三章-系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件

1、第三章 系統(tǒng)性紅斑狼瘡第三章 系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡（）是一種臨床表現(xiàn)有多系統(tǒng)損害癥狀的慢性系統(tǒng)性自身免疫病，其血清具有以（抗核抗體）為主的大量不同的自身抗體。病程以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點。有內(nèi)臟（腎、中樞神經(jīng)）損害者預(yù)后較差。我國的患病率為，女性多見，尤其是歲的育齡女性。系統(tǒng)性紅斑狼瘡（）是一種臨床表現(xiàn)有多系統(tǒng)損害癥狀的慢性系病因一、遺傳患者第代親屬中患者倍于無家庭。單卵雙胞胎患者倍于異卵雙胞胎的發(fā)病率。然而，大部分病例不顯示有遺傳性。病因一、遺傳患者第代親屬中患者倍于無家庭。單卵雙胞.易感基因 （）是個多基因?。唬ǎ┒鄠€基因在某種條件（環(huán)境）下相互作用而改變了正常免疫耐受性而致

2、??；（）基因與臨床亞型及自身抗體有一定相關(guān)性；（）在實驗動物中看到有保護(hù)性基因。.易感基因 （）是個多基因病；（）多個基因在某種條件二、環(huán)境因素.陽光 紫外線使皮膚上皮細(xì)胞出現(xiàn)凋亡，新抗原暴露而成為自身抗原。.藥物、微生物病原體等。三、雌激素 女性患者明顯高于男性，在更年期前階段為：。兒童及老人為：。二、環(huán)境因素.陽光 紫外線使皮膚上皮細(xì)胞出現(xiàn)凋亡，新抗原發(fā)病機(jī)制及免疫異常外來抗原引起人體細(xì)胞活化，細(xì)胞通過交叉反應(yīng)與模擬外來抗原的自身抗原結(jié)合，并將抗原遞呈給細(xì)胞，細(xì)胞刺激細(xì)胞產(chǎn)生大量不同類型的自身抗體，造成組織損傷。發(fā)病機(jī)制及免疫異常外來抗原引起人體細(xì)胞活化，細(xì)胞通過交叉一、致病性自身抗體 （

3、）型，與自身抗原有很高的親和力，如抗體可以與腎組織直接結(jié)合導(dǎo)致?lián)p傷；（）抗血小板抗體及抗紅細(xì)胞抗體導(dǎo)致血小板和紅細(xì)胞破壞，出現(xiàn)血小板減少和溶血性貧血；一、致病性自身抗體 （）型，與自身抗原有很高的親和力，如（）抗（）抗體經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒心臟引起新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯；（）抗磷脂抗體引起抗磷脂抗體綜合征（血栓形成、血小板減少、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)），抗核糖體抗體與神經(jīng)精神狼瘡有關(guān)。（）抗（）抗體經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒心臟引起新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯；二、致病性免疫復(fù)合物 是一個免疫復(fù)合物病。免疫復(fù)合物在組織的沉積構(gòu)成組織的損傷。本病免疫復(fù)合物增高的原因有：（）清除免疫復(fù)合物的機(jī)制異常；（）免疫復(fù)合物形成過多；（）因免疫

4、復(fù)合物的大小不當(dāng)而不能被吞噬或排出。二、致病性免疫復(fù)合物 是一個免疫復(fù)合物病。免疫復(fù)合物在組第三章-系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件三、細(xì)胞和細(xì)胞功能失調(diào) 患者細(xì)胞和細(xì)胞功能失調(diào)，不能產(chǎn)生抑制細(xì)胞作用，因此在細(xì)胞刺激下，細(xì)胞持續(xù)活化而產(chǎn)生自身抗體三、細(xì)胞和細(xì)胞功能失調(diào) 患者細(xì)胞和細(xì)胞功能失調(diào)，不能產(chǎn)病理本病的主要病理改變?yōu)檠装Y反應(yīng)和血管異常。它可以出現(xiàn)在身體任何器官。受損器官的特征性改變?yōu)椋海ǎ┨K木紫小體（細(xì)胞核受抗體作用變性為嗜酸性團(tuán)塊）；（）“洋蔥皮”樣病變，即小動脈周圍有顯著向心性纖維增生，明顯表現(xiàn)于脾中央動脈，以及心瓣膜的結(jié)締組織反復(fù)發(fā)生纖維蛋白樣變性，而形成贅生物。如作免疫熒光及電鏡檢查，幾乎都可

5、發(fā)現(xiàn)腎病變。病理本病的主要病理改變?yōu)檠装Y反應(yīng)和血管異常。它可以出現(xiàn)在狼瘡腎炎腎組織活動性指標(biāo)急性指標(biāo) 慢性指標(biāo) 增殖性改變 腎小球硬化纖維素樣壞死核破裂 纖維性新月體細(xì)胞性新月體 腎小管萎縮 白細(xì)胞浸潤 間質(zhì)纖維化 透明血栓 間質(zhì)炎癥改變 狼瘡腎炎腎組織活動性指標(biāo)急性指標(biāo) 慢性指標(biāo) 增殖性改變 腎小臨床表現(xiàn)“ ”一、全身癥狀 活動期患者多有全身癥狀。約患者病程中出現(xiàn)發(fā)熱，尤以低中度熱常見，尚可有疲倦、乏力、體重下降等。臨床表現(xiàn)“ ”一、全身癥狀 活動期患者多二、皮膚粘膜 頰部蝶形紅斑：最具特征性面部盤狀紅斑光過敏口腔潰瘍指掌或甲周紅斑二、皮膚粘膜 頰部蝶形紅斑：最具特征性面部盤狀紅面部及軀干皮

6、疹網(wǎng)狀青斑：淺表皮膚血管炎脫發(fā)雷諾現(xiàn)象亞急性皮膚型紅斑狼瘡（）深層脂膜炎型面部及軀干皮疹網(wǎng)狀青斑：淺表皮膚血管炎脫發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡 蝶型紅斑系統(tǒng)性紅斑狼瘡 蝶型紅斑系統(tǒng)性紅斑狼瘡 蝶型紅斑系統(tǒng)性紅斑狼瘡 蝶型紅斑盤狀紅斑盤狀紅斑系統(tǒng)性紅斑狼瘡 雙手血管樣皮疹系統(tǒng)性紅斑狼瘡 雷諾現(xiàn)象雷諾現(xiàn)象第三章-系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件三、漿膜炎雙側(cè)中小量胸腔積液，中小量心包積液四、肌肉骨骼 關(guān)節(jié)痛：指、腕、膝關(guān)節(jié)，伴紅腫者少見。關(guān)節(jié)畸形少見。關(guān)節(jié)線片多無關(guān)節(jié)骨破壞。 肌痛、肌炎。 股骨頭壞死：少部分出現(xiàn)。三、漿膜炎雙側(cè)中小量胸腔積液，中小量心包積液四、肌肉五、腎蛋白尿，血尿，管型尿，腎性高血壓，腎功能不全。六、心

7、血管 心包炎：纖維素性心包炎或心包積液。有心前區(qū)疼痛或無癥狀。超聲心動圖有助于診斷。 心肌損害：氣促，心前區(qū)不適，心率失常。心電圖有助于診斷。嚴(yán)重者可因心力衰竭而死亡。 周圍血管病變：血栓性血管炎五、腎蛋白尿，血尿，管型尿，腎性高血壓，腎功能不全。七、肺 胸腔積液：中小量，雙側(cè)性 狼瘡肺炎：發(fā)熱、干咳、氣促，肺線可見片狀浸潤陰影，多見于雙下肺 肺間質(zhì)性病變 肺動脈高壓：多見于有肺血管炎或有雷諾現(xiàn)象者七、肺 胸腔積液：中小量，雙側(cè)性 狼瘡肺炎：發(fā)熱八、神經(jīng)系統(tǒng) 神經(jīng)精神狼瘡：頭痛、嘔吐、偏癱、癲癇、意識障礙；幻覺、妄想、猜疑等。 有神經(jīng)精神狼瘡表現(xiàn)的均為病情活動者 脊髓損傷：截癱、大小便失禁 腰

8、穿：顱內(nèi)壓增高，腦脊液蛋白增高，白細(xì)胞數(shù)增高和葡萄糖量減少 影像學(xué)檢查對神經(jīng)精神狼瘡的診斷有幫助。 注意與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)核分枝桿菌及真菌感染鑒別八、神經(jīng)系統(tǒng) 神經(jīng)精神狼瘡：頭痛、嘔吐、偏癱、癲癇、意九、消化系統(tǒng) 食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等 血清轉(zhuǎn)氨酶升高，肝不一定腫大，一般不出現(xiàn)黃疸 急腹癥：胰腺炎、腸壞死、腸梗阻。常是發(fā)作或活動的信號 有消化道癥狀者需首先除外繼發(fā)因素如感染、藥物不良反應(yīng)等九、消化系統(tǒng) 食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等 十、血液系統(tǒng) 貧血：溶血性貧血（），試驗陽性 白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞絕對數(shù)減少 血小板減少 無痛性輕或中度淋巴結(jié)腫大，以頸部和腋下多見，病理常為淋巴

9、組織反應(yīng)性增生，少數(shù)為壞死性淋巴結(jié)炎 脾大十、血液系統(tǒng) 貧血：溶血性貧血（），試驗陽性 十一、抗磷脂抗體綜合征（） 動脈和（或）靜脈血栓形成，血小板減少，習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)，血清不止一次出現(xiàn)抗磷脂抗體（）。 患者血清中可以出現(xiàn)抗磷脂抗體而不一定有抗磷脂抗體綜合征十一、抗磷脂抗體綜合征（） 動脈和（或）靜脈血栓形成，十二、干燥綜合征（）唾液腺和淚腺功能不全十三、眼 眼底變化：出血，乳頭水腫，視網(wǎng)膜滲出物 視神經(jīng)：影響視力，致盲十二、干燥綜合征（）唾液腺和淚腺功能不全十三、眼實驗室和其他輔助檢查一、一般檢查 血常規(guī) 尿常規(guī) 血沉實驗室和其他輔助檢查一、一般檢查 血常規(guī) 尿二、自身抗體（一）抗核抗體譜

10、（抗核抗體）：是篩選結(jié)締組織病的主要試驗。敏感性高，特異性低。見于幾乎所有患者。.抗抗體：診斷的標(biāo)記性抗體之一。多出現(xiàn)在活動期，量與活動性密切相關(guān)。二、自身抗體（一）抗核抗體譜（抗核抗體）：是篩選結(jié)締特異性抗體，與病情活動度相關(guān)?？箍贵w特異性抗體，與病情活動度相關(guān)?？箍贵w.抗抗體（）抗抗體：診斷的標(biāo)記性抗體之一。敏感性低，特異性達(dá)。不代表疾病活動性（）抗抗體：陽性率，特異性亦不高。與的雷諾現(xiàn)象和肌炎相關(guān)。.抗抗體（）抗抗體：診斷的標(biāo)記性抗體之一。敏感性低，特（）抗（）抗體：常見于亞急性皮膚型紅斑狼瘡（）、合并干燥綜合征及新生兒紅斑狼瘡的母親。合并上述疾病時有診斷意義。（）抗（）抗體：意義于抗抗

11、體相同。（）抗抗體：代表的活動，且提示有神經(jīng)精神狼瘡或其他重要內(nèi)臟的損害（）抗（）抗體：常見于亞急性皮膚型紅斑狼瘡（）、合并干燥（二）抗磷脂抗體 包括抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗假陽性等。（三）抗組織細(xì)胞抗體 抗紅細(xì)胞膜抗體；抗血小板相關(guān)抗體；抗神經(jīng)元抗體（四）其他 類風(fēng)濕因子（），抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體。（二）抗磷脂抗體 包括抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清三、補(bǔ)體 低下：活動的指標(biāo)之一低下：活動的指標(biāo)之一，缺乏。四、狼瘡帶試驗 用免疫熒光法檢測皮膚的真皮和表皮交界處有否免疫球蛋白（）沉積帶。陽性率為，陽性代表活動性。必須采取腕上方的正常皮膚作檢查。三、補(bǔ)體 低下：活動的指標(biāo)之一低

12、下：活動的指標(biāo)之一，狼瘡細(xì)胞狼瘡帶試驗狼瘡細(xì)胞狼瘡帶試驗五、腎活檢病理 對狼瘡腎炎的診斷、治療和預(yù)后估計有價值。六、線及影像學(xué)檢查 有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害 顱腦、：腦部梗塞性或出血性病灶的診斷 高分辨肺部：早期肺間質(zhì)病變的發(fā)現(xiàn) 超聲心動圖：心包積液、心肌、心瓣膜病變、肺動脈高壓五、腎活檢病理 對狼瘡腎炎的診斷、治療和預(yù)后估計有價值。腦病腦病診斷美國風(fēng)濕病學(xué)會年診斷標(biāo)準(zhǔn)：（）顴部紅斑：平的或高起于皮膚的固定性紅斑（）盤狀紅斑：面部的隆起紅斑，上覆有鱗屑。（）光過敏：日曬后皮膚過敏。（）口腔潰瘍：經(jīng)醫(yī)生檢查證實。（）關(guān)節(jié)炎：非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，個外周關(guān)節(jié)。（）漿膜炎：胸膜炎或心包炎。診斷美國風(fēng)濕病學(xué)會

13、年診斷標(biāo)準(zhǔn)：（）顴部紅斑：平的或高（）腎病變：蛋白尿天或細(xì)胞管型。（）神經(jīng)系統(tǒng)病變：癲癇發(fā)作或精神癥狀。（）血液系統(tǒng)異常：溶血性貧血或白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞絕對值較少或血小板減少（）免疫學(xué)異常：狼瘡細(xì)胞陽性或抗或抗抗體陽性或梅毒血清試驗假陽性。（）抗核抗體陽性。上述有項或項以上陽性，即可診斷。特異性為，敏感性為。（）腎病變：蛋白尿天或細(xì)胞管型。（）神經(jīng)系統(tǒng)病變：癲癇鑒別診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，各種皮炎，癲癇病，精神病，特發(fā)性血小板減少性紫癜，原發(fā)性腎小球腎炎。鑒別診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，各種皮炎，癲癇病，精神病，特發(fā)性血病情的判斷一、疾病的活動性或有急性發(fā)作病情的判斷一、疾病的活動性或有急性發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)：抽搐（

14、分）、精神異常（分）、腦器質(zhì)性癥狀（分）、視力下降（分）、顱神經(jīng)受累（分）、狼瘡頭痛（分）、腦血管意外（分）、血管炎（分）、關(guān)節(jié)炎（分）、肌炎（分）、管型尿（分）、血尿（分）、蛋白尿（分）、膿尿（分）、新出皮疹（分）、脫發(fā)（分）、發(fā)熱（分）、血小板減少（分）、白細(xì)胞減少（分）。根據(jù)患者前天內(nèi)是否出現(xiàn)上述癥狀而定分，凡總分在分或分以上者則考慮為疾病活動。標(biāo)準(zhǔn)：抽搐（分）、精神異常（分）、腦器質(zhì)性癥狀（分）、視二、疾病的嚴(yán)重性 依據(jù)于受累器官的部位和程度。例如出現(xiàn)腦受累表示病變嚴(yán)重；出現(xiàn)腎病變者，其嚴(yán)重性又高于僅有發(fā)熱、皮疹者。三、合并癥 有肺部或其他部位感染、高血壓、糖尿病等往往使病情加重二、疾

15、病的嚴(yán)重性 依據(jù)于受累器官的部位和程度。例如出現(xiàn)腦治療治療原則：活動且病情重者，予強(qiáng)有力的藥物控制，病情緩解后，則接受維持性治療。治療治療原則：活動且病情重者，予強(qiáng)有力的藥物控制，病一、糖皮質(zhì)激素 一般選用潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼松。鞘內(nèi)注射時選用地塞米松。對于不甚嚴(yán)重病例，可試用大劑量潑尼松或潑尼松龍每日，晨起頓服。若有好轉(zhuǎn)，繼續(xù)服至周，然后逐漸減量，每周減，減至小劑量時（每日），在能控制活動的前提下，加用免疫抑制劑。一、糖皮質(zhì)激素 一般選用潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼松。鞘注意長期使用激素的不良反應(yīng)：向心性肥胖、血糖升高、高血壓、誘發(fā)感染、股骨頭無菌性壞死、骨質(zhì)疏松等。激素沖擊療法：用于急性暴

16、發(fā)性危重，如急性腎衰竭、神經(jīng)精神狼瘡的癲癇發(fā)作或明顯精神癥狀、嚴(yán)重溶血性貧血等。用法為，甲潑尼龍，溶于葡萄糖液中，緩慢滴注，每日次，連用天。接著改為上述大劑量潑尼松療法。 注意長期使用激素的不良反應(yīng)：向心性肥胖、血糖升高、高血二、免疫抑制劑 常用的是環(huán)磷酰胺（）或硫唑嘌呤?；顒映潭容^嚴(yán)重的，應(yīng)給予大劑量激素和免疫抑制劑。 二、免疫抑制劑 常用的是環(huán)磷酰胺（）或硫唑嘌呤?；顒樱ㄒ唬┉h(huán)磷酰胺 沖擊療法：每次劑量，加入氯化鈉內(nèi)，靜脈緩滴（超過小時）。病情危重者每周沖擊次，通常每周沖擊次。沖擊次后，改為每個月沖擊次，至活動停止后年，停止沖擊。口服療法：每日，分次口服。注意的不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，脫發(fā)，

17、肝損害，血白細(xì)胞減少。（一）環(huán)磷酰胺 沖擊療法：每次劑量，加入氯化鈉內(nèi)，靜（二）硫唑嘌呤 每日口服。在活動緩解數(shù)月后減量，酌情應(yīng)用一段時間后，可停用。激素聯(lián)合應(yīng)用硫唑嘌呤效果不及，適于中等度嚴(yán)重病例，臟器功能惡化緩慢者。不良反應(yīng)相對較少，主要是骨髓抑制，肝損害，胃腸道反應(yīng)等。注：大劑量激素連用免疫抑制劑治療周，如病情改善，在病情允許的情況下，宜盡快減至小劑量。（二）硫唑嘌呤 每日口服。在活動緩解數(shù)月后減量，酌情應(yīng)用（三）環(huán)孢素 如大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑周，病情仍不改善，應(yīng)加用環(huán)孢素。每日，分次服，個月后，每月減，至每日維持治療。主要不良反應(yīng)為腎、肝損害。（四）麥考酚嗎乙酯（）：每日，分次口服

18、。副作用小。（三）環(huán)孢素 如大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑周，病情仍不改（五）羥氯喹：每日，分次口服。對皮疹、關(guān)節(jié)痛及輕型患者有效。久服后可能對視力有影響。（六）雷公藤總苷：每日，分次口服。病情控制后可減量或間歇療法，個月為個療程。不良反應(yīng)較大：對性腺的毒性（停經(jīng)，精子減少），肝損害，胃腸道反應(yīng)，白細(xì)胞減少等。（五）羥氯喹：每日，分次口服。對皮疹、關(guān)節(jié)痛及輕型患者有三、靜脈注射大劑量免疫球蛋白（）每日，靜脈滴注，連用天為一療程。適用于病情嚴(yán)重而體質(zhì)極度衰弱者和（或）并發(fā)全身嚴(yán)重性感染者。對危重的難治性頗有效。三、靜脈注射大劑量免疫球蛋白（）每日，靜脈滴注，連用天四、控制合并癥及對癥治療（一）輕型 以

19、皮損和（或）關(guān)節(jié)痛為主，可選用羥氯喹（或）氯喹，輔以非甾體抗炎藥。治療無效時早用激素，每日予潑尼松。（二）一般型 有發(fā)熱、皮損、關(guān)節(jié)痛及漿膜炎、并有輕度蛋白尿者，宜用潑尼松每日。四、控制合并癥及對癥治療（一）輕型 以皮損和（或）關(guān)（三）狼瘡腎炎 潑尼松每日或（和）甲潑尼龍沖擊療法。同時沖擊，待病情好轉(zhuǎn)后改為口服或改用硫唑嘌呤。對無效者可服用或環(huán)孢素。腎功能不全者可采用透析療法。（三）狼瘡腎炎 潑尼松每日或（和）甲潑尼龍沖擊療法。（四）神經(jīng)精神狼瘡 甲潑尼龍沖擊療法和潑尼松每日，同時沖擊，鞘內(nèi)注射地塞米松及甲氨蝶呤（），每周次。有抽搐者同時給予抗癲癇藥，降顱內(nèi)壓等支持對癥治療。（五）溶血性貧血或

20、（和）血小板減少 甲潑尼龍沖擊和潑尼松每日，靜脈注射大劑量丙種球蛋白。（四）神經(jīng)精神狼瘡 甲潑尼龍沖擊療法和潑尼松每日，同時沖（六）抗磷脂抗體綜合征 予抗血小板藥及華法令。（七）緩解期 病情控制后，需接受長期的維持性治療。應(yīng)使用不良反應(yīng)最小的藥物和用量最小的劑量。（六）抗磷脂抗體綜合征 予抗血小板藥及華法令。（七）五、一般治療（）進(jìn)行心理治療，使患者對疾病樹立樂觀情緒。（）急性活動期需臥床休息，病情穩(wěn)定的慢性患者可適當(dāng)工作，但注意勿過勞。（）及早發(fā)現(xiàn)和治療感染。（）避免使用可能誘發(fā)狼瘡的藥物，如避孕藥（）避免強(qiáng)陽光暴曬和紫外線照射。（）緩解期才可做防疫注射。五、一般治療（）進(jìn)行心理治療，使患者

21、對疾病樹立樂觀情緒。與妊娠 沒有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎或心臟嚴(yán)重?fù)p害，而病情處于緩解期達(dá)半年以上者，一般能安全妊娠，并產(chǎn)出正常嬰兒。 非緩解期患者應(yīng)避孕。 妊娠前個月應(yīng)當(dāng)停用環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤。 妊娠可誘發(fā)活動，特別在妊娠早期和產(chǎn)后周。 有習(xí)慣性流產(chǎn)病史或抗磷脂抗體陽性者，妊娠時應(yīng)服低劑量阿司匹林（）與妊娠 沒有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎或心臟嚴(yán)重?fù)p害，而病情處于預(yù)后 目前年存活率為，年約，年約，年約。 預(yù)后差者見于（）血肌酐已升高；（）高血壓；（）心肌損害伴心功能不全；（）嚴(yán)重神經(jīng)精神狼瘡。 死亡原因：死于本身者約，常見為腎衰竭、腦損害、心力衰竭；死于并發(fā)癥者約，主要是感染。預(yù)后 目前年存活率為，年約，年約，年約。狼