中國血液透析用血管通路專家共識(全文)

1、中國血液透析用血管通路專家共識（全文）*前言血液透析的前提條件是要有一個可靠的血管通路，并且血管通路的質(zhì)量，直接影響到患者的透析和生存質(zhì)量。國外的研究已經(jīng)表明，因為血管通路的原因住院，已經(jīng)成為維持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成醫(yī)療花費的主要因素。國外在十幾年前就意識到了這個問題的重要性，近年來陸續(xù)發(fā)布了一系列血管通路的共識和指南。我國的血液透析工作人員，必須要了解必要的血管通路的知識，從選擇、建立到維護和處理并發(fā)癥，并培訓(xùn)患者學(xué)會對通路的保護、監(jiān)測和維護。每個血管通路醫(yī)生對通路的了解、理解和處理多數(shù)是依據(jù)各自的經(jīng)驗。很有限的學(xué)術(shù)交流以及跨學(xué)科交流的缺乏，使得我國的血管通路工作水平參差不

2、齊。為此，中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會率先在國內(nèi)成立了由親自從事血管通路工作的腎臟內(nèi)科、血管外科和介入科醫(yī)生數(shù)十人共同組成的血管通路學(xué)組。在國內(nèi)開展了一系列的學(xué)術(shù)交流和技術(shù)培訓(xùn)工作，并與國外血管通路醫(yī)生進行了多次的學(xué)術(shù)交流，提高了國內(nèi)血管通路的水平。在這些交流過程中，廣大專家認為為了普及和提高我國血管通路領(lǐng)域的水平，有必要發(fā)布一個針對我國現(xiàn)在實際情況的共識。我們認為，現(xiàn)階段我國有關(guān)通路的高質(zhì)量臨床研究還很少，還沒有符合我國國情的有關(guān)通路的證據(jù)性結(jié)論，因此，我國現(xiàn)在還不具備發(fā)布基于自己研究的指南條件。本共識的制定過程中，全體血管通路學(xué)組的成員進行了充分的準(zhǔn)備并進行了多次討論，既要參照國外成熟

3、的指南，又要結(jié)合我國的實際情況，經(jīng)歷了很多次由分歧到一致的過程，最后形成的共識盡量做到兼顧國外的先進理念和標(biāo)準(zhǔn)，又要充分考慮到我國的現(xiàn)狀和可操作性。但必須指出，這份共識僅是在一些大家能形成統(tǒng)一看法的部分的共識，仍有些方面大家尚未能統(tǒng)一看法，還有的有關(guān)通路的工作我國還沒有開展或開展的很少，有待于以后繼續(xù)討論確定。因此，這個共識的制定應(yīng)該是一個不斷的連續(xù)的工作，隨著我國通路水平的提高，我們會定期的進行共識的補充和更新。本共識共有4章，第1章介紹了血管通路的選擇和臨床目標(biāo)，第2章提出了血管通路持續(xù)質(zhì)量改進的建議。后面2章分別介紹了動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenousfistula，AVF)和中心靜

4、脈留置導(dǎo)管(CVC)。在后面這2章中，讀者可以看到我們對通路的名稱做了明確的規(guī)定，以求統(tǒng)一目前國內(nèi)血管通路名稱混亂的狀態(tài)，比如導(dǎo)管部分，我們認為像“永久性導(dǎo)管”、“半永久性導(dǎo)管”這樣的叫法很容易造成醫(yī)生和患者的誤讀和混亂，應(yīng)該停止這樣的叫法。在正式的會議交流和文章中，我們建議大家使用“帶隧道和滌綸套的導(dǎo)管”這樣的國際上統(tǒng)一的稱呼?？紤]到大家的習(xí)慣，口頭交流上我們覺得還是可以保留“長期導(dǎo)管”、“臨時導(dǎo)管”這樣的稱呼。另外，在一些標(biāo)準(zhǔn)上，大家會看到一些與國外的差異，比如關(guān)于自身內(nèi)瘺成熟的直徑，國外有6mm直徑的建議標(biāo)準(zhǔn)，我們國內(nèi)的專家目前認為，國人身材瘦小者，不一定采用國外標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)人認為直徑大于

5、5mm的自身成熟內(nèi)瘺即可使用。必須要提醒讀者的是，醫(yī)學(xué)是科學(xué)，是有著不斷發(fā)展完善和糾正錯誤的規(guī)律的，本共識是基于大多數(shù)專家的共同觀點，現(xiàn)在的一些觀點在若干年后可能會被證明是錯誤的。同時，在這個領(lǐng)域還存在一些無法形成共識的部分，只能留待以后進一步的研究來統(tǒng)一觀點。因此，在這份共識中，我們多數(shù)是用的是諸如“建議”、“推薦”這樣的字眼。目的是供血管通路工作者在臨床工作中參考，不能作為強制接受的“規(guī)范”。希望這個共識能為大家的工作帶來幫助，也希望廣大同道對我們的工作提出寶貴意見。第1章血管通路的臨床目標(biāo)目前尚無絕對理想的血管通路類型，參照國際上一些指南的建議，我們認為血管通路應(yīng)該首選自體AVF。當(dāng)自體

6、AVF無法建立的時候，次選應(yīng)該為移植物內(nèi)瘺。CVC應(yīng)作為最后的選擇。目前我國多數(shù)地區(qū)的一些統(tǒng)計顯示，自體AVF是我國維持性血液透析患者的主要血管通路類型，但CVC已經(jīng)成為第二位的通路類型，移植物內(nèi)瘺(AVG)所占比例最低。以下數(shù)據(jù)為專家組對我國未來血管通路提出的設(shè)想。1、維持性血液透析患者血管通路的比例自體動靜脈內(nèi)瘺80%;移植物AVF10%;帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管10%。2、在以下部位或構(gòu)型時初始通路失敗率前臂直型移植物15%；前臂袢型移植物10%；上臂移植物5%。3、通路并發(fā)癥和通暢性3.1自體動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥和通暢性：內(nèi)瘺血栓形成：低于0.25次/患者年；內(nèi)瘺感染：少于1%；內(nèi)瘺壽命：至少3

7、年。3.2移植內(nèi)瘺物并發(fā)癥及通暢性：移植物血栓：低于0.5次/患者年；移植物感染：發(fā)生率不超過10%：移植物壽命：至少2年；移植物PTA術(shù)后壽命：至少4個月。4、首次血管通路類型的選擇國際和國內(nèi)的一些研究分析表明，目前超過60%的血液透析患者的第一次透析所采用的通路類型為各種CVC。造成這種狀態(tài)的因素很多，我們認為腎內(nèi)科醫(yī)生在慢性腎臟病患者的管理過程中應(yīng)該強化血管通路領(lǐng)域的管理，醫(yī)生和患者都應(yīng)該了解并遵循“內(nèi)瘺第一”的原則，減少不必要的CVC使用。未來5年內(nèi)，力爭使我國血液透析患者的首次血管通路中的內(nèi)瘺比例超過50%。第2章血管通路持續(xù)質(zhì)量改進建議有條件的血液透析中心成立通路監(jiān)測小組包括：腎科

8、醫(yī)生、透析護士、血管通路醫(yī)生、介入科醫(yī)生、透析通路協(xié)調(diào)員。自患者選擇血液透析開始，通路小組成員即參與患者血管通路建立、評估與監(jiān)測、并發(fā)癥處理。透析室操作護士上崗前需經(jīng)過通路專業(yè)培訓(xùn)，并制定持續(xù)培訓(xùn)計劃。第3章動靜脈內(nèi)瘺1、動靜脈內(nèi)瘺建立前準(zhǔn)備腎臟替代治療及血液透析血管通路宣教、向血管通路醫(yī)師轉(zhuǎn)診及血管通路建立時機GFR小于30mL/(min-1.73m2)(CKD4期，MDRD公式)患者應(yīng)接受各種腎臟替代治療方式(包括腎移植)的宣教，以便及時確定合理的治療安排，必要時建立永久性透析通路。如果患者選擇血液透析作為腎臟替代治療方式，當(dāng)預(yù)計半年內(nèi)需進入血液透析治療，或者GFR小于15mL/(min1

9、.73m2)、血清肌酐6mg/dl(528umol/L)(糖尿病患者GFR小于25mL/(min-1.73m2)、血清肌酐4mg/dl(352umol/L),建議將患者轉(zhuǎn)診至血管通路醫(yī)師接受相關(guān)評估，首選建立自體人丫匕若患者需建立移植物內(nèi)瘺(arteriovenousgraft,AVG)貝駐隹遲到需要接受透析治療前3f周。尿毒癥癥狀明顯，支持治療難以控制者應(yīng)盡早實施AVF手術(shù)，殘余腎功能可不作為必須的界定指標(biāo)。1.2上肢血管保護CKD4期、5期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF,則不要行上肢靜脈穿刺、靜脈置管、鎖骨下靜脈置管或經(jīng)外周靜脈置入CVC(peripherallyinsertedce

10、ntralcatheter1ines,PICC)等。病史糖尿病病史、中心靜脈穿刺置管史、起搏器置入、充血性心力衰竭、外周血管疾病、靜脈穿刺置管史、接受抗凝藥物治療或存在凝血系統(tǒng)異常病史、合并癥如腫瘤或其他影響患者預(yù)期壽命的疾病、心臟瓣膜病、皮膚病、乳腺根治術(shù)、吸煙史，以及上肢、頸部及胸部外傷或手術(shù)史等。物理檢查動脈系統(tǒng)雙上肢血壓、動脈彈性、動脈搏動、Allen試驗。1.3.2.2靜脈系統(tǒng)流出靜脈的連續(xù)性和可擴張性（止血帶）、中心靜脈（水腫、側(cè)枝循環(huán)、既往中心或外周靜脈置管疤痕）。1.3.3輔助檢查彩色多普勒超聲（colordopplerultrasound,CDU）動靜脈直徑、通暢性、靜脈可擴

11、張性、靜脈距皮距離，建議手術(shù)醫(yī)師參與檢查。血管造影必要時進行血管造影，對于動脈及中心靜脈檢查，血管造影優(yōu)于CDU,對于存在病變者可進行（腔內(nèi)）治療。.4心臟系統(tǒng)通過相關(guān)檢查評估心臟功能，左室射血分數(shù)小于30%的情況下，暫不建議進行內(nèi)瘺手術(shù)。2、動靜脈內(nèi)瘺的選擇和建立AVF類型和位置的選擇AVF類型首選人丫尸，其次AVG。AVF的位置原則先上肢后下肢；先遠端后近端；先非慣用側(cè)后慣用側(cè)。上肢動靜脈內(nèi)瘺優(yōu)先次序人丫尸（直接動靜脈吻合、靜脈轉(zhuǎn)位、靜脈移位）通常順序是腕部自體內(nèi)瘺（橈動脈-頭靜脈，貴要靜脈-尺動脈）、前臂轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺（橈動脈-貴要靜脈轉(zhuǎn)位，肱動脈-貴要靜脈轉(zhuǎn)位，肱動脈-頭靜脈轉(zhuǎn)位）、肘部自體

12、內(nèi)瘺（肱動脈-頭靜脈，肱動脈-肘正中靜脈，肱動脈-貴要靜脈）。AVG前臂移植物內(nèi)瘺（袢形優(yōu)于直形）、上臂移植物內(nèi)瘺。當(dāng)前臂血管耗竭時，可選擇前臂AVG或上臂任意類型的血管通路。建議先行前臂AVG，有助于增加上臂靜脈口徑提高后續(xù)建立上臂AVF成功率，并在建立上臂AVF或者使用長期導(dǎo)管前多提供13年的血液透析通路。上肢血管耗竭后可考慮選擇軀干AVG、下肢AVF或AVG。血管吻合方式AVF推薦靜、動脈端側(cè)吻合。術(shù)后注意事項將術(shù)肢適當(dāng)抬高可減輕肢體水腫；密切監(jiān)測血管雜音、傷口有無滲血及肢端有無蒼白、發(fā)涼等；不建議常規(guī)使用抗菌素及抗凝劑，但AVG術(shù)后可使用抗生素預(yù)防感染；AVF術(shù)后7天應(yīng)進行握球等肌肉鍛

13、煉。3、動靜脈內(nèi)瘺的使用時機及穿刺方法AVF成熟的定義及判斷標(biāo)準(zhǔn)AVF成熟的定義指內(nèi)瘺透析時易于穿刺，穿刺時滲血風(fēng)險最小，在整個透析過程中均能提供充足的血流，能滿足每周3次以上的血液透析治療。血流量不足定義為：透析時泵控實際血流量達不到200ml/min。AVF成熟判斷物理檢查：吻合口震顫良好，無異常增強、減弱或消失；瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細均勻，有足夠可供穿刺的區(qū)域，瘺體血管壁彈性良好，可觸及震顫，無搏動增強或減弱、消失。測定自然血流量超過500ml/min，內(nèi)徑大于等于5mm,距皮深度小于6mm。.2AVF穿刺時機及方法建議最好在手術(shù)812周以后開始穿刺使用AVF,特殊情況也

14、要至少1個月內(nèi)瘺成熟后開始穿刺。適當(dāng)延長內(nèi)瘺的首次穿刺時間，可延遲內(nèi)瘺功能不良的發(fā)生。穿刺時注意嚴格無菌原則。穿刺”順序與方法遠心端到近心端進行階梯式或紐扣式穿刺，不推薦定點穿刺（使用鈍針的紐扣穿刺法例外），避免吻合口附近穿刺。穿刺針與皮膚呈2030角。推薦動脈針向近心方向穿刺，尤其是當(dāng)穿刺點接近AVF瘺口時。穿刺針選擇：內(nèi)瘺使用最初階段，建議使用小號（1718G）穿刺針，較低的血流量（180200ml/min）。透析結(jié)束后要等穿刺針完全拔出后再立即壓迫，按壓力度要適宜，以不出血且能觸摸到血管震顫為宜。.3AVF成熟不良的處理AVF成熟不良的定義AVF術(shù)后12周內(nèi)瘺發(fā)育不良，不能滿足透析需要，

15、主要包括穿刺困難和（或）血流量不足。應(yīng)當(dāng)在手術(shù)后6周內(nèi)開始評估AVF成熟情況。AVF成熟不良處理方法功能鍛煉；結(jié)扎靜脈屬支；處理（流出道）靜脈或（流入道）動脈狹窄；改為近端內(nèi)瘺；移植物內(nèi)瘺及靜脈表淺化等。3.4AVG通常在AVG術(shù)后23周及局部浮腫消退后、并可觸及血管走行，才能進行穿刺；如病情允許，推薦36周后再開始穿刺。穿刺時注意嚴格無菌原則，判斷好血流方向。穿刺”順序與方法：遠心端到近心端進行階梯式，避免吻合口附近穿刺。穿刺針與皮膚呈3040角。4、動靜脈內(nèi)瘺的評估與監(jiān)測強調(diào)定期評估及監(jiān)測動靜脈內(nèi)瘺和血液透析充分性的臨床指標(biāo)，重視動態(tài)變化。AVF與AVG比較好的評估與監(jiān)測方法包括通路血流量

16、監(jiān)測（監(jiān)測方法見表1）：建議每月監(jiān)測1次；物理檢查：建議每次透析時都要進行檢查，包括視診、觸診、聽診，如內(nèi)瘺雜音及震顫強弱與性質(zhì)、有無感染、肢體水腫情況、有無瘤樣擴張或動脈瘤、有無胸壁靜脈曲張、拔針后壓迫時間延長等；多普勒超聲：建議每3個月1次；非尿素稀釋法測定再循環(huán)，建議每3個月1次；直接或間接的靜態(tài)靜脈壓檢測（見表2）,建議每3個月1次。治療時機當(dāng)移植物內(nèi)瘺流量600ml/min,自體內(nèi)瘺500ml/min時可進行早期干預(yù)；移植物內(nèi)瘺或自體內(nèi)瘺靜脈端靜態(tài)壓力比（與平均動脈壓之比）0.5時；移植內(nèi)瘺的動脈端靜態(tài)壓力比0.75時，要及時采取干預(yù)措施（見表3）。5、動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的處理定期的血

17、管通路監(jiān)測及早期干預(yù)，可以減少并發(fā)癥和住院率。任何物理檢查、血流量測定、或是靜態(tài)靜脈壓有持續(xù)異常時需盡快做影像學(xué)檢查，包括：CDU、CT血管成像(CTangiography,CTA)及DSA等，其中DSA是診斷金標(biāo)準(zhǔn)。盍1通符由流量監(jiān)測方案雙班住字尋功一出喪悔加把虐整變謔言3普注篇畫里由林鞋法仃t-linMU監(jiān)護便精竟也注拄水顯興辯畔比電號息割怦法在線遴新電_岫；摘自即06年口耳-k/MQ描看干預(yù)指征狹窄超過周圍正常血管管徑50%伴以下情況如：內(nèi)瘺自然血流量500ml/min;不能滿足透析處方所需血流量；透析靜脈壓升高，穿刺困難；透析充分性下降。干預(yù)方法包括經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutan

18、eoustransluminalangioplasty,PTA)及外科手術(shù)。發(fā)生在動靜脈吻合口或近吻合口靜脈側(cè)者可選擇外科手術(shù)或經(jīng)皮血管成形術(shù)；發(fā)生在穿刺部位優(yōu)選PTA。.2急性血栓形成好發(fā)部位吻合口、內(nèi)瘺流出道。干預(yù)措施一旦發(fā)現(xiàn)血栓應(yīng)盡早干預(yù)，措施包括：手法按摩;藥物溶栓；Fogarty導(dǎo)管取栓；手術(shù)切開取栓；內(nèi)瘺重建等。.3靜脈高壓征如內(nèi)屢術(shù)后2周仍有肢端水腫，或內(nèi)屢使用過程中出現(xiàn)內(nèi)屢側(cè)肢體水腫、胸壁靜脈曲張等，應(yīng)行影像學(xué)檢查評價中心靜脈是否通暢。可選擇CTA、磁共振血管成像(MRangiography,MRA)、DSA等，DSA是金標(biāo)準(zhǔn)。中心靜脈狹窄首選的治療是PTA，在以下情況時可以考

19、慮支架植入：血管成形術(shù)后彈性回縮(狹窄超過50%)；3個月以內(nèi)狹窄復(fù)發(fā)。PTA失敗可結(jié)扎內(nèi)瘺緩解靜脈高壓癥狀。士鶴色里我國月桿勢制煦酷心府將手，井曾秋奮現(xiàn)年tXiE冉*工篇秘甘寤回的早拈由M.需出的干轉(zhuǎn)承力3幣生明31住Rz.FTHH砒泥*出西力,占.Ml/區(qū)班.在小奉拈曼修.廿.:0.在時M我H禾電單止胃*,拄卦It*不用生用勺幅善用力總和b止7后里肘衽電，右不柳融看，宜更“陳氏椀足.a屋尾動巨國*救百力，R川一注i南南觸小變并且塾*式的就挈壓加三餐iaK用盯才餐住金西Hll.工打打小我！;典*具，*鼻度我兜左篌的*.,*修始堵片力學(xué)后匕工事通.吧瞿足中|tp柞;夫河小川保力借知*.帶毫出!

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22、處理指征皮膚受損如變薄、破潰、感染疼痛；繼發(fā)血栓影響內(nèi)瘺流量；靜脈壓增高；穿刺區(qū)域受限；手部出現(xiàn)缺血癥狀；出現(xiàn)高輸出量心力衰竭等。處理措施治療需考慮瘤體大小及破裂風(fēng)險。小于3cm或無破裂風(fēng)險者可嚴密觀察，避免穿刺，佩戴護腕。大于3cm或具有破裂風(fēng)險的動脈瘤可結(jié)合發(fā)生部位及患者自身血管條件選擇處理方法。吻合口部位：推薦外科手術(shù)重建。穿刺部位：外科手術(shù)包括切除瘤的部分血管壁并在狹窄部位補片、切除瘤后與鄰近靜脈吻合、切除瘤后間插人工血管或自體血管。非穿刺部位的靜脈流出道：多與解剖原因（如靜脈瓣、靜脈穿刺史等）、高血壓及內(nèi)瘺流量高有關(guān)。如合并瘤后狹窄，可首選PTA,彈性回縮時行支架置入；再狹窄時應(yīng)行外

23、科手術(shù)治療。5.5高輸出量心力衰竭AVF會增加心臟負擔(dān)，高流量內(nèi)瘺在合并基礎(chǔ)心臟疾病患者可能會導(dǎo)致高輸出量心力衰竭。高流量內(nèi)瘺定義臨床可利用內(nèi)瘺自然血流量(Qa)與心輸出量(cardiacoutput,CO)比值評估內(nèi)瘺相關(guān)的心血管風(fēng)險：當(dāng)Qa之1500ml/min,Qa/C0之20%為高流量內(nèi)瘺。透析通路相關(guān)高輸出量心力衰竭處理方法減少內(nèi)瘺流量方法包括縮窄內(nèi)瘺流出道(環(huán)阻法、折疊縮窄法和插入較細移植物血管)和建立旁路減流、結(jié)扎內(nèi)瘺等。對于Qa之1500ml/min,Qa/CO之20%暫無心臟負荷過大相關(guān)癥狀患者應(yīng)常規(guī)每3月1次胸片、心臟彩超評估左心室參數(shù)(如左心室收縮與舒張末內(nèi)徑、左心室體積

24、和射血分數(shù))，如果患者心胸比例、左心室容積、心輸出量進行性增加，應(yīng)采取干預(yù)措施。.6通路相關(guān)性缺血綜合征AVF患者應(yīng)常規(guī)進行肢端缺血的評估。通路相關(guān)性缺血綜合征(dialysiSaccessinducedischemicsyndrome,DAIIS)定義：是指AVF建立后，局部血流動力學(xué)發(fā)生變化，造成遠端肢體供血減少，出現(xiàn)缺血性改變的一組臨床癥狀綜合征，主要表現(xiàn)有肢體發(fā)涼、蒼白、麻木、疼痛等癥狀.嚴重者可出現(xiàn)壞死。臨床分級依據(jù)臨床缺血程度將DAIIS分為4級。0級：無缺血癥狀；1級：輕度，手指末端發(fā)涼，幾乎不伴有其他臨床癥狀；2級：中度，透析或運動時出現(xiàn)肢體缺血性疼痛；3級：重度，靜息狀態(tài)下出

25、現(xiàn)疼痛或組織出現(xiàn)潰瘍、壞疽等癥狀。治療保守治療癥狀較輕、臨床分級為1級者。手部保暖及功能鍛煉及改善血液循環(huán)的藥物治療。手術(shù)治療缺血癥狀嚴重、臨床分級為23級者需手術(shù)治療。可采用如下方法：吻合口遠端橈動脈結(jié)扎術(shù)適于存在竊血現(xiàn)象者)；PTA:應(yīng)用于內(nèi)瘺動脈存在狹窄者；內(nèi)瘺限流術(shù)：適用于內(nèi)瘺流量過高者，包括環(huán)阻法、折疊縮窄法、MILLER法等；流入動脈重塑術(shù)：包括吻合口遠心端與近心端動脈旁路術(shù)(DRIL)、內(nèi)瘺靜脈與吻合口遠心端動脈旁路術(shù)(RUDI)、內(nèi)瘺靜脈與吻合口近心端動脈旁路術(shù)(PAI)等術(shù)式；結(jié)扎內(nèi)瘺。.7感染AVF感染較少見且較易控制，遵循外科感染處理方法。6、八丫6并發(fā)癥的處理.1血管狹

26、窄不伴血栓形成的狹窄的處理：處理指征狹窄超過內(nèi)瘺內(nèi)徑的50%并且出現(xiàn)以下異常如體格檢查異常：移植物內(nèi)瘺血流量減少(600ml/min);移植物內(nèi)瘺靜脈壓升高等。處理方法PTA或外科手術(shù)（移植物補片血管成形、移植物搭橋）。治療的轉(zhuǎn)歸狹窄經(jīng)PTA或外科手術(shù)處理后，應(yīng)監(jiān)測治療效果。合理的目標(biāo)如下：PTA:治療后殘存狹窄應(yīng)低于30%,用來監(jiān)測狹窄的臨床參數(shù)回到可接受的范圍內(nèi)；6個月時50%通路可以繼續(xù)使用。外科手術(shù)：治療后用來監(jiān)測狹窄的臨床參數(shù)回到可接受的范圍內(nèi)；1年50%通路可以繼續(xù)使用。如果3個月內(nèi)需要2次以上PTA，在病情允許情況下建議行外科手術(shù)處理。如果PTA失敗，在以下情況可使用支架：手術(shù)無

27、法到達的病變；有手術(shù)禁忌證；PTA所致血管破裂。伴血栓形成的狹窄的處理應(yīng)盡快處理，推薦術(shù)中結(jié)合影像學(xué)評價內(nèi)瘺，可采用經(jīng)皮介入技術(shù)取栓，并行血管成形術(shù)，或外科手術(shù)取栓并糾正血管狹窄。.2感染較AVF常見，單純抗感染治療效果欠佳。最初抗生素選擇應(yīng)覆蓋革蘭氏陰性和革蘭氏陽性菌，其后根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素。切開引流可能會有益。動靜脈移植物廣泛感染時，應(yīng)切除感染的移植物并選擇合適的抗生素。.3缺血綜合征見AVF并發(fā)癥處理。6.4高輸出量心力衰竭見AVF并發(fā)癥處理。6.5假性動脈瘤定義AVG內(nèi)瘺由于穿刺出血，在血管周圍形成血腫，與內(nèi)瘺血管相通，伴有搏動稱為假性動脈瘤，其瘤壁是血腫機化后形成的纖維壁。處理指

28、征直徑大于正常移植物2倍，或不斷增大有破裂風(fēng)險、穿刺范圍受限、威脅被覆皮膚存活、臨床癥狀明顯（如疼痛或強搏動感）、繼發(fā)感染等。處理方法保守治療如避免穿刺，佩戴護腕；外科處理如切除受累段并間插人工血管、放置覆膜支架等。6.6血清腫定義無菌性血清樣液體聚集在人造血管周圍，液體外周由無分泌性纖維軟組織假包膜包裹。好發(fā)部位吻合口。處理保守治療（局部持續(xù)加壓包扎等）不建議單純穿刺放液、包膜切除。保守治療無效者，需同時處理發(fā)生血清腫段人工血管，方法可采用生物蛋白膠或醫(yī)用膠局部涂抹、跨越血清腫段人工血管搭橋。7、AVG向二期AVF轉(zhuǎn)換建議在所有AVG出現(xiàn)任何失功征象時，即應(yīng)計劃將AVG轉(zhuǎn)變?yōu)槎贏VF。通過

29、DSA評價流出靜脈和中心靜脈系統(tǒng)的情況為二期AVF外科手術(shù)做準(zhǔn)備。依據(jù)AVG在介入治療時的情況及DSA結(jié)果，個體化選擇手術(shù)時機，依據(jù)回流靜脈情況決定手術(shù)類型。8、內(nèi)瘺成熟期過渡通路的選擇當(dāng)患者沒有成熟的AVF而需要進入透析時，應(yīng)建立過渡通路。8.1過渡通路類型帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管或無隧道無滌綸套導(dǎo)管。不推薦直接動脈穿刺。8.2過渡通路選擇預(yù)計過渡通路需要留置4周以上時，首選帶隧道帶滌綸套的導(dǎo)管。第4章血液透析CVC血液透析CVC分為無隧道無滌綸套導(dǎo)管（也叫非隧道導(dǎo)管non-tunneledcatheter,NTC,或無滌綸套導(dǎo)管non-cuffedcatheter,NCC,或稱臨時導(dǎo)管）和帶隧道

30、帶滌綸套導(dǎo)管（Tunneledcuffedcatheter,TCC,或稱長期導(dǎo)置，臨床上必須根據(jù)患者病情、醫(yī)生的水平合理選擇導(dǎo)管。1、總則1.1當(dāng)患者需要中心靜脈插管時，醫(yī)生需要認真查看患者了解病情；是否有心力衰竭、嚴重心律失常、休克、呼吸困難等危重情況；能否平臥或Trendlenburg體位配合中心靜脈穿刺；既往是否有CVC史，穿刺部位，置管次數(shù)和有無感染史，以往手術(shù)是否順利等。1.2了解患者有無嚴重出血傾向，防止置管后或置管造成嚴重出血，有高危出血風(fēng)險應(yīng)注意提前處理并制定應(yīng)急預(yù)案。1.3原則上建議采用超聲波定位或超聲波引導(dǎo)穿刺插管。特別是頸部有腫物，或者頸部手術(shù)后，因局部解剖關(guān)系發(fā)生變化，

31、靜脈定位不準(zhǔn)確，容易誤傷血管、神經(jīng)和胸膜頂，不宜盲目行頸內(nèi)靜脈穿刺置管。1.4頸部靜脈無隧道無滌綸套導(dǎo)管使用原則上不得超過4周，如果預(yù)計需要留置4周以上，應(yīng)當(dāng)采用帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管；股靜脈無隧道無滌綸套導(dǎo)管原則上不超過1周，長期臥床患者可以延長至24周。1.5無隧道無滌綸套導(dǎo)管盡量選擇頂端柔軟的，右頸內(nèi)靜脈常規(guī)選擇1215cm長度的導(dǎo)管，左頸內(nèi)靜脈選擇1519cm長的導(dǎo)管，股靜脈導(dǎo)管需要選擇長度19cm以上。帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管右側(cè)頸部置管通常選擇3640cm（導(dǎo)管全長，下同）。左側(cè)選擇4045cm,股靜脈置管應(yīng)當(dāng)選擇45cm以上的導(dǎo)管。1.6J兒童患者可能需要基礎(chǔ)麻醉或鎮(zhèn)靜方法；J兒童需要長度

32、和直徑相匹配的導(dǎo)管。1.7雖然無隧道無滌綸套導(dǎo)管穿刺通常可在床邊施行，但如果病情和條件允許，仍建議中心靜脈穿刺在相對獨立的手術(shù)間實行，建議配置心電監(jiān)護儀、除顫儀和心肺復(fù)蘇等搶救藥物和設(shè)備。2、無隧道無滌綸套導(dǎo)管適應(yīng)證各種原因?qū)е碌募毙?。腎損傷患者需要透析4周以內(nèi)者。某些慢性腎衰竭慢性腎衰竭急診透析。患者無法提前制作AVF或者已經(jīng)建立內(nèi)瘺但尚未成熟，由于心力衰竭、肺水腫、嚴重電解質(zhì)紊亂、尿毒癥腦病或消化道出血等需要急診透析。維持性血液透析患者的通路失敗。當(dāng)維持性血液透析患者在透析過程中原來的長期通路因為功能不良或者感染等并發(fā)癥不能繼續(xù)使用，又不能及時修復(fù)，為保證維持性透析不至中斷，可采用無隧道無

33、滌綸套導(dǎo)管。腹膜透析患者由于漏液、感染或疝氣等必須停止腹膜透析，或因溶質(zhì)或水分清除不佳而需要臨時行血液透析時，都可能需要留置無隧道無滌綸套導(dǎo)管。.4自身免疫性疾病的短期血液凈化治療常見有血栓性微血管病、風(fēng)濕性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。中毒搶救等藥物或毒物的中毒者，需要血液透析和/或血液灌流時，通常使用留置無隧道無滌綸套導(dǎo)管。其他如頑固性心力衰竭需要單純超濾、人工肝的血液凈化治療等。置管方法要點標(biāo)準(zhǔn)置管方法采用Seldinger技術(shù)。大多數(shù)患者優(yōu)先選擇右頸內(nèi)靜脈置管，心力衰竭患者可以首選右股靜脈置管。盡量不要在內(nèi)瘺側(cè)肢體或計劃制作內(nèi)瘺肢體側(cè)留置鎖骨下靜脈導(dǎo)管。置管選擇次序如下右頸內(nèi)靜脈，左頸內(nèi)靜脈；

34、右股靜脈；左股靜脈；鎖骨下靜脈。頸部與鎖骨下置管后或者第一次透析前，建議胸部x光片檢查確認導(dǎo)管位置，排除并發(fā)癥。無隧道無滌綸套頸靜脈和鎖骨下靜脈透析導(dǎo)管尖端位置應(yīng)在上腔靜脈(5丫0,無隧道無滌綸套股靜脈透析導(dǎo)管尖端應(yīng)在下腔靜脈(IVC)。通過導(dǎo)絲可以進行臨時導(dǎo)管更換，適合于臨時導(dǎo)管感染和血栓患者。建議首先考慮原位換管，其次考慮異位換管。3無隧道無滌綸套導(dǎo)管并發(fā)癥的預(yù)防與處理無隧道無滌綸套導(dǎo)管穿刺需要取得患者的密切配合，這樣可以減少穿刺并發(fā)癥。頸部靜脈穿刺建議采用頭低腳高(Trendlenburg)體位，穿刺過程避免患者咳嗽，使用擴張管或送入臨時導(dǎo)管時，囑咐患者盡量避免咳嗽或摒氣數(shù)秒鐘，以便防止

35、空氣進入。穿刺急性并發(fā)癥的預(yù)防與處理做好患者的宣教，正確掌握穿刺方法，一般建議腎臟?？漆t(yī)師操作或有經(jīng)驗人員穿刺插管。常見的穿刺并發(fā)癥有血腫、氣胸以及鄰近動脈和神經(jīng)的損傷等，一旦發(fā)生，應(yīng)該停止繼續(xù)操作，及時請相應(yīng)科室協(xié)同處理。血栓的預(yù)防與處理選擇合適材質(zhì)和長度的導(dǎo)管，合理使用肝素封管（包括正確的導(dǎo)管容量和肝素濃度），建議使用肝素濃度lOmg/ml的普通肝素溶液封管。少數(shù)高凝患者可以采用更高濃度的肝溶液，甚至純肝素溶液。當(dāng)患者有嚴重活動性出血或者有肝素誘導(dǎo)的血小板抗體等不能使用肝素的情況時，可采用枸櫞酸溶液封管（詳見帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管章節(jié)）。一旦發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)血栓，可采用溶栓處理（詳見帶隧道帶滌綸套導(dǎo)

36、管章節(jié)）。溶栓無效，視導(dǎo)管動靜脈腔血栓情況，可以考慮通過導(dǎo)絲原位更換導(dǎo)管（一般是通過靜脈腔）。如果動靜脈雙腔均血栓形成栓塞，則拔除導(dǎo)管，另選部位重新置管。感染的預(yù)防與處理嚴格無菌操作技術(shù)，每次血液透析更換局部插管傷口的敷料。無隧道無滌綸套導(dǎo)管出口感染原則上拔管，導(dǎo)管腔內(nèi)感染引起菌血癥或敗血癥，立即更換導(dǎo)管或拔管。2.4影像學(xué)引導(dǎo)中心靜脈穿刺技術(shù)建議有條件的單位采用超聲波實時引導(dǎo)穿刺插管，或者超聲波定位穿刺插管；也可以在有血管造影條件的手術(shù)室或者導(dǎo)管室監(jiān)視下進行插管。特殊患者如特別肥胖、兒童、頸部強直或以往有頸部手術(shù)史，應(yīng)當(dāng)超聲波引導(dǎo)或定位穿刺。3、帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管3.1適應(yīng)證AVF尚處于成熟

37、期，而需等待4周以上；或者擬行AVF手術(shù)，因病情需要盡快開始血液透析的患者。半年到1年內(nèi)即可行。腎移植的過渡期的患者。對于部分生命期有限的尿毒癥患者，尤其是晚期腫瘤合并尿毒癥患者。不能建立AVF且不能進行腎移植的患者。患有嚴重的動脈血管病的患者，特別是老年患者。低血壓而不能維持AVF血流量者。反復(fù)心力衰竭發(fā)作、制作AVF可能加重或誘發(fā)心力衰竭的患者。.2置管方法要點穿刺醫(yī)師必須具有熟練掌握無隧道無滌綸套導(dǎo)管穿刺插管的技術(shù)，方可進行帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管置入操作。帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管放置中心靜脈的依次順序原則上是：右頸內(nèi)靜脈、右頸外靜脈、左頸內(nèi)靜脈、左頸外靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈。注意頸外靜脈走行變異

38、較大，術(shù)前應(yīng)進行超聲判斷。左側(cè)留置導(dǎo)管更易發(fā)生導(dǎo)管功能不良和中心靜脈狹窄。依次最后選擇股靜脈或鎖骨下靜脈的解釋：我們認為在鎖骨下靜脈比股靜脈留置帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管，具有更好的通暢率和更低的感染率。如果患者沒有機會建立AVF,在長期維持性血液透析患者，鎖骨下靜脈留置帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管優(yōu)于股靜脈。如果患者可能考慮制作上臂AVF,則不宜采用同側(cè)鎖骨下靜脈置管。穿刺法采用Seldinger技術(shù)穿刺插管。切開法主要適用于頸外靜脈置管者，特殊情況也用于頸內(nèi)靜脈和股靜脈切開置管，但患者出血明顯增加。帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管留置時，應(yīng)根據(jù)患者的身高和體型選擇導(dǎo)管的長度，右側(cè)頸部置管選擇3640cm。左側(cè)選擇4045

39、cm,股靜脈置管應(yīng)當(dāng)選擇45cm以上的導(dǎo)管。頸部留置導(dǎo)管的尖端應(yīng)該在右心房中上部，下腔靜脈留置長期導(dǎo)管尖端應(yīng)該在下腔靜脈甚至右心房內(nèi)。頸部導(dǎo)管尖端留置位置可以根據(jù)術(shù)前胸部x線平片心臟右心房上部位置與前肋骨或前肋間隙的相對應(yīng)位置確認，大多數(shù)位于第3前肋骨或第3、4前肋間隙水平，或者在血管造影指導(dǎo)下確定。導(dǎo)管尖端確定后再根據(jù)導(dǎo)管的長度確定導(dǎo)管出口位置，導(dǎo)管滌綸套距離出口23cm為宜。導(dǎo)管隧道必須保持較大弧度以防止導(dǎo)管打折。帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管送入血管可采用撕脫鞘方式或者直接導(dǎo)絲引導(dǎo)方式，應(yīng)依據(jù)不同導(dǎo)管尖端類型而定。隧道的建立方式也應(yīng)該依據(jù)不同類型的導(dǎo)管而采用正向或反向建立方式。減少手術(shù)過程的并發(fā)癥：

40、穿刺并發(fā)癥與無隧道無滌綸套導(dǎo)管相同。為了減少空氣栓塞的風(fēng)險，建議使用帶止血閥的撕脫鞘。隧道器經(jīng)過皮下隧道盡量避免損傷頸外靜脈分支。隧道出血可以采用敷料或沙袋壓迫局部直至出血停止；如果發(fā)現(xiàn)出血明顯，必須沿隧道認真檢查隧道皮下組織出血部位，必要時結(jié)扎止血。.3導(dǎo)管功能不良纖維蛋白鞘/血栓形成處理國外指南認為導(dǎo)管流量小于300ml/min，或者當(dāng)血泵流量小于300ml/min時，動脈壓小于-250mmHg、或者靜脈壓大于250mmHg時，認為導(dǎo)管功能不良。鑒于國內(nèi)患者體重普遍低于國外患者，專家組認為在我國成年人導(dǎo)管血流量小于200ml/min，或血泵流量小于200ml/min時，動脈壓小于-250m

41、mHg、或者靜脈壓大于250mmHg時，無法達到充分性透析，確定為導(dǎo)管功能不良。纖維蛋白鞘和血栓是導(dǎo)管功能不良的主要原因之一，良好的置管技術(shù)和理想位置可以大大減少其發(fā)生率。采用標(biāo)準(zhǔn)的封管技術(shù)，根據(jù)導(dǎo)管容量正確使用封管肝素濃度和容量也是減少導(dǎo)管功能不良的重要環(huán)節(jié)。溶栓：導(dǎo)管發(fā)生流量不暢或上機時導(dǎo)管抽吸困難，需要采用尿激酶導(dǎo)管內(nèi)溶栓。建議采用至少5000IU/ml的尿激酶。尿激酶溶栓時在導(dǎo)管內(nèi)保持2530min。也可以保留lOmin后每隔35min推注尿激酶溶液0.3ml。還可以采用t-PA溶栓，根據(jù)藥品或器械產(chǎn)家的說明書處理。反復(fù)發(fā)生血栓和流量不暢通常需要尿激酶持續(xù)滴注。建議方案為尿激酶2500

42、050000IU/48ml生理鹽水濃度以24ml/h流量經(jīng)每只透析導(dǎo)管緩慢注入，持續(xù)時間至少6h以上。導(dǎo)管失功能建議采用下列處理流程見表4。更換失功能導(dǎo)管：如果多次溶栓無效或?qū)Ч墚愇唬梢愿鼡Q新導(dǎo)管。可供選擇的處理手術(shù)方法有：通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管，換新導(dǎo)管時，多數(shù)人認為導(dǎo)管頂端最好比原導(dǎo)管深入約12cm。更換部位穿刺，放置新導(dǎo)管；球囊破壞纖維蛋白鞘重新放置新導(dǎo)管。3.4導(dǎo)管感染的診斷與處理帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管感染可分為：導(dǎo)管細菌定植，導(dǎo)管出口感染,導(dǎo)管隧道感染，導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥，也即導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI):導(dǎo)管相關(guān)性遷移性感染，包括細菌感染性心內(nèi)膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎等。導(dǎo)管感染是導(dǎo)管拔除的首要原因，導(dǎo)管感染挽救成功只有2530%