“中國慢性心力衰竭診斷治療指南”解讀課件70p-2

1、“中國慢性心力衰竭診斷治療指南”解讀PPT課件PPT資料70頁“中國慢性心力衰竭診斷治療指南”解讀PPT課件PPT資料70背景2019，慢性收縮性心力衰竭治療建議我國第一個心衰指南，發(fā)揮了重要作用近年心衰的機制、診治有許多新進展原建議已不適應(yīng)目前臨床醫(yī)師需要2019 指南的編寫是十分必要的背景2019，慢性收縮性心力衰竭治療建議背景近年頒發(fā)許多新指南2019，ESC 心衰診斷治療指南2019，ACC/AHA 心衰診治指南2019，加拿大心衰學(xué)會（SSC）心衰診治指南2019，美國心衰學(xué)會（HFSA）心衰診治指南2019，ESC 舒張性心力衰竭的診治指南背景近年頒發(fā)許多新指南前言中國 CHF 的

2、流行病學(xué)過去 40 年，心衰引起死亡 6 倍患病率 0.9%，約 400 萬患者老齡化、心血管危險因素增加男 0.7%、女 1.0%，可能與女性風(fēng)心病較多有關(guān)前言中國 CHF 的流行病學(xué)前言心衰的流行病學(xué)城市農(nóng)村，北方南方，與高血壓的分布一致病因：冠心病45.6%、風(fēng)心病18.6%、高血壓12.9% 死因：泵衰竭 59%、心律失常 13%、猝死 13%前言心衰的流行病學(xué)Jessup, Brozena. New Engl J Med 2019;348:201918心肌梗死后重構(gòu): 神經(jīng)內(nèi)分泌機制激活初發(fā)梗死梗死段擴大（數(shù)小時至數(shù)天）心臟重構(gòu)（數(shù)天至數(shù)月）SV 100mlEF 60%SV 100m

3、lEF 40%SV 100mlEF 25%Jessup, Brozena. New Engl J Me心臟功能不全的神經(jīng)內(nèi)分泌模式心力衰竭McMurray J, Pfeffer MA. Circulation. 2019;105:2099-106.神經(jīng)內(nèi)分泌活化 RAAS, 交感神經(jīng)細胞因子表達增加免疫和炎癥反應(yīng)纖溶活性改變氧化應(yīng)激反應(yīng)細胞凋亡基因表達變化能量供應(yīng)缺乏生物電、血管、腎臟、肺、骨骼肌以及其它作用心肌細胞和細胞外基質(zhì)損傷心室重構(gòu)心臟功能不全的神經(jīng)內(nèi)分泌模式心力衰竭McMurray J, 前言心力衰竭的基本機制，心肌重構(gòu)胚胎基因表達，心肌收縮，壽命縮短細胞凋亡，心衰從代償向失代償?shù)霓D(zhuǎn)

4、折心肌細胞外基質(zhì)過度纖維化或降解增加心肌肌重、心室容量，心室形態(tài)改變慢性心衰的治療關(guān)鍵，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活前言心力衰竭的基本機制，心肌重構(gòu)階段心力衰竭的四個階段A：前心衰階段（pre heart failure）：高危人群B：前臨床階段（pre clinical HF）：器質(zhì)心臟病C：臨床階段（NYHA、）：心衰的癥狀D：難治性心衰，需要特殊干預(yù)治療：終末期心衰階段心力衰竭的四個階段評估心衰評估（臨床、治療方面）原發(fā)心臟病心功能狀況（NYHA）液體潴留（短期體重）其它指標(biāo)（BNP）運動耐量、死亡率、住院率評估心衰評估（臨床、治療方面）評估液體潴留液體潴留對決定利尿劑十分重要短期體重，液體潴

5、留可靠指標(biāo)應(yīng)每天測量體重，并作詳細記錄且記，顯性水腫，體重10%評估液體潴留評估LVEFLVEF40%2-DE、CAG、ECT 測定LVEF2-DE 常用，簡單、方便、價格2-DE 測定LVEF時，推薦 Simpson 法，更準確評估LVEF評估NT - proBNPBNP激素原分裂后無活性的N-末端片段，更準確NT- proBNP 300pg/ml，排除心衰NT-proBNP1200pg/ml，診斷心衰心衰治療后， NT-proBNP200pg/ml， 預(yù)后好 評估NT - proBNP評估6 min 步行試驗簡單易行、安全方便評定運動耐量、心功能、療效及預(yù)后在平直走廊盡可能快行走，測定 6

6、min 的步行距離150m、重度，150425m、中度，426550m、輕度評估6 min 步行試驗評估心臟不同步房室不同步，P-R 延長，左室充盈下降雙室不同步，QRS0.12s，雙室收縮不協(xié)調(diào)上述不同步， 均可影響左室收縮功能評估心臟不同步評估綜合疾病進展的評估癥狀惡化（NYHA分級加重）心衰加重需增加藥物劑量、新藥治療因心衰或其它原因需住院治療死亡 評估綜合疾病進展的評估評估預(yù)后的評估LVEF、NYHA分級惡化慢性低血壓、靜息心動過速、QRS增寬低鈉血癥、腎功能不全、難治性容量超負荷不能耐受常規(guī)治療評估預(yù)后的評估治療一般治療去除誘因監(jiān)測體重（ 3d 內(nèi)體重增加 2kg ，提示液體潴留）調(diào)

7、整生活方式（限鈉、限水、營養(yǎng)、飲食、休息、適量運動）心理、精神治療限制藥物（非甾體抗炎藥、激素、類抗心律失常藥、CCB、）氧氣治療，對急性心衰有效，對慢性心衰無指征治療一般治療治療藥物治療利尿劑ACEIBBC地高辛AldARB 治療藥物治療治療利尿劑抵抗原因：心衰惡化、腎臟灌注不足、電解質(zhì)紊亂速尿，先靜推40 mg，繼以持續(xù)靜滴（1040 mg/h）2 種或 2 種以上利尿劑聯(lián)合使用短期應(yīng)用增加腎血流藥物，多巴胺100250g/min治療利尿劑抵抗治療藥物治療利尿劑ACEIBBC地高辛AldARB治療藥物治療治療ACEI研究最多、最深入的藥物阻斷 RAS、KKS 雙通道可使心衰總死亡率23%公

8、認為治療心衰的基石藥治療ACEI治療ACEI 的適應(yīng)癥主要目的：死亡率、住院率用于慢性收縮性心衰B、C、D期對于A 期， 也可用于心衰的預(yù)防早期不良反應(yīng)，不影響長期使用治療ACEI 的適應(yīng)癥治療ACEI 的劑型、劑量ACEI治療心衰是一類藥物的效應(yīng)不同的ACEI 對心衰治療并無差異也無證據(jù)表明， 組織型ACEI更優(yōu)應(yīng)盡量選用有臨床試驗證據(jù)的制劑治療ACEI 的劑型、劑量治療藥物治療利尿劑ACEIBBC地高辛AldARB 治療藥物治療治療阻滯劑禁忌癥 適應(yīng)癥（、） 強適應(yīng)癥（）走出短期、血流動力學(xué)效應(yīng)的誤區(qū)“生物學(xué)治療” 的典范治療阻滯劑治療阻滯劑初期對心衰明顯抑制作用、 LVEF3月，一致改善

9、心功能、 LVEF4 12月， 可改善或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)急性藥理作用與長期作用截然不同治療阻滯劑治療阻滯劑的循證醫(yī)學(xué)CIBIS-（比索洛爾） 死亡率 34%MERIT-HF（琥珀酸美托洛爾） 死亡率 34% COPERNICUS（卡維地洛） 死亡率 35%治療阻滯劑的循證醫(yī)學(xué)治療阻滯劑的循證醫(yī)學(xué)20 RCT， 20000人，NYHA 、（MI后）一致結(jié)論，長期治療改善癥狀、LVEF、死亡及住院率其獨特的作用，猝死率（41% 44%）該結(jié)論不受年齡、性別、LVEF、缺血病因、DM影響治療阻滯劑的循證醫(yī)學(xué)治療阻滯劑的適應(yīng)癥NHYA、，需終身使用，除非禁忌或不耐受NHYA，病情穩(wěn)定（4d未靜脈用藥、無液

10、體潴留）盡早使用，不能等到其它方法無效才用告知患者，23月后出現(xiàn)療效，不良反應(yīng)發(fā)生在早期治療阻滯劑的適應(yīng)癥治療阻滯劑在利尿劑、ACEI基礎(chǔ)上應(yīng)用，ACEI達中等量即開始推薦應(yīng)用 比索洛爾、 琥珀酸美托洛爾、 卡維地洛小劑量起始，如比索洛爾1.25mg/d，漸加至維持量清晨靜息心率5560次/分，即達目標(biāo)或最大耐受量治療阻滯劑治療阻滯劑的不良反應(yīng)低血壓 見于首次應(yīng)用，停用不必要血管擴張劑液體潴留、心功惡化 在干重時加用、加大利尿劑心動過緩、傳導(dǎo)阻滯 減量至停用因不良反應(yīng)停用后，如有條件須再加用治療阻滯劑的不良反應(yīng)治療阻滯劑治療的常見問題不能因癥狀未改善而停止治療不能因為癥狀改善而停止加量不能因為

11、癥狀惡化而立即停用治療阻滯劑治療的常見問題慢性心力衰竭治療中-受體阻滯劑怎樣使用？為什么要求達到目標(biāo)劑量？慢性心力衰竭治療中-受體阻滯劑怎樣使用？為什么要求達到加量時間表注意：藥片可切分，劑量增加可個體化。對NYHA分級為III-IV級的患者， 推薦起始劑量為半片每片25mg的藥片時間(周)試驗藥物劑量12(自隨機分組)25mg(1片25mg的美托洛爾控釋劑)或相應(yīng)安慰劑3450mg(1片50mg的美托洛爾控釋劑)或相應(yīng)安慰劑56100mg(1片100mg的美托洛爾控釋劑)或相應(yīng)安慰劑7200mg(1片200mg的美托洛爾控釋劑)或相應(yīng)安慰劑The MERIT-HF Study Group,

12、ACC, March 2019加量時間表注意：藥片可切分，劑量增加可個體化。對NYHA分級盲目治療的撤藥撤藥前：美托洛爾控釋劑200mg撤藥時間表：時間劑量第12天美托洛爾控釋劑100mg第36天美托洛爾控釋劑50mg第710天美托洛爾控釋劑25mg第1114天美托洛爾控釋劑25mg半片The MERIT-HF Study Group, ACC, March 2019盲目治療的撤藥撤藥前：美托洛爾控釋劑200mg時間劑量TDaily target doseMean dose received(given in divided doses bid)Carvedilol50 mg 42 mgMet

13、oprolol 100 mg 85 mgDose of drugs為什么要求達到目標(biāo)劑量？Daily target doseMean dHeart rate (beats.min-1)MetoprololCarvedilolTime (years)7075800123456585* P 0.05, * P 700mg/ml溶解度200mg/ml2.2為何選擇琥珀酸美托洛爾？.酒石酸美托洛爾琥珀酸美托洛爾San藥物核心微囊片劑緩釋倍他樂克: 多單元微囊系統(tǒng)Sandberg A et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S2-16(dividable)藥物核心微囊片劑緩釋倍他

14、樂克: 多單元微囊系統(tǒng)Sandber片劑在胃內(nèi)迅速崩解 (10分鐘) 微囊分散于胃腸道包被的美托洛爾微囊片劑在胃內(nèi)迅速崩解 (10分鐘) 微囊分散于胃腸道包被的緩釋倍他樂克在胃腸道的轉(zhuǎn)運Abrahamsson B, et al. International Journal of Pharmaceutics. 2019;140:229-35.胃排空： 3.6小時小腸傳輸：3.1小時結(jié)腸傳輸：28.4小時總計傳輸：35.1小時緩釋倍他樂克在胃腸道的轉(zhuǎn)運Abrahamsson B, et緩釋倍他樂克藥物釋放原理Sandberg A et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S2

15、-16包繞聚合膜的固態(tài)藥物核心固態(tài)藥物：琥珀酸美托洛爾飽和藥物溶液穩(wěn)定釋放藥物（zero-order）飽和藥物溶液不飽和藥物溶液，藥物釋放速率下降不飽和藥物溶液緩釋倍他樂克藥物釋放原理Sandberg A et al,倍他樂克緩釋片一天一次，相比比索洛爾血藥濃度更平穩(wěn)倍他樂克緩釋片提供24小時有效平穩(wěn)的血藥濃度，避免峰谷濃度的明顯波動Deroubaix X, et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 2019;34(2):61-70.倍他樂克緩釋片 100mg比索洛爾 10mgN=12 健康志愿者倍他樂克緩釋片一天一次，相比比索洛爾血藥濃度更平穩(wěn)倍他樂克治療藥物治療利

16、尿劑ACEIBBC地高辛AldARB 治療藥物治療治療地高辛用于改善癥狀， 不影響死亡率與BBC合用時控制心率更有效急性心衰并非地高辛的適應(yīng)癥AMI后，特別進行性缺血慎用治療地高辛治療藥物治療利尿劑ACEIBBC地高辛AldARB 治療藥物治療治療Ald-A醛固酮的不良作用，獨立于Ang、且與Ang疊加ACEI、ARB不能完全阻斷醛固酮作用， 醛固酮逃逸RALES，NYHA、， 螺內(nèi)酯使死亡RRR30%EPHESUS，依普利酮使 MI 后心衰死亡RRR15%治療Ald-A治療Ald-A用于中、重度（NYHA 、）心衰，心梗后心衰螺內(nèi)酯起始量10 mg/d，最大量20 mg、qd 或qod注意有

17、無高鉀血癥、腎功異常，通常聯(lián)用袢利尿劑血Cr 2.0（女）2.5（男）M，血K5.0 mM治療Ald-A治療藥物治療利尿劑ACEIBBC地高辛AldARB 治療藥物治療治療ARBELITE、OPTIMAL未證明氯沙坦與卡托普利相當(dāng)CHARM，不耐受ACEI改坎地沙坦，死亡率23%VALIANT， 纈沙坦、卡托普利 死亡率效果相當(dāng)不同ARB結(jié)果不同，但 ARB 的心衰治療地位上升治療ARB比較SOLVD-T、CIBIS-II 和 CHARM-加入試驗一年后死亡率利尿劑洋地黃利尿劑洋地黃ACE-I利尿劑洋地黃ACE-I利尿劑洋地黃ACE-I-阻滯劑利尿劑洋地黃ACE-I-阻滯劑利尿劑洋地黃ACE-

18、I-阻滯劑坎地沙坦死亡率 (%)05101520SOLVD-T(1991)RR-20%CIBIS-II(2019)RR-33%CHARM-加入試驗(2019)RR-33%比較SOLVD-T、CIBIS-II 和 CHARM-加入試治療其它藥物血管擴張劑（硝酸酯、阻滯劑）CCB正性肌力藥（多巴酚丁胺、多巴胺、米力農(nóng)）抗凝、抗血小板藥治療其它藥物治療非藥物治療ICDCRTCRT-D心臟移植治療非藥物治療治療ICD符合下列條件，ICD作為一級預(yù)防 非缺血、缺血性心臟?。∕I 后40d） LVEF30% 長期藥物治療后，NYHA 預(yù)期生存期1 年治療ICD治療CRTLVEF35%竇律LVDd55 mmNHYA QRS0.12s治療CRT治療CRT-DNYHA LVEF35% QRS120ms 植入具雙室起搏功能的 ICD ，改善發(fā)病率、死亡率治療CRT-D治療心臟移植5 年生存率，70%80%供體來源，