骨髓增生異常綜合征MDS培訓(xùn)課件

1、骨髓增生異常綜合征MDS骨髓增生異常綜合征MDS吳德沛教授，男，1958年生。1982年畢業(yè)于蘇州醫(yī)學院，先后攻讀并獲得蘇州醫(yī)學院內(nèi)科血液病學碩士、博士學位。1992年至1994年在法國進修造血干細胞臨床移植技術(shù)。目前是國家級重點學科蘇州大學附屬第一醫(yī)院血液病學科主要學術(shù)帶頭人之一，任江蘇省血液病臨床醫(yī)學中心副主任，蘇州大學附屬第一醫(yī)院血液科主任，主任醫(yī)師，內(nèi)科血液學教授，博士生導(dǎo)師 骨髓增生異常綜合征MDS2吳德沛教授，男，1958年生。1982年畢業(yè)于蘇州醫(yī)學院，先肖志堅，1998年1月至1998年12月，日本京都大學病毒研究所細胞調(diào)控實驗室高級訪問學者；1999年11月至2000年11月

2、英國癌癥aves教授實驗室高級訪問學者。現(xiàn)任中國病生學會實驗血液學第6屆專業(yè)委員會委員，中華醫(yī)學會第七屆血液學分會青年委員會副主任委員，實驗血液學國家重點實驗室副主任，白血病淋巴瘤雜志副主編，國際輸血及血液學雜志副總編，中華血液學雜志、中國實用內(nèi)科雜志、臨床血液學雜志編委。主攻研究方向為髓系腫瘤發(fā)病分子機制和臨床診治新策略骨髓增生異常綜合征MDS3肖志堅，1998年1月至1998年12月，日本京都大學病毒研定義一組起源于造血干細胞，以血細胞病態(tài)造血，高風險向急性髓系白血病轉(zhuǎn)化為特征的難治性血細胞質(zhì)、量異常的異質(zhì)性疾病。指由一個克隆來源的腫骨髓增生異常綜合征MDS4定義指由一個克隆來源的腫骨髓增

3、生異常綜合征MDS4異質(zhì)性指由一個克隆來源的腫瘤細胞在生長過程中形成在侵襲能力、生長速度、對刺激的反應(yīng)、對抗癌藥物的敏感性等方面有所不同的亞克隆的過程 異質(zhì)性疾病一般是指對于某種疾病，病骨髓增生異常綜合征MDS5異質(zhì)性指由一個克隆來源的腫瘤細胞在生長過程中形成在侵襲能力、異質(zhì)性疾病一般是指對于某種疾病，病因不是很清楚，并且在現(xiàn)有的研究結(jié)果中，未發(fā)現(xiàn)一個很統(tǒng)一的病因與機制，每個人的發(fā)病機理都多多少少的存在一定的差異。血液系統(tǒng)的好多疾病如白血病等。骨髓增生異常綜合征MDS6異質(zhì)性疾病一般是指對于某種疾病，病因不是很清楚，并且在現(xiàn)有的病態(tài)造血”(dysplasis)一詞是1982年(FAB)協(xié)作組對

4、骨髓增生異常綜合征(MDS)一組疾病的異常血細胞作出的形態(tài)描述。包括紅系的病態(tài)造血 、粒系的病態(tài)造血 、巨核系的病態(tài)造血。骨髓增生異常綜合征MDS7病態(tài)造血”(dysplasis)一詞是1982年(FAB)協(xié)歷史1900 注意到急性粒細胞白血病發(fā)病前，有一段血液學異常時期20世紀50年代以后，貧血為特點，刺激造血藥物無效1953 發(fā)現(xiàn)易發(fā)展為急性粒細胞白血病 “白血病前期”1976 FAB推薦命名異常骨髓增生/骨髓增生異常綜合征骨髓增生異常綜合征MDS8歷史1900 注意到急性粒細胞白血病發(fā)病前，有一段血液學異常病因及發(fā)病機制原發(fā)性病因不明繼發(fā)性 烷化劑、放射線、有機毒物密切接觸者造血干細胞的

5、克隆性疾病部分患者發(fā)現(xiàn)原癌基因突變，或染色體異常（+8，-7）香水有毒？骨髓增生異常綜合征MDS9病因及發(fā)病機制原發(fā)性病因不明骨髓增生異常綜合征MDS9但很少有人會考慮香水等芳香劑的安全性，更沒有幾個人會知道制造芬芳劑至少需要50 00多種化學成分。每種香水的化學成分會多達600多種。在這5000多種化學成分中，只有不到20%做過毒性試驗，結(jié)果是都含有毒性，被不少國家列為危險品。其它未測成分是否有毒，尚未可知。如果用比較精密的儀器，可在居室中檢測到芳香劑所含100多種成分(芳香劑最常用的化學成分有150種)，其中多數(shù)成分已知有毒性。 骨髓增生異常綜合征MDS10但很少有人會考慮香水等芳香劑的安

6、全性，更沒有幾個人會知道制造香水是一種混合了香精油、固定劑與酒精或乙酸乙酯的液體，用來讓物體（通常是人體部位）擁有持久且悅?cè)说臍馕丁＞腿∽杂诨ú葜参?，用蒸餾法或脂吸法萃取，也可使用帶有香味的有機物。固定劑是用來將各種不同的香料結(jié)合在一起，包括有香脂、龍涎香以及麝香貓與麝鹿身上氣腺體的分泌物。酒精或乙酸乙酯濃度則取決于是香水、淡香水還是古龍水。香水的保存期限通常是五年。 骨髓增生異常綜合征MDS11香水是一種混合了香精油、固定劑與酒精或乙酸乙酯的液體，用來讓男 士 香 水1CHANEL香奈兒(于1913年法國,世界品牌500強,世界知名奢侈品品牌,化妝品行業(yè)著名品牌,法國香奈兒(CHANEL)

7、公司)2Dior迪奧3CalvinKlein4寶格麗Bvlgari5范思哲Versace7阿迪達斯Adidas(世界著名品牌,享有極高聲譽的男士香水品牌,全球領(lǐng)先的大型化妝品集團之一,科蒂商貿(mào)(上海)有限公司) 骨髓增生異常綜合征MDS12男 士 香 水1CHANEL香奈兒(于1913年法國,世界品骨髓增生異常綜合征MDS13骨髓增生異常綜合征MDS131982 MDS分5型2008 WHO分型骨髓增生異常綜合征MDS141982 MDS分5型骨髓增生異常綜合征MDS14分型及臨床表現(xiàn)FAB分型：難治性貧血 RA環(huán)形鐵粒幼細胞性貧血 RAS難治性貧血伴原始細胞增多 RAEB難治性貧血伴原始細胞

8、增多轉(zhuǎn)變型RAEB-T慢性粒-單核細胞性白血病 CMML骨髓增生異常綜合征MDS15分型及臨床表現(xiàn)FAB分型：骨髓增生異常綜合征MDS15FAB分類（1982）RA:PB原始細胞0.01，無Auer小體， BM原粒細胞0.05RAS: PB原始細胞0.01，無Auer小體， BM原粒細胞0.05RAEB：PB原始細胞0.05，無Auer小體， BM原粒細胞0.050.20CMML：PB原始細胞0.010.05，無Auer小體，單核細胞M1千/ul，BM原粒細胞0.050.20RAEB-T： PB原始細胞0.05， Auer小體， BM原粒細胞0.200.30骨髓增生異常綜合征MDS16FAB分

9、類（1982）RA:PB原始細胞0.01，無AueAuer小體棒狀小體介紹：在Wright或Giemsa染色的血涂片中，白細胞漿中出現(xiàn)紫紅色細桿狀物質(zhì)。長約16m，1條或數(shù)條不定，稱為棒狀小體。棒狀小體在急性粒細胞性白血病的幼稚粒細胞漿中較為多見，呈粗短棒狀，常見為12條;在顆粒增多的早幼粒細胞性白血病(M3型)中則可見數(shù)條至數(shù)十條，有些呈束狀;急性淋巴細胞性白血病中則不出現(xiàn)棒狀小體。故棒狀小體對急性白血病的診斷，以及白血病細胞類型的鑒別有一定的參考價值 骨髓增生異常綜合征MDS17Auer小體棒狀小體介紹：在Wright或Giemsa染色骨髓增生異常綜合征MDS18骨髓增生異常綜合征MDS1

10、8骨髓增生異常綜合征MDS19骨髓增生異常綜合征MDS19 MDS 2008年WHO修訂分型難治性血細胞減少伴單系病態(tài)造血（RCUD）難治性貧血（RA）難治性中性粒細胞減少(RN)難治性血小板減少（RT） 一系或兩系血細胞減少原始細胞無或少見（1%）一系病態(tài)造血：病態(tài)造血的細胞占該系細胞10%或以上原始細胞5%環(huán)狀鐵粒幼細胞15%難治性貧血伴環(huán)狀鐵粒幼細胞（RARS）貧血無原始細胞 環(huán)狀鐵粒幼細胞15%僅紅系病態(tài)造血原始細胞5%難治性血細胞減少伴多系病態(tài)造血（RCMD）血細胞減少原始細胞無或少見（1%）無Auer小體單核細胞1109/L兩系病態(tài)造血的細胞10%原始細胞5%無Auer小體環(huán)狀鐵粒

11、幼細胞15%難治性貧血伴原始細胞增多-1（RAEB-1）血細胞減少原始細胞5% 無Auer小體單核細胞1109/L一系或多系病態(tài)造血原始細胞5-9% 無Auer小體難治性貧血伴原始細胞增多-2（RAEB-2）血細胞減少原始細胞5-19%有或無Auer小體單核細胞1109/L一系或多系病態(tài)造血原始細胞10-19%有或無Auer小體MDS-未分類（MDS-U）血細胞減少原始細胞1%一系或多系病態(tài)細胞10%同時伴細胞遺傳學異常原始細胞5%MDS伴單純5q-貧血血小板正常或升高原始細胞無或少見（1%）分葉減少的巨核細胞正?；蛟龆嘣技毎?%細胞遺傳學異常僅見5q-無Auer小體兩系血細胞減少偶見，全血

12、細胞減少應(yīng)診斷為MDS-U。如果骨髓中原始細胞5%，外周血中2-4%，則診斷為RAEB-1。如RCUD和RCMD患者外周血原始細胞為1%，應(yīng)診斷為MDS-U。伴有Auer小體，原始細胞在外周血中5%，骨髓中10%，應(yīng)診斷為RAEB-2骨髓增生異常綜合征MDS20 MDS 2008年WHO修訂分型骨髓增生異常綜合征MDS2難治性血細胞減少伴單系病態(tài)造血（RCUD） 難治性貧血（RA） 難治性中性粒細胞減少(RN) 難治性血小板減少（RT） B：一系或兩系血細胞減少原始細胞無或少見（1%） M:一系病態(tài)造血：病態(tài)造血的細胞占該系細胞10%或以上,原始細胞5%,環(huán)狀鐵粒幼細胞15%.骨髓增生異常綜合

13、征MDS21難治性血細胞減少伴單系病態(tài)造血（RCUD） 難治性貧血臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)無明顯特異性，主要是由于血細胞減少而產(chǎn)生的相應(yīng)癥狀和體征，如貧血、出現(xiàn)乏力、氣短、皮膚黏膜蒼白；白細胞減少發(fā)生感染以及血小板減少致出血。患者可有脾臟輕度腫大，肝臟及淋巴結(jié)腫大少見?；颊吲R床病程差異很大，有的(主要為RA和RAS)病情穩(wěn)定可達數(shù)年，有的如RAEB則進行性惡化，短期內(nèi)死于骨髓衰竭并發(fā)癥或轉(zhuǎn)化為急性髓系白血病骨髓增生異常綜合征MDS22臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)無明顯特異性，主要是由于血細胞減少而產(chǎn)生的相實驗室檢查一、血象和骨髓象持續(xù)（6月）一系或多系血細胞減少：紅細胞（Hb110g/L）；中性粒細胞（ANC1.

14、5109/L）；血小板（BPC100109/L 。50%70%為全血細胞減少，多數(shù)出現(xiàn)兩系以上的病態(tài)造血，二、細胞遺傳學改變40%70%有克隆性染色體核型異常，多丟失性改變，如+8，-5/5q-，-7/7q-,20q-,最常見。三.病理檢查 不成熟前體細胞異常定位骨髓增生異常綜合征MDS23實驗室檢查一、血象和骨髓象骨髓增生異常綜合征MDS23病態(tài)造血：1.病態(tài)紅細胞生成如巨幼樣變、細胞核數(shù)目增多、花瓣樣、碎裂樣或溶解狀，胞質(zhì)著色不均、有空泡等。2.病態(tài)粒細胞生成如胞核、胞質(zhì)發(fā)育明顯不平衡、雙核、環(huán)狀核、核分葉過少、，胞質(zhì)中的顆粒減少、胞質(zhì)形成的偽足等。3.病態(tài)巨核細胞生成如淋巴樣小巨核細胞、

15、單圓核小巨核細胞、多圓核巨核細胞、大單圓核巨核細胞、多分葉巨核細胞等。骨髓增生異常綜合征MDS24病態(tài)造血：1.病態(tài)紅細胞生成如巨幼樣變、細胞核數(shù)目增多、花瓣 3 不成熟前體細胞異常定位正常人原粒和早幼粒細胞沿骨小梁內(nèi)膜分布，骨髓異常增生綜合癥（MDS）患者在骨小梁旁區(qū)和間區(qū)出現(xiàn)3 5個或更多的呈簇狀分布的原粒和早幼粒細胞，稱不成熟前體細胞異常定位。此為診斷MDS的重要病理學依據(jù)。 骨髓增生異常綜合征MDS25 3 不成熟前體細胞異常定位正常人原粒和早幼粒細胞沿骨小梁內(nèi)四。造血祖細胞體外集落培養(yǎng)患者的體外集落培養(yǎng)常出現(xiàn)集落“流產(chǎn)”，形成的集落少或不能形成集落。粒 - 單核祖細胞培養(yǎng)常出現(xiàn)集落減

16、少而集簇增多，集簇 / 集落比值增高。 骨髓增生異常綜合征MDS26四。造血祖細胞體外集落培養(yǎng)患者的體外集落培養(yǎng)常出現(xiàn)集落“流產(chǎn)妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者稱流產(chǎn)。流產(chǎn)發(fā)生于妊娠12周前者稱早期流產(chǎn)，發(fā)生在妊娠12周至不足28周者稱晚期流產(chǎn)。 骨髓增生異常綜合征MDS27妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者稱流產(chǎn)。流產(chǎn)發(fā)診斷原發(fā)性MDS的診斷要點如下：不明原因的頑固性外周血細胞減少，常常是全血細胞減少。僅有一種血細胞減少者，應(yīng)隨診36個月，觀察血象的動態(tài)變化。骨髓髓系造血細胞增多或正常，有明確的病態(tài)造血形態(tài)學改變，常累及至少兩系。僅累及一系者，應(yīng)隨診以觀察變化。骨髓

17、原始細胞增多，但未超過20。應(yīng)用常規(guī)抗貧血藥物(維生素B 葉酸、維生素B6治療無效。既往無接受抗癌化療和(或)放射治療的歷史。如有基礎(chǔ)疾病或并發(fā)疾病存在，必須鑒別清楚血象和骨髓象的MDS樣異常是這些疾病的表現(xiàn)之一或是與之無關(guān)的獨立疾病。骨髓增生異常綜合征MDS28診斷原發(fā)性MDS的診斷要點如下：骨髓增生異常綜合征MDS28MDS的診斷標準一、必要條件1 持續(xù)（6月）一系或多系血細胞減少：紅細胞（Hb110g/L）；中性粒細胞（ANC1.5109/L）；血小板（BPC100109/L）2 排除其他可以導(dǎo)致血細胞減少和病態(tài)造血的造血及非造血系統(tǒng)疾患二、確定標準1 病態(tài)造血：骨髓涂片紅細胞系、中性粒

18、細胞系、巨核細胞系中任一系至少達10%；2環(huán)狀鐵粒幼細胞占有核紅細胞比例15%3 原始細胞：骨髓涂片中達519%4 染色體異常三、輔助標準（用于符合必要標準，未達確定標準，臨床呈典型MDS表現(xiàn)者）1 流式細胞術(shù)顯示骨髓細胞表型異常，提示紅細胞系或/和髓系存在單克隆細胞群2 單克隆細胞群存在明確的分子學標志：HUMARA（人類雄激素受體）分析，基因芯片譜型或點突變（如RAS突變）3 骨髓或/和循環(huán)中祖細胞的CFU集落（集簇）形成顯著和持久減少骨髓增生異常綜合征MDS29MDS的診斷標準一、必要條件1 持續(xù)（6月）一系或多系當患者未達到確定標準，如：不典型的染色體異常，病態(tài)造血10%，原始細胞比例

19、4%等，而臨床表現(xiàn)高度疑似MDS，如輸血依賴的大細胞性貧血，應(yīng)進行MDS輔助診斷標準的檢測，符合者基本為伴有骨髓功能衰竭的克隆性髓系疾病，此類患者診斷為高度疑似MDS。若輔助檢測未能夠進行，或結(jié)果呈陰性，則對患者進行隨訪，或暫時歸為意義未明的特發(fā)性血細胞減少癥（idiopathic cytopenia of undetermined significance, ICUS），定期檢查以明確診斷。骨髓增生異常綜合征MDS30當患者未達到確定標準，如：不典型的染色體異常，病態(tài)造血10診斷中的幾個問題病態(tài)造血：1.病態(tài)紅細胞生成如巨幼樣變、細胞核數(shù)目增多、花瓣樣、碎裂樣或溶解狀，胞質(zhì)著色不均、有空泡等

20、。2.病態(tài)粒細胞生成如胞核、胞質(zhì)發(fā)育明顯不平衡、雙核、環(huán)狀核、核分葉過少、，胞質(zhì)中的顆粒減少、胞質(zhì)形成的偽足等。3.病態(tài)巨核細胞生成如淋巴樣小巨核細胞、單圓核小巨核細胞、多圓核巨核細胞、大單圓核巨核細胞、多分葉巨核細胞等。4. ALIP(幼稚前體細胞異常定位)骨髓增生異常綜合征MDS31診斷中的幾個問題病態(tài)造血：1.病態(tài)紅細胞生成如巨幼樣變、細胞環(huán)形中性桿狀核粒細胞 雙核晚幼紅細胞淋巴樣小巨核細胞骨髓增生異常綜合征MDS32環(huán)形中性桿狀核粒細胞淋巴樣小巨核細胞骨髓增生異常綜合征MDS骨髓增生異常綜合征MDS33骨髓增生異常綜合征MDS33REAB -1圖示成熟中性粒細胞核低分葉（假Pelger

21、-Huet核）和細胞漿低顆?；?。骨髓增生異常綜合征MDS34REAB -1圖示成熟中性粒細胞核低分葉（假Pelger-HRCMD 粒細胞生成障礙血涂片3個雙核中性粒細胞高倍顯示同一涂片中一個無分葉核的中性粒細胞。骨髓增生異常綜合征MDS35RCMD 粒細胞生成障礙血涂片3個雙核中性粒細胞高倍顯示同一診斷MDS 時應(yīng)注意的幾個問題病態(tài)造血: 病態(tài)造血是診斷MDS的關(guān)鍵形態(tài)學特征，但不是MDS 所特有。病態(tài)造血除形態(tài)學外還應(yīng)有量的異常，WHO提出病態(tài)細胞該系細胞的10%為顯著病態(tài)，有助于診斷MDS。 如無形態(tài)學依據(jù)，或如果某系細胞中發(fā)育異常者不足10%，那么定義該系細胞處于病態(tài)造血要非常慎重。 血

22、液學變化不明顯而有克隆性染色體變化或癌基因突變等可早期診斷MDS。骨髓增生異常綜合征MDS36骨髓增生異常綜合征MDS36 以往認為診斷MDS 至少2 系髓系細胞病態(tài)有意義，WHO 對1 系血細胞減少和1 系病態(tài)者亦可診為MDS 如只有貧血和單純紅系病態(tài)的RA。 MDS-U 此病易與粒細胞減少及特發(fā)性血小板減少混淆。骨髓增生異常綜合征MDS37 以往認為診斷MDS 至少2 系髓系細胞病態(tài)有意義，WHO診斷中的幾個問題環(huán)狀鐵粒幼細胞（ringed sideroblast，RS）WHO規(guī)定為含鐵粒10個，圍繞核周1/3以上者，若占有核紅細胞0.15即為RARSAuer小體：FAB分類中有Auer小

23、體者歸為RAEB-t，而不管原始細胞比例，預(yù)后不良。WHO則將Auer小體者歸為RAEB-2中。不成熟前體細胞異常定位（ ALIP ）：為BMB診斷MDS的主要依據(jù)。幼稚前體向骨小梁中央移動形成細胞團簇，35個為集叢，5個細胞為集簇即為ALIP，一張切片3個集叢或集簇者為陽性骨髓增生異常綜合征MDS38診斷中的幾個問題環(huán)狀鐵粒幼細胞（ringed siderob診斷和鑒別診斷鑒別診斷鑒別：1.再生障礙性貧血2.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿3.巨幼細胞性貧血4.慢性粒細胞性白血病骨髓增生異常綜合征MDS39診斷和鑒別診斷鑒別診斷鑒別：骨髓增生異常綜合征MDS39預(yù)后評分系統(tǒng)國際預(yù)后積分系統(tǒng)(IPSS)

24、：危度評分：低危為0分；中危I為0.51.0分；中危為1.52.0分；高危為2.5分。注*WHO分型屬于急性髓系白血病；*預(yù)后良好核型:正常核型,一Y，5q-，20q-；中間核型：除良好與不良以外的其他核型;預(yù)后不良核型:復(fù)雜核型異常(3種異常),7號異常; *Hb100g/L,中性粒細胞1.5千/uL,血小板100千 /uL積分 0分 0.5分 1分1.5分 2分骨髓原始細胞5510 11202130*染色體核型*良好中間不良血細胞減少*0123系骨髓增生異常綜合征MDS40預(yù)后評分系統(tǒng)國際預(yù)后積分系統(tǒng)(IPSS)：危度評分：低危為0意大利天主教圣心大學的Maria Teresa Voso博

25、士及其同事在一項納入20012011年間接受治療的380例MDS患者的回顧性隊列研究中驗證了這種新系統(tǒng)，并將其預(yù)測性能與另外兩種常用系統(tǒng)經(jīng)典IPSS和世界衛(wèi)生組織預(yù)后評分系統(tǒng)(WPSS)進行了對比。與主要依賴疾病相關(guān)因素的經(jīng)典IPSS和WPSS這兩種系統(tǒng)相比，修訂版IPSS(IPSS-R)額外融入了具體的細胞遺傳學分組、骨髓浸潤嚴重程度和血細胞減少深度等因素。發(fā)表在臨床腫瘤學雜志上的研究結(jié)果證實，IPSS-R可明顯預(yù)測MDS患者的無白血病生存率和總生存率，并且性能優(yōu)于另外兩種系統(tǒng)。骨髓增生異常綜合征MDS41意大利天主教圣心大學的Maria Teresa Voso博士2012年提出了IPSS-

26、R：原始細胞按2%、2%5%、5%10%和10%30%進行劃分；染色體核型預(yù)后分組采用5組分法；細化了血細胞減少的分組；將年齡、一般狀況、血清鐵蛋白、乳酸脫氫酶、和2微球蛋白等臨床和實驗室參數(shù)作為暫定預(yù)后因素。IPSS-R預(yù)后危度分組分為極低危、低危、中危、高危和極高危5組，其中位生存期分別為6.8、4.3、2.3、1.5及0.9年，發(fā)生AML轉(zhuǎn)化的中位時間分別為未達到、未達到、15.7、4.8及2.6年。非常好：11號染色體長臂缺失del（11q），-Y；好：正常，der（1；7），del（5q），del12短臂（p），del（20q），伴del（5q）的2種異常；中等：7q-，+8，i（1

27、7q），+19，任何其他單獨異?；?個獨立的克隆；差：-7，inv（3）/t（3q）/del（3q），包含-7/7q-的2種異常，3種異常；非常差：3種以上異常。骨髓增生異常綜合征MDS422012年提出了IPSS-R：原始細胞按2%、2%5至于IPSS-R在包含大量經(jīng)治患者的隊列中是否仍然表現(xiàn)搶眼，或者是否需要針對經(jīng)治患者或接受了特定治療的患者對IPSS-R進行額外修訂，仍有待進一步研究確定。目前，國際工作組已經(jīng)啟動了相關(guān)項目，以確定是否需要進一步修訂IPSS-R。在臨床實踐中，IPSS和IPSS-R均被用于預(yù)測生存率和幫助確定治療方法。這項研究有助于提煉低危和高危的定義，并且開始在經(jīng)治患者

28、中加以應(yīng)用。目前，IPSS-R中危組患者的最佳治療方法仍然懸而未決，并且還需要前瞻性地驗證基于危險分層的治療。骨髓增生異常綜合征MDS43至于IPSS-R在包含大量經(jīng)治患者的隊列中是否仍然表現(xiàn)搶眼，MDS治療主要解決兩大問題：骨髓衰竭及并發(fā)癥、AML轉(zhuǎn)化。就患者群體而言，MDS患者自然病程和預(yù)后的差異性很大，治療宜個體化。根據(jù)MDS患者的預(yù)后積分，同時結(jié)合患者年齡、體能狀況、依從性等進行綜合評定，選擇治療方案。低危組MDS治療包括成分血輸注，造血因子治療，免疫調(diào)節(jié)劑，表觀遺傳學藥物治療。低危組患者一般不推薦化療及造血干細胞移植，但年輕低危組患者能耐受高強度治療，有望產(chǎn)生更好的效果/風險比和無進

29、展生存及總生存率。高危組MDS預(yù)后較差，易轉(zhuǎn)化為AML，需要高強度治療，包括化療和造血干細胞移植。高強度治療有較高的治療相關(guān)并發(fā)癥和死亡率，不適合所有患者。骨髓增生異常綜合征MDS44MDS治療主要解決兩大問題：骨髓衰竭及并發(fā)癥、AML轉(zhuǎn)化。就治療MDS的治療方法雖然多種多樣，但尚無標準的治療，而且療效仍未能令人滿意。支持治療 輸血、血小板、抗感染治療等誘導(dǎo)分化治療 應(yīng)用全反式維甲酸(ATRA)、羅鈣治療低危MDS。造血生長因子的應(yīng)用 主要用于低危組MDS：GCSF/GMCSF用于粒細胞減少；EPO用于貧血以及白細胞介素一ll用于治療血小板減少。骨髓增生異常綜合征MDS45治療MDS的治療方法

30、雖然多種多樣，但尚無標準的治療，而且療效去鐵治療接受輸血治療，特別是紅細胞輸注依賴的MDS患者的鐵超負荷若未采取治療或治療不當，可導(dǎo)致總生存期縮短。血清鐵蛋白（SF）測定評價鐵超負荷，能間接反映機體鐵負荷，但SF水平波動較大，易受感染、炎癥、腫瘤、肝病及酗酒等影響。對于紅細胞輸注依賴患者，應(yīng)每年監(jiān)測34次SF。接受去鐵治療的患者，應(yīng)依所選藥物的使用指南進行鐵負荷監(jiān)測，并定期評價受累器官功能。骨髓增生異常綜合征MDS46去鐵治療接受輸血治療，特別是紅細胞輸注依賴的MDS患者的鐵超去鐵治療去鐵治療（ironchelationtherapy,ICT）可以降低SF水平、肝臟和心臟中鐵含量，治療有效與藥

31、物使用時間、劑量、患者耐受性及同時的輸血量有關(guān)。SF降至500g/L以下且患者不再需要輸血時可終止去鐵治療，若去鐵治療不再是患者的最大收益點時也可終止去鐵治療。常用藥物有：去鐵胺、去鐵酮、地拉羅司。骨髓增生異常綜合征MDS47去鐵治療去鐵治療（ironchelationtherapy,骨髓增生異常綜合征MDS培訓(xùn)課件新的治療藥物抗血管增生藥物反應(yīng)停(Thalidomide，沙利度胺)：臨床上對原始細胞不增多的低危MDS可考慮應(yīng)用反應(yīng)停治療。反應(yīng)停用法： 開始l00mg日，可逐漸增加到400 mgd。雷利度胺是沙利度胺的類似物。是FDA批準用于治療5q-或不伴附加細胞遺傳學異常的輸血依賴性低危和

32、中危I的MDS患者，推薦治療方案為10mg/d并根據(jù)血象調(diào)整劑量。 骨髓增生異常綜合征MDS49新的治療藥物抗血管增生藥物反應(yīng)停(Thalidomide，去 甲 基 化 治 療去甲基化藥物在體內(nèi)和體外均能通過抑制DNA甲基轉(zhuǎn)移酶1（DNMT1）使抑癌基因恢復(fù)正常去甲基化狀態(tài)，重新激活那些由于DNA過度甲基化而失活的基因，使細胞恢復(fù)正常終末分化、衰老或凋亡。目前認為DNMT1是去甲基藥物作用的較好靶點。對于MDS高?；颊邅碚f，由于預(yù)后不良，因此，需要使用有效的藥物或療法進行治療。故去甲基化治療越來越成為關(guān)注的熱點。 骨髓增生異常綜合征MDS50去 甲 基 化 治 療去甲基化藥物在體內(nèi)和體外均能通

33、過抑制D5-阿扎胞苷（Azacitidine，AZA）和5-阿扎-2-脫氧胞苷（Decitabine，地西他濱）可降低細胞內(nèi)DNA總體甲基化程度，并引發(fā)基因表達改變。兩種藥物低劑量時有去甲基化作用，高劑量時有細胞毒作用。阿扎胞苷和地西他濱在MDS治療中的具體劑量方案仍在優(yōu)化中。高危MDS患者，是應(yīng)用去甲基化藥物的適宜對象；對于低危患者并發(fā)嚴重血細胞減少和/或輸血依賴，也是去甲基化藥物治療的合適對象。療程增加可提高AZA或地西他濱治療有效率。 。 骨髓增生異常綜合征MDS515-阿扎胞苷（Azacitidine，AZA）和5-阿扎-2細 胞 毒 性 化 療高危組尤其原始細胞增高亞型的MDS預(yù)后相

34、對較差，開始宜行類同于AML的治療，完全緩解率40-60%，但是緩解時間短暫。年老者常難以耐受。年輕（65歲）、核型正常者化療后5年總生存率約27%。預(yù)激方案在小劑量Ara-c（10mg/m2,q12hs14d）基礎(chǔ)上加用G-CSF，并聯(lián)合阿克拉霉素（ACR）或高三尖杉酯堿(HHT)或去甲氧柔紅霉素（Ida）。國內(nèi)多使用預(yù)激方案，由于MDS多見于老年人群，機體狀況較差或常伴有諸如慢性肺病、心血管病及糖尿病等不適于強化療的因素，因此小劑量化療為這些患者延長生存期，改善生活質(zhì)量提供了一種治療選擇。治療MDS的CR率40%-60%左右，有效率60%-70%。年齡對于療效無顯著影響，但年齡60歲的患者對化療耐受較差。骨髓增生異常綜合征MDS52細 胞 毒 性 化 療高危組尤其原始細胞增高亞型 造血干細胞移植造血干細胞移植治療MDS：臨床研究表明，異基因造血干細胞移植是治療MDS的有效手段。低危型療效優(yōu)于高危型。HLA相合親屬供者移植優(yōu)于HLA相合非親屬供者移植。高危型患者，特別是相對年輕、核型正常者應(yīng)盡早行造血干細胞移植治療。應(yīng)用