醫(yī)療和護(hù)理文件記錄-課件

1、護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) 醫(yī)療和護(hù)理文件記錄1護(hù)理學(xué)基礎(chǔ) 醫(yī)療和護(hù)理文件記錄1概 念醫(yī)療和護(hù)理文件是醫(yī)院和患者的重要檔案資料，也是教學(xué)、科研、管理以及法律上的重要資料，醫(yī)療護(hù)理文件記錄了患者疾病的發(fā)生、檢查、診斷、治療、康復(fù)或死亡的全過程。護(hù)理記錄是護(hù)理人員對患者的病情觀察和實施護(hù)理措施后的原始文字記載，是臨床護(hù)理工作的重要組成部分。 2概 念醫(yī)療和護(hù)理文件是醫(yī)院和患者的重要檔案資料，也是教學(xué)、主要內(nèi)容第一節(jié) 醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫記錄與保管第二節(jié) 醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫3主要內(nèi)容第一節(jié) 醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫記錄與保管3第一節(jié) 醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫記錄與保管醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的意義醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的原則醫(yī)療和

2、護(hù)理文件的管理4第一節(jié) 醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫記錄與保管醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的意醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的意義有利于信息交流 提供評價依據(jù) 提供教學(xué)與科研資料 提供法律依據(jù)5醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的意義有利于信息交流 5第一節(jié) 醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫記錄與保管醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的意義醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的原則醫(yī)療和護(hù)理文件的管理6第一節(jié) 醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫記錄與保管醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的意醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的原則及時 準(zhǔn)確 清晰 簡要完整7醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的原則及時 7第一節(jié) 醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫記錄與保管醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的意義醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的原則醫(yī)療和護(hù)理文件的管理8第一節(jié) 醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫記錄與

3、保管醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的意醫(yī)療和護(hù)理文件的管理（1）各種醫(yī)療護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。 必須保持醫(yī)療護(hù)理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失。9醫(yī)療和護(hù)理文件的管理（1）各種醫(yī)療護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和醫(yī)療和護(hù)理文件的管理（2）根據(jù)醫(yī)療事故處理條例規(guī)定，患者及家屬有權(quán)復(fù)印入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄。10醫(yī)療和護(hù)理文件的管理（2）根據(jù)醫(yī)療事故處理條例規(guī)定，患者醫(yī)療和護(hù)理文件的管理（3）醫(yī)療和護(hù)理文件應(yīng)妥善保存。體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)清點記錄單

4、等作為病歷的一部分隨病歷放置，患者出院后送病案室長期保存。11醫(yī)療和護(hù)理文件的管理（3）醫(yī)療和護(hù)理文件應(yīng)妥善保存。體溫單、第二節(jié) 醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫體溫單醫(yī)囑單手術(shù)清點記錄單12第二節(jié) 醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫體溫單12體溫單體溫單主要用于記錄患者的生命體征及其他有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。13體溫單體溫單主要用于記錄患者的生命體征及其他有關(guān)情況，內(nèi)容包體溫單按照體溫單項目分為眉欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄四部分。14體溫單按照體溫單項

5、目分為眉欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特體溫單眉欄眉欄填寫要求 眉欄填寫項目 15體溫單眉欄眉欄填寫要求 15一般項目欄 日期住院天數(shù)手術(shù)后天數(shù)等16一般項目欄 日期16生命體征繪制欄 包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。17生命體征繪制欄 包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。17特殊項目欄包括血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。18特殊項目欄包括血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記第二節(jié) 醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫體溫單醫(yī)囑單手術(shù)清點記錄單19第二節(jié) 醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫體溫單19醫(yī)囑單醫(yī)囑的種類重整醫(yī)囑醫(yī)囑的處理 20醫(yī)囑單醫(yī)囑的種類20醫(yī)囑的種類長期醫(yī)囑： 醫(yī)囑有效時間

6、在24h以上，當(dāng)醫(yī)師注明停止時間后醫(yī)囑失效。 臨時醫(yī)囑：有效時間在24h以內(nèi)，一般只執(zhí)行一次。 備用醫(yī)囑：長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑 21醫(yī)囑的種類長期醫(yī)囑： 醫(yī)囑有效時間在24h以上，當(dāng)醫(yī)師注明停重整醫(yī)囑 當(dāng)長期醫(yī)囑欄寫滿或長期醫(yī)囑調(diào)整項目較多時要重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時，在原醫(yī)囑最后一行下面用紅墨水鋼筆劃一橫線；在添加的長期醫(yī)囑單上第一行正中用藍(lán)墨水鋼筆寫“重整醫(yī)囑”，將原來有效的長期醫(yī)囑按日期、時間排列順序抄在醫(yī)囑單上；抄錄完畢，需兩人核對無誤后再填寫重整者姓名。22重整醫(yī)囑 當(dāng)長期醫(yī)囑欄寫滿或長期醫(yī)囑調(diào)整項目較多時要重整醫(yī)囑醫(yī)囑的處理原則 先急后緩 先臨時后長期：需即刻執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應(yīng)立

7、即安排執(zhí)行23醫(yī)囑的處理原則 先急后緩 23處理醫(yī)囑的注意事項（1）醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)師簽名后才有效對有疑問的醫(yī)囑，必須核對清楚后方能執(zhí)行 對已寫在醫(yī)囑單上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑，不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在該項醫(yī)囑欄內(nèi)用紅墨水鋼筆寫“取消”，并簽上全名，執(zhí)行護(hù)理人員也應(yīng)用紅墨水鋼筆在相應(yīng)欄內(nèi)簽上全名。 24處理醫(yī)囑的注意事項（1）醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)師簽名后才有效24醫(yī)囑需班班小查對，每天總查對一次。凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要做好交接班，并在病區(qū)護(hù)理人員交接班記錄本上注明。 處理醫(yī)囑的注意事項（2）25醫(yī)囑需班班小查對，每天總查對一次。處理醫(yī)囑的注意事項（2）2第二節(jié) 醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫體溫單醫(yī)囑單手術(shù)清點記

8、錄單26第二節(jié) 醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫體溫單26手術(shù)清點記錄單手術(shù)清點記錄是指巡回護(hù)理人員對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和輔料數(shù)量的清點核對、手術(shù)器械護(hù)理人員和巡回護(hù)理人員簽名等。27手術(shù)清點記錄單手術(shù)清點記錄是指巡回護(hù)理人員對手術(shù)患者術(shù)中所用第二節(jié) 醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫體溫單醫(yī)囑單手術(shù)清點記錄單護(hù)理記錄28第二節(jié) 醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫體溫單28護(hù)理記錄護(hù)理記錄是指護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護(hù)理全過程的客觀記錄。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相

9、應(yīng)?？频淖o(hù)理特點書寫。 29護(hù)理記錄護(hù)理記錄是指護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護(hù)理記錄內(nèi)容包括患者的生命體征、神志、瞳孔、出入量、病情動態(tài)、護(hù)理措施、用藥情況、藥物治療效果及反應(yīng)等。30記錄內(nèi)容包括患者的生命體征、神志、瞳孔、出入量、病情動態(tài)、護(hù)記錄方法（1）意識：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。體溫：單位為，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。 脈搏：單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。31記錄方法（1）意識：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏記錄方法（2）呼吸：單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。血壓：單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。其他：血氧飽和度 、吸氧 、出入量、皮膚情況、管道護(hù)理、病情觀察及措施等。32記錄方法（2）呼吸：單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得護(hù)理記錄要求 （1）用藍(lán)墨水鋼筆填寫眉欄各項 用藍(lán)墨水鋼筆及時準(zhǔn)確地記錄患者的生命體征和病情變化、治療、護(hù)理措施等，并簽全名 護(hù)理記錄要求真實、客觀、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范；遵循責(zé)任、安全和簡化的原則，既能保證患者安全又能履行護(hù)理人員職責(zé)。33護(hù)理記錄要求 （1）用藍(lán)墨水鋼筆填寫眉欄各項 33護(hù)