中醫(yī)內(nèi)科學(xué)講稿

1、 PAGE PAGE 12 / 12中醫(yī)內(nèi)科學(xué)講稿第八章經(jīng)絡(luò)肢體病證 第二節(jié)痹病 （ 第351358頁（一般高等教育中醫(yī)藥類規(guī)劃教材第六版）解說：林壽寧教授【概括】一定義定義：痹病指因機(jī)體正氣不足，衛(wèi)外不固，邪氣乘人之危，致負(fù)氣血古板，經(jīng)絡(luò)痹阻，惹起以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生酸痛、麻痹、重著、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大灼熱及畸形等為主要臨床表現(xiàn)的病證。又名：痹證（現(xiàn)多半書本為此名） 、歷節(jié)風(fēng)（關(guān)節(jié)腫，游走不定） 、痛風(fēng)（李杲、朱丹溪言） 。病名解說：痹者，閉也。閉阻不通之意。本病泛指邪氣閉阻軀體或內(nèi)臟的經(jīng)絡(luò)而惹起的病證。但平常指風(fēng)、寒、濕三種邪氣入侵肌表經(jīng)絡(luò)和骨節(jié)，發(fā)生關(guān)節(jié)或肌肉悲傷、腫大、重著等一類

2、疾患。本節(jié)討論的也是此類病證。臟腑痹?。ㄎ迮K痹、六腑痹、奇恒之腑痹等）不在本節(jié)討論之列。二歷代文件簡介痹病首論于內(nèi)經(jīng)。素問痹論：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其民風(fēng)勝者為行痹，冷氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著（著）痹也?！苯饏T要略中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治記述“歷節(jié)”一病，創(chuàng)有桂枝芍藥知母湯及烏頭湯，為今常用。1后代如隋巢元方諸病源候論 ，唐孫思邈千金要方 ，宋濟(jì)生方，金蘭室秘藏，元格致余論，明景岳全書，清臨證指南醫(yī)案、醫(yī)林改錯(cuò)等對痹病都多有闡述。三范圍（西醫(yī)病名）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎（骨質(zhì)增生）、痛風(fēng)等風(fēng)濕性及一些代謝性疾病?！静∫虿C(jī)】一病因素體衰弱，腠理松弛，營衛(wèi)不固，是為內(nèi)因

3、。風(fēng)、寒、濕、熱之邪侵襲是為外因。因于居處濕潤、渡水冒雨、天氣巨變、冷熱交錯(cuò)而感邪。濕邪也有因于脾虛失運(yùn)，濕從內(nèi)生而傷于肌肉筋骨者。二病機(jī)風(fēng)寒濕邪特色風(fēng)為陽邪，善行數(shù)變，具開發(fā)腠理，穿透肌膚之力；濕性粘滯重著；冷氣凝澀，阻滯經(jīng)絡(luò)氣血；火熱之邪，傷津迫血。寒借風(fēng)性內(nèi)犯，風(fēng)借寒性附邪于病位，而成致病之基。三邪合至，夾雜而病風(fēng)邪疏泄之力，寒邪收引之能，濕邪粘著、膠固之性真互相為用，使經(jīng)絡(luò)壅塞，氣血運(yùn)轉(zhuǎn)不暢，致筋脈失養(yǎng)，絀（ chu音畜，伸屈之屈，今引伸為不足，黯然失色）急而痛。絀急現(xiàn)多用拘（ 音居）急之意。風(fēng)濕熱邪致病或有感覺風(fēng)熱之邪，與濕邪相并，而致風(fēng)濕熱合邪為患。或素體陽2盛、陰虛內(nèi)熱，感覺外邪

4、后易從熱化，或風(fēng)寒濕痹日久化熱而病為熱痹。所以，上述各樣外邪是共同侵襲肌體而致病的，說其共同，常是風(fēng) 以表現(xiàn)的證候各有特色，但這其實(shí)不是說其余病邪不存在。痹病病因病機(jī)表示圖：風(fēng)邪善行數(shù)變風(fēng)借寒性附邪痹寒邪凝澀雜至寒借風(fēng)性內(nèi)犯痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血古板，合而為病冷氣勝為痹濕邪粘滯重著濕邪粘著膠固風(fēng)寒濕痹化熱痹熱邪傷津迫血風(fēng)濕熱邪侵襲熱痹正氣 不足還有藥物所傷略。【診療與鑒識(shí)診療】（一）診療臨床表現(xiàn)：以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生酸痛、麻痹、重著、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大灼熱及畸形等為主要臨床表現(xiàn)。病史：本病常有頻頻發(fā)生史。協(xié)助檢查：實(shí)驗(yàn)室及線檢查有助于痹病的診療。（二）鑒識(shí)診療痿?。罕圆【弥尾挥蓾u見痿瘦，而以

5、痿病相像。痿病表現(xiàn)為肢體痿弱，羸（ Lei）瘦無力，行動(dòng)困難，甚至癱軟于床，但肢體多無悲傷， 而痹病卻以悲傷突出。3風(fēng)濕熱之關(guān)節(jié)病變、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、膝眼風(fēng)（鶴膝風(fēng)）亦從痹病辨治。課本講的不對?！颈孀C論治】一辨證重點(diǎn)（每個(gè)證的辨證）行痹著痛痹熱尪痹氣血兩虛主 癥 游走、酸痛病 邪風(fēng)邪勝虛 實(shí)實(shí)證多緊痛劇痛不移寒邪勝實(shí)證多紅腫熱痛熱邪勝實(shí)證僵痛變形虛實(shí)夾雜綿綿而痛氣血虛虛證二治療原則或夾脾虛或夾虛證以祛邪活絡(luò)，緩急止痛為大法。依據(jù)其邪勝之不一樣樣詳細(xì)施治，并合時(shí)以扶正之品。如行痹以散風(fēng)為主。濕痹以滲濕化濁為主，佐以健脾益氣之品。痛痹以散寒活血為主，適予助陽之品。熱痹以清泄郁熱為主。尪痹以祛痰瘀，益

6、肝腎為主。氣血不足以補(bǔ)益氣血為主。痹證的治療因地區(qū)不一樣樣、季節(jié)變化而用藥寒溫補(bǔ)瀉有異。三分證論治行痹證候：特色：肢體關(guān)節(jié)酸痛，游走不定，不限制于一處，關(guān)節(jié)屈伸不利。急發(fā)者可見局部紅腫，觸之熱感?；蜍|干及關(guān)節(jié)端見環(huán)狀4紅斑。伴外感風(fēng)邪之證：惡風(fēng)或惡寒，舌質(zhì)淡紅（課本說舌紅不當(dāng)） ，苔白，脈浮或浮緊。聯(lián)合圖片解說證候特色。治法：宣痹通絡(luò)疏風(fēng)。方藥：宣痹達(dá)經(jīng)湯（該方出處不詳，以下構(gòu)成以課本為準(zhǔn)，未經(jīng)審對）威靈仙、羌活、防風(fēng)、秦艽、豨薟草、清風(fēng)藤：疏風(fēng)祛邪； 蜂房、烏梢蛇、地鱉蟲、螳螂：通經(jīng)活血宣痹；當(dāng)歸、穿ft甲：活血導(dǎo)滯。運(yùn)用：本證也可用防風(fēng)湯：防風(fēng)、當(dāng)歸、茯苓、杏仁、黃芩、秦艽、葛根、麻黃、肉

7、桂、生姜、大棗、甘草。該方有祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕功能。悲傷以上肢關(guān)節(jié)為主，酌選羌活、白芷、威靈仙、姜黃、川芎等疏風(fēng)通絡(luò)止痛。悲傷以下肢關(guān)節(jié)為主，酌選獨(dú)活、牛膝、防己、萆薢等通活絡(luò)止痛。討論與經(jīng)驗(yàn)。常有證候。本證用西藥控制癥狀較好，中醫(yī)對治標(biāo)治本均有優(yōu)秀效果。前版教材用防風(fēng)湯，故列之參照。治驗(yàn)舉例。痛痹證候：5特色：肢體關(guān)節(jié)緊（?。┩床灰疲拗埔惶?，痛點(diǎn)喜溫惡寒，甚至關(guān)節(jié)屈伸不利，局部皮色不紅（課本說關(guān)節(jié)不腫不當(dāng)，應(yīng)為可腫） ，觸之不熱。見寒證之象：舌質(zhì)紅潤或淡紅，舌苔白而薄膩，脈多沉弦而緊，或沉遲而弦。治法：溫經(jīng)散寒和營。方藥：烏頭湯。制烏頭（先煎）、麻黃、白芍（大批）、黃芪、甘草。運(yùn)用：注意制

8、烏頭的用法，必然久煎，最好為小時(shí)以上，以減其毒性。xx克，多不超出 可加蒼術(shù)、白術(shù)健脾祛濕?？杉咏S、當(dāng)歸，或合黃芪桂枝五物湯活血養(yǎng)血通絡(luò)。腰痛為主，多以腎虛有關(guān)，酌加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、續(xù)斷等。舌苔黃，有化熱象，宜寒熱并用，投桂枝芍藥知母湯合之。其余可參照行痹之運(yùn)用項(xiàng)。討論與經(jīng)驗(yàn)。常有證候。本證中醫(yī)治療有優(yōu)點(diǎn)。驗(yàn)案舉例。著痹證候：特色：肢體關(guān)節(jié)酸脹、悲傷，重著不移，局部不紅，重則關(guān)節(jié)腫脹，甚至屈伸不利。6寒濕：顏面蒼黃而潤，舌質(zhì)淡紅，舌苔白厚而膩，脈濡緩。濕熱：關(guān)節(jié)局部腫熱，舌質(zhì)紅，舌苔黃厚膩，脈滑或滑數(shù)。治法：滲濕通經(jīng)活絡(luò)，佐以健脾。方藥：薏苡仁湯加減。薏苡仁、川芎、當(dāng)歸、麻黃、

9、桂枝、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、制烏頭、蒼術(shù)、生姜、甘草。運(yùn)用：以寒濕為主者，酌加干姜、細(xì)辛。濕熱顯然者，酌去制烏頭、桂枝、麻黃、當(dāng)歸等溫燥之品，加黃柏與蒼術(shù)為二妙散。濕氣盛，關(guān)節(jié)腫脹顯然者，可加萆薢、木通、姜黃利水通絡(luò)。肌膚不仁，可加海桐皮，豨薟草祛風(fēng)除濕通絡(luò)。本證也可用蠲（ juan音娟）痹湯治療：羌活、獨(dú)活、桂枝、秦艽、當(dāng)歸、 海風(fēng)藤、桑枝、乳香、木香、甘草。 （課本無此方構(gòu)成，此補(bǔ)） 討論與經(jīng)驗(yàn)。本證常不獨(dú)立存在，而是與其余證候兼夾出現(xiàn)。蠲痹湯是個(gè)好方子，有祛風(fēng)散寒除濕，活血通絡(luò)，扶正祛邪之功。關(guān)于風(fēng)寒濕偏盛不顯然的，可作為痹病基本方化裁治療。熱痹證候：特色：肢體關(guān)節(jié)悲傷，痛點(diǎn)焮（ xin音新

10、）得冷稍好筋脈拘急。 （紅腫熱痛）伴實(shí)熱證：發(fā)熱，口渴，喜冷惡熱，愁悶不安，舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈洪數(shù)。7聯(lián)合圖片解說證候特色。治法：清熱解毒通絡(luò)，佐以疏風(fēng)。方藥：白虎加桂枝湯。石膏、知母、粳米、桂枝、甘草。運(yùn)用：可酌加忍冬藤、連翹、黃柏清熱解毒；海桐皮、姜黃、威靈仙、防己、桑枝活血通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。也可用宣痹湯（溫病條辨）加減治療：防己、杏仁、滑石、連翹、梔子、薏苡仁、半夏、蠶沙、赤小豆、姜黃、生姜?；饌?，見關(guān)節(jié)紅腫，悲傷強(qiáng)烈，入夜尤甚，壯熱煩渴，舌紅 少津，脈弦數(shù)者，治宜清熱解毒，涼血止痛?？捎孟巧ⅲ?備急千金要方卷八諸風(fēng)賊風(fēng)第三歷節(jié) ）治療（犀角、羚羊角、前胡、梔子、黃芩、射干、大黃、升

11、麻、淡豆豉。本方經(jīng)核對原文這樣，第五、六版教材所錄均錯(cuò)。）可酌加生地、玄參、麥冬養(yǎng)陰涼血。討論與經(jīng)驗(yàn)。西醫(yī)西藥可快速控制病情，可中西醫(yī)聯(lián)合治療。驗(yàn)案舉例。尪痹證候：萎縮，筋脈拘緊，肘膝不得伸，或尻以代踵、脊以代頭。但初期病變者多沒關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)變形，而以悲傷、腫大、屈伸不利。清晨關(guān)節(jié)僵直悲傷是其特色性癥狀。8常有舌脈象：舌質(zhì)暗紅，脈細(xì)澀，或弦虛。聯(lián)合圖片重點(diǎn)解說尪痹的證候特色。治法：補(bǔ)腎祛寒，活血通絡(luò)。方藥：補(bǔ)腎祛寒治尪湯。（xx醫(yī)學(xué)院候平璽方）續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、熟附子、熟地黃、骨碎補(bǔ)、淫羊藿、桂枝、獨(dú)活、威靈仙、白芍。運(yùn)用：瘀血證顯然者酌加桃仁、紅花、血竭、牛膝，乳香、沒藥。痰證顯然才酌加白芥子、膽南

12、星。兼有熱證者去熟附子、淫羊藿、桂枝，酌加黃柏、知母、忍冬藤。討論與經(jīng)驗(yàn)。疑難、常有病證。xx99年暑期在學(xué)院的組織下，與同學(xué)們到廣西天鵝縣旭日鄉(xiāng)進(jìn)行社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)曾見此證典型病例并進(jìn)行了論治和攝有照片。（指引同學(xué)們回首當(dāng)時(shí)診治狀況并聯(lián)合貧窮ft區(qū)缺醫(yī)少藥的癥狀狀況張開簡潔討論。）經(jīng)過對社會(huì)實(shí)踐所見所聞的回首與討論，同學(xué)們應(yīng)當(dāng)對貧窮ft區(qū)缺醫(yī)少藥的狀況有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，大家都是新時(shí)代的醫(yī)學(xué)生，肩負(fù)著為人民服務(wù)的責(zé)任與義務(wù)。治療本證要注意攻補(bǔ)聯(lián)合，寒溫并用。尪痹其實(shí)不是都為此類證候，也有表現(xiàn)熱證、寒證的，治療方法不一樣樣。（簡要介紹有關(guān)證候的證治。 ） 驗(yàn)案舉例氣血虧虛證9證候：特色：四肢乏力，關(guān)節(jié)

13、酸沉，綿綿而痛，麻痹尤甚。多為久病， 長久服用驅(qū)風(fēng)活絡(luò)之劑者。伴氣血兩虛象：汗出畏寒，心悸時(shí)作，納呆，面色無華，形體衰弱，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白或黃，脈多沉虛面緩。治法：益氣養(yǎng)血，活絡(luò)舒筋。方藥：氣血并補(bǔ)榮筋湯。 （出處不詳）生薏苡仁、茯苓、白術(shù)、首烏、當(dāng)歸、熟地黃、黃精、蜂房、烏梢蛇、豨薟草、絡(luò)石藤、狗脊、秦艽、菟絲子。運(yùn)用：本證有偏于氣虛或血虛之不一樣樣，臨證可相機(jī)辦理。本證又常夾肝腎不足或營衛(wèi)失調(diào)的?；蛳鄳?yīng)治之。本證也可用獨(dú)活寄生湯、黃芪桂枝五物湯化裁治療。前者為兼腎虛者用之，后者的營衛(wèi)不睦者用用之。并血瘀者酌適用桃紅四物湯。可參照前一證之運(yùn)用項(xiàng)。討論與經(jīng)驗(yàn)。常有證候。很多痹病氣血兩虛證者理

14、化查驗(yàn)并沒有異樣。本證的治療為中醫(yī)的專長。驗(yàn)案舉例?！粳F(xiàn)代中醫(yī)治療與名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)】中醫(yī)單味藥治療研究大體：雷公藤。主要適應(yīng)癥為尪痹。介紹雷公藤煎及其制法。青風(fēng)藤。主要適應(yīng)癥為尪痹。介紹中成藥風(fēng)痛寧。10制烏頭。主要適應(yīng)癥為痛痹。介紹制烏頭煎及其制法。馬錢子。主要適應(yīng)癥為痛痹。以上除青風(fēng)藤外均為毒付作用較大的藥物，運(yùn)用時(shí)務(wù)必需久煎，并注意用量不要過分使用。 焦立德補(bǔ)腎祛寒活血治尪痹經(jīng)驗(yàn)。朱良春用蟲類藥治療痹病經(jīng)驗(yàn)。顏德馨活血化瘀治療痹病經(jīng)驗(yàn)。林沛湘和營補(bǔ)腎，活血通絡(luò)治療痹病經(jīng)驗(yàn)及通經(jīng)行痹湯?！巨D(zhuǎn)歸與調(diào)護(hù)】痹病的轉(zhuǎn)歸因其所病的性質(zhì)有關(guān)。風(fēng)濕熱之關(guān)節(jié)炎，有可能傷害心臟，所謂“風(fēng)心”是也；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎誠然可關(guān)節(jié)畸形，以致不艱行走，但對身體重要器官的影響相對較少；很多結(jié)締組織病所見的關(guān)節(jié)傷害，但是其病的表現(xiàn)之一，預(yù)后一般不好。一般的風(fēng)濕