高血壓治療路徑課件

1、一、高血壓的定義二、高血壓的有關(guān)因素 三、高血壓的危害四、高血壓的分類 五、高血壓的臨床表現(xiàn)六、高血壓的診斷七、高血壓的治療八、高血壓的治療路徑2021/3/131一、高血壓的定義2021/3/131 一、高血壓的定義以體循環(huán)動(dòng)脈血壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征 以血壓升高（收縮壓 140mmHg和（或）舒張壓 90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，通常簡(jiǎn)稱為高血壓。 原發(fā)性高血壓，95%以上，稱為高血壓病 繼發(fā)性高血壓，少于5%2021/3/132 一、高血壓的定義以體循環(huán)動(dòng)脈血壓增高為主（1）遺傳：高血壓有一定的遺傳基礎(chǔ)（2）性別：女性更年期前患病率低于男性，更年期 后高于男性（3）地區(qū)：高

2、緯度（寒冷）地區(qū)高于低緯度（溫暖）地區(qū)， 高海拔地區(qū)高于低海拔地區(qū)（4）季節(jié)：冬季患病率高于夏季 二、高血壓的有關(guān)因素2021/3/133（1）遺傳：高血壓有一定的遺傳基礎(chǔ) 二、高血壓的有關(guān)因（5）飲食：鹽和飽和脂肪攝入越高，血壓水平越高， 經(jīng)常大量飲酒者血壓水平高于不飲或少飲者 血糖高的人群多余血糖低的人群（6）經(jīng)濟(jì)狀況：經(jīng)濟(jì)文化越發(fā)達(dá)，人均血壓水平越高（7）肥胖：與肥胖程度、精神壓力呈正相關(guān)， （8）體力活動(dòng)水平呈負(fù)相關(guān) （9）患病率與年齡呈正相關(guān) 二、高血壓的有關(guān)因素2021/3/134（5）飲食：鹽和飽和脂肪攝入越高，血壓水平越高， 二、高 三、高血壓的危害 直接損害 心：冠心病、心力

3、衰竭、 腦：腦出血、腦梗塞、高血壓急癥(高血壓危象、高血壓腦?。?、 腎：腎功能不全危險(xiǎn)因素是多種心血管疾病的危險(xiǎn) 因素2021/3/135 三、高血壓的危害 直接損害2021/3/13 四、高血壓的分類 2021/3/136 四、高血壓的分類 2021/3/136 五、臨床表現(xiàn)1、癥狀:一般無(wú)特異臨床表現(xiàn)大多起病緩慢、漸進(jìn)，常見(jiàn)癥狀有頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀約1/5患者測(cè)量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)2021/3/137 五、臨床表現(xiàn)1、癥狀:2021/3/137 五、臨床表現(xiàn)2、體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)聽(tīng)診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣

4、區(qū)第二心音亢進(jìn)、 二尖瓣區(qū)收縮期雜音， 少數(shù)在頸部或腹部可聽(tīng)到血管雜音2021/3/138 五、臨床表現(xiàn)2、體征：2021/3/138六、診斷（一）在診斷方面注意事項(xiàng)1、高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下，2次或2次以上，非同日多次血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)。2、鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性 3、高血壓分級(jí) 4、高血壓危險(xiǎn)分層 5、明確血壓水平和評(píng)估總心血管危險(xiǎn) 6、服抗高血壓藥后，血壓140/90 mmHg時(shí)，亦診斷高血壓 7、收縮壓和舒張壓屬不同級(jí)別時(shí)，按較高級(jí)別分類2021/3/139六、診斷（一）在診斷方面注意事項(xiàng)1、高血壓的診斷必須以未服（二）、血壓測(cè)量注意事項(xiàng)1、靜坐5分鐘，然后開(kāi)始測(cè)

5、量； 2、至少測(cè)量?jī)纱?，相?-2分鐘，若結(jié)果相差大，應(yīng)測(cè)多次；3、用標(biāo)準(zhǔn)袖帶；4、無(wú)論病人采取何種體位，上臂應(yīng)置于心臟水平；5、分別據(jù)I與V（消失）Korotkoff音（柯氏音法）。 確定收縮壓與舒張壓；6、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)放氣速度為每秒35mmHg7、首次就診時(shí)測(cè)雙臂血壓，以較高一側(cè)讀數(shù)作參考；8、老人、糖尿病或其他易發(fā)生體位性低血壓或疑與有此情況時(shí)， 測(cè)直立位1分鐘和5分鐘血壓 2021/3/1310（二）、血壓測(cè)量注意事項(xiàng)1、靜坐5分鐘，然后開(kāi)始測(cè)量； 20（三）原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)分層 分層依據(jù)：（1）高血壓水平：1、2、3級(jí)。（2）心血管危險(xiǎn)因素：（3）靶器官損害：左心室肥厚（ECG、UCG或

6、X線）蛋白尿和/或血漿Cr輕度升高（106177mmol/L）動(dòng)脈粥樣斑塊（頸、髂、股或主動(dòng)脈）視網(wǎng)膜普遍或灶性動(dòng)脈狹窄2021/3/1311（三）原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)分層 分層依據(jù)：2021/3/1311（三）原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)分層 分層依據(jù)：（4）合并的臨床疾?。耗X血管疾?。喝毖宰渲?，腦出血，TIA心臟疾?。盒墓?，心絞痛，冠脈血運(yùn)重建，心衰腎臟疾?。禾悄虿∧I病，腎衰（Cr177mmol/L）血管疾?。簥A層動(dòng)脈瘤，癥狀性動(dòng)脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變：出血滲出，視乳頭水腫2021/3/1312（三）原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)分層 分層依據(jù)：2021/3/1312（三）原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)分層 2021/3/1

7、313（三）原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)分層 2021/3/1313 10大心血管危險(xiǎn)因素1、高血壓2、高脂血癥3、超重與肥胖4、吸煙5、飲酒6、不合理膳食7、體力活動(dòng)不足8、不良的心理社會(huì)因素9、遺傳10、其他：如糖尿病、胰島素抵抗、雌激素水平、高半胱氨酸血癥、纖維蛋白原、凝血因子、感染、載脂蛋白、脂蛋白酶等與心血管疾病的發(fā)生具有一定的相關(guān)性2021/3/1314 10大心血管危險(xiǎn)因素1、高血壓2021/3/1314七、高血壓的治療（一）治療目的1、最大程度降低長(zhǎng)期心血管患病率和死亡率；2、治療所有可逆的危險(xiǎn)因素；3、合理控制并存的臨床情況； 2021/3/1315七、高血壓的治療（一）治療目的2021

8、/3/1315（二）降壓目標(biāo)1、普通高血壓患者降至140/90mmHg以下； 2、老年人收縮壓降至150mmHg以下； 3、糖尿病或腎病患者降至130/80mmHg以下；難 4、合并腦卒中、冠心病、糖尿病的血壓正常高值的患者，也要積極降壓。2021/3/1316（二）降壓目標(biāo)1、普通高血壓患者降至140/90mmHg以下（三）非藥物治療 1、戒煙； 2、減輕體重； 3、減少酒精攝入； 4、適量運(yùn)動(dòng)； 5、減少鹽攝入； 6、多吃水果和蔬菜， 7、減少食物中飽和脂肪酸含量和脂肪總量。2021/3/1317（三）非藥物治療 1、戒煙；2021/3/1317（四）基本用藥原則 1、小劑量、最小不良反應(yīng)

9、、最佳療效原則； 2、平穩(wěn)降壓原則。防止血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發(fā)作； 3、兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療，2級(jí)以上高血壓常需降壓藥聯(lián)合應(yīng)用； 4、降壓藥可能有降壓以外作用，不同病人選藥時(shí)需參考。2021/3/1318（四）基本用藥原則 1、小劑量、最小不良反應(yīng)、最佳療效原則（五）降壓藥物A：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACER） ACEinhibitorsA：血管緊張素II受體阻滯劑（ARB） AngiotensinIIantagonistsB：受體阻滯劑 -blockersC：鈣通道阻滯劑（CCB） Calciun antagonistsD：利尿劑 Diuretics2021/3/131

10、9（五）降壓藥物A：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACER）2021血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACER）起效緩慢，34周達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強(qiáng)。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。不良反應(yīng)：刺激性干咳和血管性水腫。高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用，嚴(yán)重腎功能不全的患者慎用。2021/3/1320血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACER）起效緩慢，34周達(dá)最大作第一代：卡托普利， 每次25mg 每日2-3次第二代：依那普利、 每次5-10mg 每日1-2次 苯那普利、每次10-20mg，每日一次 地拉普利、每次15-30mg，每

11、天2次， 賴諾普利、每次1020mg，每日1次 培哚普利、4mg/天，早晨一次服用2021/3/1321第一代：卡托普利， 每次25mg 每日2-3次2021/血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）起效緩慢，持久而平穩(wěn)，2-4周起作用，68周達(dá)最大作用，作用持續(xù)時(shí)間能達(dá)到24小時(shí)以上，低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效治療對(duì)象和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳2021/3/1322血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）起效緩慢，持久而平穩(wěn)，2-纈沙坦 80mg 80-160mg qd 厄貝沙坦 150mg 150-300 mg qd 替米沙坦 80mg 40mg-80mg，qd坎地沙坦 4m

12、g 4mg-12mg qd奧美沙坦 20 mg 20 mg40 mg qd2021/3/1323纈沙坦 80mg 80-160mg 受體阻滯劑適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中年、青年患者或合并心絞痛患者；不良反應(yīng)主要有心動(dòng)過(guò)緩、乏力和四肢發(fā)冷；禁忌：急性心力衰竭、 支氣管哮喘、 病竇綜合征、 房室傳導(dǎo)阻滯 外周血管病。2021/3/1324 受體阻滯劑適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，20受體阻滯劑可分為3類：非選擇性的受體阻滯劑，同時(shí)阻斷1和2受體，如普萘洛爾等；選擇性的受體阻滯劑，對(duì)2受體影響小或幾乎無(wú)影響， 美托洛爾、 比索洛爾；阻斷1和受體， 如卡維地洛。2021/3/13

13、25受體阻滯劑可分為3類：2021/3/1325鈣通道阻滯劑（CCB）分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類；二氫吡啶類起效快，作用強(qiáng)，劑量與療效呈正相關(guān)，療效個(gè)體差異較小，與其他壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用；開(kāi)始治療階段可反射性交感活性增強(qiáng)，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫；非二氫吡啶類抑制心肌收縮與自律性和傳導(dǎo)性，不宜在以下患者中應(yīng)用： 心力衰竭、 竇房結(jié)功能低下 心臟傳導(dǎo)阻滯2021/3/1326鈣通道阻滯劑（CCB）分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類；2021二氫吡啶類：硝苯地平 5-10mg tid 緩釋片 20mg bid 控釋片 30mg qd非洛地平 2.5mg 5

14、mg 10mg 2.5mg bid 緩釋片 5mg qd氨氯地平 5-10mg qd貝尼地平 4-8mg qd- bid左旋氨氯地平 2.5mg -5mg qd2021/3/1327二氫吡啶類：2021/3/1327非二氫吡啶類：地爾硫卓（合心爽） 30mg tid 地爾硫卓緩釋片（合貝爽） 60mg qd維拉帕米（異搏定）40mg 80mg 120mg 維拉帕米緩釋片 120mg 180mg 240mg2021/3/1328非二氫吡啶類：2021/3/1328利尿劑包括噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類；適用于輕、中度高血壓；能增強(qiáng)其他降壓藥物的療效；噻嗪類利尿劑: 1、 主要副作用是低鉀血癥

15、和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，往往發(fā)生在大劑量時(shí)， 2、因此推薦小劑量， 3、痛風(fēng)患者禁用。保鉀利尿劑：1、可引起高血鉀， 2、不宜與ACEI合用， 3、腎功能不全者禁用。袢利尿劑：主要用于腎功能不全時(shí)。2021/3/1329利尿劑包括噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類；2021/3/1噻嗪類：氫氯噻嗪 25mg 袢利尿劑:呋塞米： 20mg保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通) 20mg 氨苯蝶啶 50100mg 。阿米洛利 510mg新型利尿劑 吲達(dá)帕胺 2.5mg2021/3/1330噻嗪類：氫氯噻嗪 25mg 2021/3/1330（六）并發(fā)癥和合并癥的降壓治療1、腦血管病：降壓緩慢、平穩(wěn)，可選

16、擇ARB、長(zhǎng)效CCB、ACEI或利尿劑，單種小劑量開(kāi)始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合治療。2、冠心?。阂诉x用受體阻滯劑和ACEI，盡可能選用長(zhǎng)效制劑。 3、心力衰竭：（1）無(wú)癥狀心力衰竭者應(yīng)選擇受體阻滯劑和ACEI，小劑量開(kāi)始；（2）有心力衰竭癥狀者應(yīng)采用ACEI或ARB、利尿劑和受體阻滯劑聯(lián)合治療。2021/3/1331（六）并發(fā)癥和合并癥的降壓治療1、腦血管病：2021/3/1 （六）并發(fā)癥和合并癥的降壓治療4、慢性腎功能衰竭：積極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物。ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，在低血容量或血肌酐太高時(shí)可反而使腎功能惡化。 5、糖尿?。?積極降壓，ACEI或ARB、

17、長(zhǎng)效CCB和小劑量利尿劑是較合理選擇。ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖控制。2021/3/1332 （六）并發(fā)癥和合并癥的降壓治療4、慢性腎（七）高血壓急癥1、定義：短時(shí)期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓130mmHg和（或）收縮壓200mmHg，伴有重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害。 2、治療原則： （1）迅速降低血壓（靜脈用硝普鈉、硝酸甘油等）； （2）控制性降壓； （3） 合理選擇降壓藥物； （4）避免使用的藥物：利血平，強(qiáng)力利尿藥。2021/3/1333（七）高血壓急癥1、定義：短時(shí)期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升八、治療路徑（一）各種檢查1、心電

18、圖2、檢驗(yàn) （1）血常規(guī) （2）血生化（肝功、腎功、血脂） （3）血糖（空腹、餐后2小時(shí)） （4）糖化血紅蛋白 （5）尿常規(guī) （6）尿微量白蛋白 （7）胱抑素C、2微球蛋白、 （8）同型半胱氨酸 3、胸片4、彩超（消化、泌尿、甲狀腺、頸動(dòng)脈）5、動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)血壓2021/3/1334八、治療路徑（一）各種檢查2021/3/1334（二）控制血壓（常用藥）2021/3/1335（二）控制血壓（常用藥）2021/3/1335（三）與高血壓有關(guān)系的治療 1、抗血小板聚集2021/3/1336（三）與高血壓有關(guān)系的治療 1、抗血小板聚集2 2、腦血管疾病2021/3/1337 2、腦血管疾病2021/3/1337 3、心血