圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常診治

1、關(guān)于圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治第1頁，共36頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四水平衡的生理男性60%,女性50%的體重是水分.2/3的水分布于細(xì)胞內(nèi),1/3分布于細(xì)胞外.細(xì)胞外水1/4是血漿,3/4是組織液.水的排除:尿,糞便,皮膚和呼吸的非顯性蒸發(fā).第2頁，共36頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四 細(xì)胞內(nèi)液（ICF）占40%細(xì)胞外液（ECF）占20%血漿占體重的5%組織間液占體重的15%成人體液（ 占體重的60%）第3頁，共36頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四水平衡的機(jī)制口渴和尿濃縮是防止高滲的主要機(jī)制.水的排除是防止低滲的主要機(jī)制.激素調(diào)節(jié):精氨酸加壓素(

2、AVP),也叫抗利尿激素(ADH) 低鈉血癥,高鈉血癥是由于水容量的變化造成的.腎是產(chǎn)生水異常的器官,而大腦是細(xì)胞容量變化的結(jié)果的承受者.第4頁，共36頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四第5頁，共36頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四第一節(jié) 麻醉手術(shù)對水、電解質(zhì)平衡的影響一，麻醉對水、電解質(zhì)的影響 麻醉較手術(shù)對其影響小 麻醉藥使血管擴(kuò)張、血管床容積增大； 椎管內(nèi)麻醉阻滯交感神經(jīng)造成血管床增大； 呼吸管理：CO2蓄積使ECF容積增大，反應(yīng)減少，IPPV、CPAP使血漿容積減少等。 第6頁，共36頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四二、手術(shù)創(chuàng)傷對細(xì)胞外液的影響 （一）細(xì)

3、胞外液（extracellular fluid, ECF ）： 創(chuàng)傷恢復(fù)期ECF增加的原因： 創(chuàng)傷使細(xì)胞膜通透性增加，其離子交換特性發(fā)生改變，不透過膜的物質(zhì)透過細(xì)胞膜使ECF增加；創(chuàng)傷時輸入較多含Na液體，創(chuàng)傷或伴有感染肌肉中Na+、Cl-增高，功能性ECF喪失。 神經(jīng)內(nèi)分泌因素的影響： 疼痛、血壓下降，使水鈉潴留；血漿蛋白合成受抑制使血漿容量減少，組織間液增加，出現(xiàn)水腫。 （二）電解質(zhì)：影響攝取與排泄第7頁，共36頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四第三間隙的概念 第一間隙：指組織間液 第二間隙：指血漿 兩者在毛細(xì)血管壁側(cè)互相交換稱為功能性細(xì)胞外液。第三間隙：手術(shù)創(chuàng)傷或感染ECF轉(zhuǎn)移

4、到損傷或感染區(qū)域稱為第三間隙，功能上不再與第一、第二間隙有直接聯(lián)系成為非功能性細(xì)胞外液。第8頁，共36頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四第二節(jié) 麻醉手術(shù)后水、電解質(zhì)平衡失常的診治第9頁，共36頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四一，麻醉手術(shù)后體液量平衡失常的診治1，術(shù)中所需要的液體量（1）基礎(chǔ)需要量（2）術(shù)前額外丟失量（3）術(shù)中額外丟失量2，術(shù)后所需要的體液量 （1）基礎(chǔ)需要量 （2）術(shù)后額外丟失量第10頁，共36頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四3，麻醉方法對體液需要量的影響4，?？剖中g(shù)對體液需要量的影響經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）綜合征第11頁，共36頁，20

5、22年，5月20日，5點2分，星期四（二）體液治療的實施輸液液體：輸液液體有膠體和晶體膠體： 常用膠體有血液、白蛋白、右旋糖苷、羥乙基淀粉、琥珀明膠、尿聯(lián)明膠等晶體： 生理鹽水、平衡鹽液（乳酸林格氏液）等第12頁，共36頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四液體量的補充麻醉手術(shù)后病人液體量的補充應(yīng)區(qū)分以下幾種情況：1，有效血容量基本充足2，有效血容量不足（1）體液總?cè)萘繜o明顯不足，但有效循環(huán)血容量不足，屬于體液分布異常。（2）當(dāng)體液總?cè)萘坎蛔?，有效循環(huán)血容量也明顯不足。第13頁，共36頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四輸液速度：1，體液缺失的程度2，輸入液體的種類3，病情4，監(jiān)

6、測結(jié)果第14頁，共36頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四二，麻醉手術(shù)后電解質(zhì)平衡失常的診治低鈉血癥低鈉血癥是指血清鈉濃度低于135mmol/L。一般伴有低滲血癥,但也可能滲透壓正?；蛏?原因:1,AVP分泌的變化,術(shù)后較術(shù)前增加2,腎內(nèi)水處理的改變3,大量低滲液的給予,TURP(transurethral resection of the prostate)4,藥物作用 縮宮素 利尿藥第15頁，共36頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四腦對低鈉血癥的適應(yīng)性早期,排出血液和腦脊液然后,腦細(xì)胞排出鈉離子最后,丟失鉀離子和氨基酸,降低腦細(xì)胞的滲透壓.低鈉血癥性腦病是由于腦水腫,顱

7、內(nèi)壓增高造成的.第16頁，共36頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四低鈉血癥的治療藥物:高張鹽和袢利尿劑原則:第一個48小時血漿鈉上升不超過20-25mmol/L如同時尿量較多,可給加壓素類似物desmopressin第17頁，共36頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四第18頁，共36頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四第19頁，共36頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四高鈉血癥血漿滲透壓2Na+BUN(mg/dL)/2.8+Glucose(mg/dL)/18高鈉血癥一般伴有高滲狀態(tài).第20頁，共36頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四高鈉血癥的原因嬰兒

8、多因胃腸炎腹瀉.成人:1,鼻胃高營養(yǎng)2,非酮癥高滲昏迷3,急性腎衰4,不適當(dāng)?shù)耐肝鲆号浞?,高溫或高熱脫水6,垂體或腎性尿崩7,海水淹溺8,高腎上腺皮質(zhì)激素狀態(tài)第21頁，共36頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四高鈉血癥的臨床表現(xiàn)眼球震顫四肢肌痙攣抽搐嚴(yán)重的體重下降飲食下降呼吸衰竭死亡第22頁，共36頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四高鈉血癥的治療第23頁，共36頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四影響鉀離子水平的因素1,兒茶酚胺增加,血鉀降低,轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi).2,胰島素3,酸堿改變4,細(xì)胞破壞和分解代謝5,高醛固酮血癥高血壓,低鉀血癥,代謝性堿中毒 三聯(lián)征6,低醛固酮血

9、癥7,腎衰8,藥物毒性和中毒第24頁，共36頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四高鉀血癥鉀離子7mmol/L,死亡率是14%鉀離子8mmol/L,死亡率是42%鉀離子8mmol/L,死亡率是100%因此鉀離子7mmol/L是一個臨界值第25頁，共36頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四第26頁，共36頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四第27頁，共36頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四第28頁，共36頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四高鉀血癥的治療1,減少攝取2,停用可能造成高鉀血癥的藥物3,鈣拮抗 當(dāng)ECG出現(xiàn)改變時,一支葡萄糖酸鈣3分鐘內(nèi)靜注,5

10、分鐘后,ECG無改善,可重復(fù)一次.4,10u胰島素+40-50g葡萄糖,有效治療可使鉀離子降低0.5-1.5mEq/L5,碳酸氫鈉6, 2受體激動藥7,利尿藥和陽離子交換樹脂8血透第29頁，共36頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四低鉀血癥癥狀:心律失常,蠕動遲緩,麻痹性腸梗阻,肌張力減弱.低鉀血癥在心臟病,低血壓,肝硬化患者中尤其重要.第30頁，共36頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四低鉀血癥的原因第31頁，共36頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四低鉀血癥的治療慢性失鉀:血鉀3.0mEq/L,大約失鉀200-300mmol血鉀500mmol急性失鉀較此要少的多.治療:補KCL:40-60mmol/L濃度, 10-20mmol/hr速度補鉀速度過快的危險是心率失常和反彈性高血鉀注意補鎂使用保鉀利尿劑第32頁，共36頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四低鎂血癥類似于低鈣血癥,神經(jīng)興奮性增加及心血管系統(tǒng)改變.鎂攝取與冠脈疾病,心肌梗死,心律失常和猝死成反比.第33頁，共36頁，2022年，5月20日，5點2分，星期四低鎂血癥的治療1,減少低鎂血癥的原因及補鎂2,1-2g硫酸鎂5-10分鐘靜注,0.5-1.0g/hr輸 注.3,維持劑量:0.4mEq/kg/d口服或0.1-0.2mEq/kg/d靜脈給予4,缺血性心臟