入，血壓維持在正常范圍內(nèi)）操作要集中，動(dòng)作要輕柔第12頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日

5、，19點(diǎn)38分，星期三目標(biāo)：患者舒適，積極配合評(píng)價(jià)：病人能配合護(hù)理工作第13頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期三體溫過(guò)高（大于38.5）：與骨折感染有關(guān)密切觀察患者的體溫，心率變化，有異常及時(shí)告知醫(yī)生處理遵醫(yī)囑藥物或物理降溫，注意有無(wú)降溫過(guò)快，體液丟失過(guò)多（9.16予賴氨匹林0.9iv體溫降至37.8）及時(shí)更換被服，保持床單位的清潔嚴(yán)格無(wú)菌操作遵醫(yī)囑正確應(yīng)用抗生素，并觀察用藥效果第14頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期三目標(biāo)：患者無(wú)發(fā)燒評(píng)價(jià)：患者體溫在正常范圍內(nèi)（9.17日至患者出科未再發(fā)燒，出科前T：36.5）第15頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月2

6、0日，19點(diǎn)38分，星期三營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量-與禁食，體溫過(guò)高有關(guān)合理早期營(yíng)養(yǎng)支持，在給予腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)注意有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生（9.15開始百普力鼻飼）遵醫(yī)囑輸注血液制品，觀察用后效果（患者9.14輸血后未發(fā)生輸血反應(yīng)）定時(shí)監(jiān)測(cè)血紅蛋白的含量，隨時(shí)定時(shí)處理（9.18血紅蛋白：110g/l）積極控制體溫，降低營(yíng)養(yǎng)消耗（9.16予賴氨匹林降溫）第16頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期三目標(biāo)：患者體重不下降評(píng)價(jià)：患者血紅蛋白含量升高第17頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期三焦慮，恐懼-與疾病突然發(fā)生擔(dān)心預(yù)后，ICU環(huán)境不能語(yǔ)言溝通有關(guān)避免在病人床邊談

7、論病情向病人解釋所處環(huán)境（患者可以訴說(shuō)自己所在位置）適當(dāng)給予咪達(dá)唑侖等鎮(zhèn)靜藥物在進(jìn)行各項(xiàng)操作前做好解釋核對(duì)工作，緩解精神壓力第18頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期三目標(biāo)：患者自述焦慮減輕正面面對(duì)現(xiàn)實(shí)。評(píng)價(jià)：患者克服恐懼心理，積極配合治療第19頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期三潛在并發(fā)癥：意外拔管加強(qiáng)床旁監(jiān)護(hù)，詳細(xì)交接班妥善固定各管道遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，并每日喚醒，觀察用藥效果及不良反應(yīng)并及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告盡量采用鼻插管，經(jīng)鼻較經(jīng)口氣管插管拔管率低宋瑰琦，馮影。Icu患者氣管置管意外脫管分析許貝，吳麗。機(jī)械通氣人工氣道異常情況分析及護(hù)理預(yù)防措施。第20頁(yè)，共22頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)38分，星期三潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成指導(dǎo)患者肢體處于功能位，并適當(dāng)抬高下肢促進(jìn)靜脈回流衣物寬松，肢體保暖，室溫在25左右被動(dòng)肢體按摩，運(yùn)動(dòng)療法（9.17醫(yī)囑予氣壓治療）密切觀察足背動(dòng)脈，末梢血運(yùn)，