潰瘍性結(jié)腸炎（中度）臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院版）

1、潰瘍性結(jié)腸炎（中度）臨床路徑 （2016年縣級(jí)醫(yī)院版）一、潰瘍性結(jié)腸炎（中度）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為潰瘍性結(jié)腸炎（UC）（ICD-10：K51.-01），臨床嚴(yán)重程度為中度，臨床病程為慢性復(fù)發(fā)型。 （二）診斷依據(jù)。根據(jù)實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第14版）（陳灝珠，林果為，王吉耀主編，人民衛(wèi)生出版社），內(nèi)科學(xué)（第8版，第四篇第十章，人民衛(wèi)生出版社），炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見（中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病協(xié)作組，2012年，XX）1.臨床表現(xiàn)：有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、粘液血便/膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀。2.結(jié)腸鏡檢查：病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布，表

2、現(xiàn)為：（1）黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附著，亦常見黏膜粗糙，呈細(xì)顆粒狀；（2）病變明顯處可見彌漫性、多發(fā)性糜爛或潰瘍；（3）慢性病變者可見結(jié)腸袋囊變淺、變鈍或消失，假息肉及橋形黏膜等。3.鋇劑灌腸檢查主要改變?yōu)椋海?）黏膜粗亂和/或顆粒樣改變；（2）腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；（3）腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。4.黏膜病理學(xué)檢查： 1）固有膜內(nèi)有彌漫性、慢性炎癥細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；2）隱窩有急性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，尤其是上皮細(xì)胞間有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，可有膿腫潰入固有膜；3）隱窩上皮增生，杯狀細(xì)胞減少；4

3、）可見黏膜表層糜爛、潰瘍形成和肉芽組織增生。5.手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查：見上述肉眼及組織學(xué)改變。 在排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸克羅恩病、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎等疾病的基礎(chǔ)上，可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷：（1）具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診，安排進(jìn)一步檢查。（2）具備1項(xiàng)同時(shí)，具備2或3項(xiàng)中之任何一項(xiàng)，可擬診為本病。（3）如再加上4或5項(xiàng)中病理檢查的特征性表現(xiàn)，可以確診。（4）初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡改變均不典型者，暫不診斷潰瘍性結(jié)腸炎，須隨訪36個(gè)月，觀察發(fā)作情況。（5）結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的輕度慢性直、乙狀結(jié)腸炎不能與潰瘍性結(jié)腸炎等同，應(yīng)觀察病情變化，認(rèn)真尋找

4、病因。臨床嚴(yán)重程度的判斷：（1）輕度：腹瀉4次/日，便血輕或無(wú)，無(wú)發(fā)熱、脈搏加快或貧血，血沉正常；（2）中度：介于輕度和重度之間；（3）重度：腹瀉6次/日，伴明顯粘液血便，體溫37.5，脈搏90次/min，血紅蛋白100g/L，血沉30mm（三）治療方案的選擇。根據(jù)炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見（中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病協(xié)作組，2012年，XX）中重度潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期： 1.水楊酸類制劑：可選用柳氮磺胺吡啶（SASP）制劑，每日4g，分次口服；或用相當(dāng)劑量的5-氨基水楊酸（5-ASA）制劑。對(duì)于直腸或直乙病變?yōu)橹鞯幕颊?，可局部給予上述藥物栓劑納肛或灌腸治療。2.糖皮質(zhì)激素：對(duì)上述劑量

5、水楊酸類制劑治療反應(yīng)不佳者應(yīng)予糖皮質(zhì)激素，0.751mg/kg/天。對(duì)于直腸或直乙病變?yōu)橹鞯幕颊?，可局部給予糖皮質(zhì)激素類藥物灌腸治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1418日。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K51.-01潰瘍性結(jié)腸炎疾病編碼。2.符合需要住院的指征：臨床嚴(yán)重程度為中度，即介于輕度與重度之間。3.臨床病程符合慢性復(fù)發(fā)型。4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）糞便培養(yǎng)、糞便找寄生蟲；（3）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血

6、功能、輸血前檢查（乙肝五項(xiàng)、HCV抗體、HIV抗體、血型）、血沉、C反應(yīng)蛋白; （4）胸片、心電圖、立位腹平片、腹部B超；（5）結(jié)腸鏡檢查并活檢。2.不愿接受結(jié)腸鏡檢查或存在結(jié)腸鏡檢查禁忌癥的患者，可選擇結(jié)腸氣鋇雙重造影檢查。3.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）糞便找阿米巴，糞便難辨梭菌毒素檢測(cè)；（2）糞便找結(jié)核菌、糞便找霉菌；（3）自身免疫系統(tǒng)疾病篩查（ANA、ANCA、ASCA）；（4）病毒檢測(cè)（如CMV、EB、TORCH等）；（5）腫瘤標(biāo)志物；（6）胃鏡、小腸鏡或小腸造影檢查（必要時(shí)）。（七）治療方案與藥物選擇。1.水楊酸制劑：（1）柳氮磺胺吡啶（SASP）：4g/日，分4次服用。對(duì)

7、磺胺類藥物過敏者禁用，可選擇5ASA類藥物。（2）5氨基水楊酸類藥物（5ASA）：34g/日，分34次服用。2.糖皮質(zhì)激素：根據(jù)結(jié)腸鏡檢查病變范圍不同，可采用不同的劑型。（1）直腸型、直乙型：可給予糖皮質(zhì)激素保留灌腸。通常用氫化可的松琥珀酸鈉50100mg，保留灌腸，12次/日。（2）左半結(jié)腸、廣泛型、全結(jié)腸型：對(duì)水楊酸類藥物反應(yīng)不好時(shí)，可予糖皮質(zhì)激素，強(qiáng)的松0.751mg/kg/日，口服。注意觀察皮質(zhì)激素的副作用并對(duì)癥處理；防治臟器功能損傷，包括抑酸、補(bǔ)鈣等。3.抗生素（根據(jù)病情，不能除外感染時(shí)使用）。4.腸道益生菌制劑。5.促腸粘膜修復(fù)藥物。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。少渣飲食情況下，便次、便血情況較

8、入院有較好改善，體溫基本正常。（九）變異及原因分析。經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療1周后，如癥狀無(wú)明顯改善，便血無(wú)減少或發(fā)熱者則需退出該路徑。二、潰瘍性結(jié)腸炎（中度）臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為潰瘍性結(jié)腸炎（ICD-10：K51.-01）中度慢性復(fù)發(fā)型患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1418日日期住院第1天住院第2天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 XX驗(yàn)單 初步擬定診斷 對(duì)癥支持治療 上級(jí)醫(yī)師查房 完成入院常規(guī)檢查 繼續(xù)對(duì)癥支持治療 申請(qǐng)必要的相關(guān)科室會(huì)診 完成上級(jí)醫(yī)師 向患者及家屬交待病情及其注意事項(xiàng) 門診未行

9、結(jié)腸鏡檢查者，重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理 少渣飲食 記大便次數(shù)及便量 維持原治療方案/酌情調(diào)整 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)潛血 糞便培養(yǎng)、糞便找寄生蟲、糞便找阿米巴、糞便找結(jié)核菌、糞找真菌 肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白、凝血功能、血型、乙肝五項(xiàng)、HCV抗體、HIV抗體 ANCA、ASCA（有條件） 糞便難辨梭菌毒素（有條件） 其他醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥 發(fā)熱患者不能除外感染時(shí)給予口服或靜脈抗生素治療 必要時(shí)給以腸道益生菌制劑 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)病情進(jìn)行相關(guān)檢查結(jié)腸鏡前腸道準(zhǔn)備主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 宣教

10、觀察患者病情變化 監(jiān)測(cè)患者生命體征 教會(huì)患者準(zhǔn)確記錄出入量病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第34天住院第513天主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察體溫、大便次數(shù)、量、性狀、飲食情況 繼續(xù)對(duì)癥支持治療 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 完成病程記錄 完成結(jié)腸鏡檢查 完成結(jié)腸鏡檢查當(dāng)日病程紀(jì)錄上級(jí)醫(yī)師查房 觀察體溫、大便次數(shù)、量、性狀、飲食情況 根據(jù)臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、結(jié)腸鏡結(jié)果和既往資料，進(jìn)行鑒別診斷和確定診斷 根據(jù)其他檢查結(jié)果判斷是否合并其他疾病 注意觀察藥物治療的副作用，并對(duì)癥處理 完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥 若病情需要給以抗感染治

11、療 必要時(shí)給以腸道益生菌制劑 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 大便常規(guī)潛血 糞便培養(yǎng)、糞便找寄生蟲 對(duì)癥支持 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 長(zhǎng)期醫(yī)囑（結(jié)腸鏡檢查后酌情調(diào)整治療）： 直腸型、直乙型： 柳氮磺胺吡啶1g Qid或美沙拉嗪1g Qid 口服 柳氮磺胺吡啶栓劑 0.5g置肛或美沙拉嗪灌腸液4g，灌腸，分12次/日；或氫化可的松琥珀酸鈉50100mg，灌腸，12次/日 左半結(jié)腸型、廣泛型、全結(jié)腸型： 柳氮磺胺吡啶1g Qid或美沙拉嗪1g Qid 口服 既往服用水楊酸類藥物效果不佳者，加用強(qiáng)的松0.751.0mg/kg/d 抗生素治療 腸道益生菌制劑 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī) 復(fù)查大便常規(guī)潛血 對(duì)癥支持 其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 觀察患者腸道準(zhǔn)備情況 做好結(jié)腸鏡檢查前的宣教 告知患者清潔腸道的重要性 觀察患者病情變化 觀察患者結(jié)腸鏡檢查后癥狀、大便次數(shù)、便量和性狀 注意監(jiān)測(cè)結(jié)腸鏡檢查后的生命體征病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第1418天（出院日） 主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行評(píng)估，確定有無(wú)并發(fā)