膝關節(jié)鏡手術后再次手術原因分析課件

1、膝關節(jié)鏡手術后再次手術原因分析北京大學人民醫(yī)院倪 磊一般資料1990200238例，因療效不滿意或復發(fā)于初次膝關節(jié)鏡手術后平均29.622.0m （ 3108m ）進行再次手術初次手術年齡平均45.812.9歲（ 1168歲）男12例，女26例左13例，右25例方 法再次手術情況關節(jié)鏡手術 24全膝關節(jié)置換術 10開放式滑膜切除術 4結 果初次關節(jié)鏡診斷骨關節(jié)炎 21脛骨平臺骨折畸形愈合 1反應性關節(jié)炎 3類風濕關節(jié)炎 2色素絨毛結節(jié)滑膜炎 2滑膜軟骨瘤病 1內(nèi)側半月板損傷 3剝脫性骨軟骨炎 2Hoffa病 1外傷性軟骨剝脫 1前交叉韌帶及外側半月板后角損傷 1再次手術診斷骨關節(jié)炎 20剝脫性

2、骨軟骨炎 2脛骨平臺骨折畸形愈合創(chuàng)傷性關節(jié)炎 1滑膜炎 8半月板損傷 4盤狀半月板損傷 3討 論病例選擇不合適技術軟骨面的處理不好滑膜切除不完全半月板損傷和盤狀半月板損傷的漏診一、軟骨剝脫1.骨關節(jié)炎軟骨損害是骨關節(jié)炎的基本病理改變文獻普遍認為軟骨損害嚴重的效果較差一、軟骨剝脫1.骨關節(jié)炎年齡適合者 9 關節(jié)置換2例內(nèi)側半月板已經(jīng)磨損消失，術后3、4m即行關節(jié)置換術5例骨關節(jié)炎髕股間室和內(nèi)側間室有嚴重損害，僅在初次手術2y后即行關節(jié)置換術2例間隔較長年齡較輕者 11 再次關節(jié)鏡清理一、軟骨剝脫1.骨關節(jié)炎在常規(guī)前外側入路的關節(jié)鏡檢查中，4mm 30關節(jié)鏡可以較好地觀察髕骨、內(nèi)外側脛骨平臺、內(nèi)側

3、半月板體部和外側半月板體部和后角但當髕下脂肪墊和滑膜皺襞增生、關節(jié)充盈不良、“關節(jié)囊攣縮”或不夠松弛時，股骨滑車、股骨髁前部和后部、內(nèi)外側半月板前角和內(nèi)側半月板后角有時不能完整觀察一、軟骨剝脫1.骨關節(jié)炎保持關節(jié)的良好擴張，必要時需適當刨削滑膜和脂肪墊，以改善視野屈伸膝關節(jié)：可以擴大對股骨髁的觀察范圍在膝關節(jié)伸直有癥狀的患者，更要仔細在近伸直位檢查股骨髁的軟骨情況和剝脫范圍在檢查股骨髁靠后部的軟骨病變時，還必須使膝關節(jié)盡可能屈曲外上入路：可以全面觀察股骨滑車的軟骨改變，并可確定髕內(nèi)側滑膜皺襞增生是否對股骨內(nèi)髁產(chǎn)生束帶壓迫一、軟骨剝脫1.骨關節(jié)炎一、軟骨剝脫2.剝脫性骨軟骨炎X線所見的透亮帶表示

4、軟骨瓣不穩(wěn)定和繼續(xù)剝脫的可能性。關節(jié)鏡檢時應用探針仔細探查軟骨下的損害，采取充分的軟骨瓣切除或者用軟骨螺釘對軟骨瓣進行內(nèi)固定較為妥當2例 初次手術僅取出了游離體，對骨床的探查不夠仔細，對是否會繼續(xù)發(fā)生剝脫判斷有誤。在術后X線片仍可看到透亮帶其中1例術后還用石膏托制動了3m，但仍分別于術后1y和1.5y形成新的游離體一、軟骨剝脫3.脛骨平臺陳舊骨折畸形愈合對于軟骨損害，如果關節(jié)面的一側有軟骨病損，其相對側應得到仔細探查，以免遺漏病變對有關節(jié)交鎖者，除了要注意半月板損傷和游離體外，還要注意相對關節(jié)面的病損1例 初次手術僅打磨了脛骨平臺的不平之處，忽視了相應股骨髁的軟骨剝脫，術后癥狀一直未得到緩解二

5、、滑膜病變二、滑膜病變影響滑膜切除術療效的因素：滑膜切除深度不夠、髕上囊未完全打開、髕骨周圍滑膜未切除、刨刀變鈍、術中出血、關節(jié)液混濁、已切除滑膜區(qū)和未切除滑膜區(qū)分辨不清我們過去一直認為，關節(jié)鏡手術切除滑膜不完全的原因是溝和后室的滑膜不易切除所致，應采用四入口甚至六入口技術，未重視刨刀變鈍和使用非侵入性刨刀未能全層切除滑膜的問題二、滑膜病變反應性滑膜炎可能是典型關節(jié)炎的早期表現(xiàn)，其滑膜充血增生但不甚肥厚，在用刨刀切除時易發(fā)生滑膜切除厚度不夠，且不易區(qū)分滑膜未切除區(qū)和已切除區(qū)使用舊或鈍的刨刀，僅能對表面絨毛進行清掃，不能切除滑膜的全層，術后出血反而會刺激滑膜的炎癥反應二、滑膜病變類風濕關節(jié)炎雖然

6、滑膜較厚，但與關節(jié)囊連接疏松，應使用新刨刀切除滑膜的全層包括滑膜下的脂肪層，看到關節(jié)囊和肌纖維色素絨毛結節(jié)滑膜炎具有復發(fā)率高的生物學特征?；づc關節(jié)囊連接緊密，在關節(jié)鏡檢查時， “絨毛好像是從關節(jié)囊上長出來的”。在滑膜切除時往往分不出滑膜下脂肪層，應使用帶鋸齒的侵入性刨刀進行滑膜切除，否則滑膜切除的深度不夠，易于復發(fā)三、半月板病變1.半月板損傷半月板前角損傷常引起局部滑膜增生有利于修復損傷的半月板影響半月板前角，特別是退變性撕裂的觀察2例，內(nèi)側半月板前角損傷雖然被觀察到，但對損傷的范圍估計不足，僅切除了邊緣的損傷，未注意到周緣的損傷2例，外側半月板前角損傷漏診，當關節(jié)鏡經(jīng)前外入路檢查時，如果關

7、節(jié)充盈不良，也妨礙觀察外側半月板前角較好方法是將關節(jié)鏡轉(zhuǎn)換到前內(nèi)入口，并用刨刀清掃覆蓋的增生滑膜并用探針仔細探查，以便準確判斷外側半月板前角的損傷范圍、形態(tài)和穩(wěn)定性三、半月板病變2.盤狀半月板三、半月板病變2.盤狀半月板文獻報告，盤狀半月板術后殘留癥狀的原因多為保留過多要強調(diào)術中重復檢查McMurray征，以保證保留的半月板大小適當。在我們的病例中，沒有因盤狀半月板切除不足而再次手術者三、半月板病變2.盤狀半月板3例，因同時存在其它顯著病變，盤狀半月板表面完好，而發(fā)生盤狀半月板損傷的漏診1例 內(nèi)側半月板損傷2例 游離體關節(jié)鏡檢查可以準確判斷半月板是否為盤狀。對表面完整的盤狀半月板，應結合臨床癥狀、外側關節(jié)線壓痛和MRI檢查，仔細用探針探查底面和表面質(zhì)地，以免對內(nèi)部損傷發(fā)生漏診結 論膝關節(jié)鏡的臨床效果不僅與