骨關(guān)節(jié)炎的診治解析課件

1、1骨關(guān)節(jié)炎的診治2021/2/611骨關(guān)節(jié)炎的診治2021/2/6122021/2/6222021/2/623骨關(guān)節(jié)炎的患病情況 我國(guó)總發(fā)生率為3%,即3600萬(wàn)病人，與美國(guó)發(fā)生率基本一樣 50歲 50%患有OA 65歲 90%的女性和80%的男性患有OA 2021/2/633骨關(guān)節(jié)炎的患病情況2021/2/634OA?2021/2/644OA?2021/2/645OA!2021/2/655OA!2021/2/656骨關(guān)節(jié)炎由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨退變而導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮的慢性關(guān)節(jié)病變2021/2/666骨關(guān)節(jié)炎由多種因素引起關(guān)節(jié)

2、軟骨退變而導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨破壞、軟7骨關(guān)節(jié)炎（OA）是關(guān)節(jié)退行性病變通常以關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀,負(fù)重時(shí)加重，可有關(guān)節(jié)僵硬關(guān)節(jié)可有增生結(jié)節(jié)，活動(dòng)時(shí)有摩擦感，關(guān)節(jié)功能有不同程度限制2021/2/677骨關(guān)節(jié)炎（OA）是關(guān)節(jié)退行性病變2021/2/678 據(jù) WHO 統(tǒng)計(jì)- 目前全球人口 10% 的醫(yī)療問(wèn)題源于OA OA 已成為老年人致殘頭號(hào)殺手 致殘率高達(dá)53% 2021/2/6882021/2/68 骨關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)與防治 戰(zhàn)勝疾病 改善生活質(zhì)量2021/2/69 骨關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)與防治 10骨關(guān)節(jié)炎的病因?具體病因不明,可能的原因:年齡軟骨代謝異常創(chuàng)傷肥胖炎癥2021/2/61010骨關(guān)節(jié)炎的病因?具體

3、病因不明,可能的原因:2021/2/111.2.3.4.2021/2/611111.2.3.4.2021/2/61112正常骨關(guān)節(jié)炎2021/2/61212正常骨關(guān)節(jié)炎2021/2/61213骨關(guān)節(jié)炎的分類(lèi)原發(fā)性 手遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)脊柱局限性: 膝髖足跖趾關(guān)節(jié)全身性:3個(gè)以上的關(guān)節(jié)受累2021/2/61313骨關(guān)節(jié)炎的分類(lèi) 手遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)脊柱局限性: 膝足跖14骨關(guān)節(jié)炎的分類(lèi)?繼發(fā)性 : 外傷性（局部） 代謝性（全身）（如痛風(fēng)） 骨壞死 各種關(guān)節(jié)炎后遺癥（RA,AS，血友病等）2021/2/61414骨關(guān)節(jié)炎的分類(lèi)?2021/2/61415疾病特點(diǎn)1、中老年多發(fā)2、衰老、創(chuàng)傷、炎癥、肥胖是誘因3、

4、不累及內(nèi)臟器官2021/2/61515疾病特點(diǎn)1、中老年多發(fā)2021/2/61516骨關(guān)節(jié)炎癥狀起病緩慢關(guān)節(jié)痛,活動(dòng)時(shí)加重關(guān)節(jié)僵硬，彈響或摩擦感繼發(fā)性滑膜炎或關(guān)節(jié)積液引起的腫脹關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，負(fù)重關(guān)節(jié)突然打軟關(guān)節(jié)畸形2021/2/61616骨關(guān)節(jié)炎癥狀起病緩慢2021/2/61617骨關(guān)節(jié)炎癥狀1. 遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)端疼痛、腫脹、出現(xiàn)“骨性隆起”、出現(xiàn)手指疼痛（休息后緩解,如出現(xiàn)休息痛、夜間痛，病情加重）2021/2/61717骨關(guān)節(jié)炎癥狀1. 遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)端疼痛、腫脹、出現(xiàn)“骨性隆18骨關(guān)節(jié)炎癥狀2、膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹,活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響、骨摩擦音。上下樓梯、蹬爬、下蹲困難。3、髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)疼痛、僵硬

5、、活動(dòng)受限。穿衣、穿鞋襪困難。4、頸部及下背部疼痛2021/2/61818骨關(guān)節(jié)炎癥狀2、膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹,活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響、骨19骨關(guān)節(jié)炎體征局部壓痛、被動(dòng)活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)時(shí)摩擦音關(guān)節(jié)肥大,積液，骨性結(jié)節(jié)，骨贅形成關(guān)節(jié)畸形，半脫位受累關(guān)節(jié)附近肌肉萎縮2021/2/61919骨關(guān)節(jié)炎體征局部壓痛、被動(dòng)活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)疼痛2021/2/620不同部位骨關(guān)節(jié)炎手骨關(guān)節(jié)炎:疼痛,部位，結(jié)節(jié)，畸形膝骨關(guān)節(jié)炎：活動(dòng)痛，骨擦音，骨贅，滑膜炎，關(guān)節(jié)積液，活動(dòng)受限2021/2/62020不同部位骨關(guān)節(jié)炎手骨關(guān)節(jié)炎:疼痛,部位，結(jié)節(jié)，畸形20221不同部位骨關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎:隱痛,跛行，僵硬，起立困難，拖曳步

6、態(tài)脊柱骨關(guān)節(jié)炎：疼痛和僵硬，神經(jīng)根壓迫，骨刺形成，頸椎腰椎受累多見(jiàn)2021/2/62121不同部位骨關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎:隱痛,跛行，僵硬，起立困22手骨關(guān)節(jié)炎2021/2/62222手骨關(guān)節(jié)炎2021/2/62223手骨關(guān)節(jié)炎2021/2/62323手骨關(guān)節(jié)炎2021/2/62324膝關(guān)節(jié)腫脹、積液2021/2/62424膝關(guān)節(jié)腫脹、積液2021/2/62425 骨關(guān)節(jié)炎實(shí)驗(yàn)檢查血、尿常規(guī)血沉類(lèi)風(fēng)濕因子血鈣、磷、生化影像學(xué):關(guān)節(jié)X線、CT、MRI關(guān)節(jié)超聲 2021/2/62525 骨關(guān)節(jié)炎實(shí)驗(yàn)檢查血、尿常規(guī)2021/2/62526X 線 表 現(xiàn)關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生關(guān)節(jié)間隙變窄軟骨下骨硬化,囊性變

7、與腐蝕關(guān)節(jié)損毀和畸形2021/2/62626X 線 表 現(xiàn)關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生2021/2/62627膝骨關(guān)節(jié)炎2021/2/62727膝骨關(guān)節(jié)炎2021/2/62728手骨關(guān)節(jié)炎2021/2/62828手骨關(guān)節(jié)炎2021/2/62829 1近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛 2X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和或囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅 3關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC2000個(gè)/ml 4中老年患者（40歲） 5晨僵30 min 6活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感） 符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條 診斷膝關(guān)節(jié)OA 膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)2021/2/62929 1近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼

8、痛 2X線片（站立或負(fù)重30骨關(guān)節(jié)炎治療目的減輕或消除疼痛矯正畸形改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能改善生活質(zhì)量2021/2/63030骨關(guān)節(jié)炎治療目的減輕或消除疼痛2021/2/63031骨關(guān)節(jié)炎治療方法一般治療及患者教育藥物治療手術(shù)治療2021/2/63131骨關(guān)節(jié)炎治療方法一般治療及患者教育2021/2/631骨關(guān)節(jié)炎的非藥物治療科普教育參加疾病俱樂(lè)部社會(huì)組織的醫(yī)學(xué)咨詢(xún)活動(dòng)電話(huà)熱線降低體重有氧操理療活動(dòng)關(guān)節(jié)的鍛煉增強(qiáng)肌力的鍛煉輔助器械彈撥髕骨糾正內(nèi)翻、外翻的矯形支具職業(yè)治療保護(hù)關(guān)節(jié),節(jié)省能量日常生活中應(yīng)用的輔助工具2021/2/632骨關(guān)節(jié)炎的非藥物治療科普教育增強(qiáng)肌力的鍛煉2021/2/63控制或減輕

9、體重!2021/2/633控制或減輕體重!2021/2/63334運(yùn)動(dòng)處方1、加強(qiáng)全身肌肉鍛煉,關(guān)節(jié)肌肉鍛煉有利于肢體功能的維持或恢復(fù)（在沒(méi)有阻力的情況下做肌肉收縮動(dòng)作和肢體的適度活動(dòng)）2、做關(guān)節(jié)無(wú)須負(fù)重的運(yùn)動(dòng)（游泳、散步、慢跑）2021/2/63434運(yùn)動(dòng)處方2021/2/634理療體療1、活動(dòng)關(guān)節(jié)的鍛煉2、 增強(qiáng)肌力的鍛煉3、 彈撥髕骨4、 保護(hù)關(guān)節(jié),節(jié)省能量5、 家庭用理療器具6、 幫助病人正確應(yīng)用輔助工具2021/2/635理療體療1、活動(dòng)關(guān)節(jié)的鍛煉2021/2/635輔助工具與支具1、手杖、拐杖2、保護(hù)器,如護(hù)膝3、步行器，開(kāi)門(mén)器4、糾正內(nèi)翻、外翻畸形的矯形支具2021/2/636輔

10、助工具與支具1、手杖、拐杖2021/2/636骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療口服 非甾體抗炎藥（非選擇性、選擇性COX-2抑制劑） 軟骨保護(hù)劑 對(duì)乙酰氨基酚關(guān)節(jié)腔注射 糖皮質(zhì)激素:甲強(qiáng)龍 透明質(zhì)酸鈉局部藥物治療中藥治療2021/2/637骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療口服 非甾體抗炎藥（非選擇性、選擇性C38非甾體抗炎藥物原則:劑量個(gè)體化選用一種藥,漸加量。 在足量2-3周后無(wú)效可更改另一種，有效后漸減不推薦兩種NSAID同時(shí)使用，因療效不增加，而副作用增加盡量選擇安全性高，性?xún)r(jià)比好的藥物2021/2/63838非甾體抗炎藥物原則:2021/2/63839非甾體抗炎藥物分類(lèi)甲酸類(lèi) 乙酰水楊酸 （阿司匹林）乙酸類(lèi) 吲哚

11、美辛（消炎痛）丙酸類(lèi) 布洛芬、芬必得苯乙酸類(lèi) 英太青,扶他林昔康類(lèi) 美洛昔康、莫比可、莫刻林非酸類(lèi) 瑞力芬（尼美舒利）環(huán)氧化酶-2特異性抑制劑:西樂(lè)葆（塞來(lái)昔布） 2021/2/63939非甾體抗炎藥物分類(lèi)甲酸類(lèi) 乙酰水楊酸 （阿司40非甾體抗炎藥分類(lèi)COX-2抑制劑（昔布類(lèi)）： 塞來(lái)昔布（西樂(lè)葆） 漢防己甲素傳統(tǒng)NSAIDs主要包括： 布洛芬 萘普生 雙氯芬酸 吡羅昔康、美洛昔康 萘丁美酮 尼美舒利2021/2/64040非甾體抗炎藥分類(lèi)COX-2抑制劑（昔布類(lèi)）：傳統(tǒng)NSAI41NSAIDs類(lèi)藥物 非選擇性NSAIDs抑制COX-2發(fā)揮抗炎作用抑制COX-1引發(fā)不良反應(yīng)增加胃腸道、心腎不良

12、反應(yīng) 風(fēng)險(xiǎn)并引起血小板功能障礙 花生四烯酸COX-1(基礎(chǔ)酶)COX-2(誘導(dǎo)酶)胃腸道腎臟血小板炎癥部位巨噬細(xì)胞滑液纖維細(xì)胞非選擇NSAIDs 選擇性COX-2抑制劑 選擇性抑制COX-2發(fā)揮 抗炎作用 心腎不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn) 減少GI不良反應(yīng)2021/2/64141NSAIDs類(lèi)藥物 非選擇性NSAIDs花生42胃腸道不耐受: 發(fā)生率高達(dá)50鏡下潰瘍: 發(fā)生率15-25%潰瘍并發(fā)癥: 每年1-2% 伴有癥狀的潰瘍/潰瘍并發(fā)癥: 每年24%傳統(tǒng)NSAIDs“雙刃劍”導(dǎo)致嚴(yán)重胃腸道損傷2021/2/64242胃腸道不耐受: 發(fā)生率高達(dá)50傳統(tǒng)NSAIDs“雙刃43COX-2特異性抑制劑特點(diǎn) 療效同傳

13、統(tǒng)非甾體抗炎藥物 安全性高,胃腸道副作用小 無(wú)抗血小板凝集與延長(zhǎng)出血時(shí)間的作用，無(wú)須術(shù)前停用2021/2/64343COX-2特異性抑制劑特點(diǎn)2021/2/643442013版AAOS骨關(guān)節(jié)炎治療指南對(duì)臨床指導(dǎo)意義重大44NSAIDs在骨關(guān)節(jié)炎治療中的地位明顯提高乙?；?、阿片類(lèi)藥物，氨基葡萄糖、硫酸軟骨素等治療地位明顯下降2021/2/644442013版AAOS骨關(guān)節(jié)炎治療指南對(duì)臨床指導(dǎo)意義重大445兩版指南中NSAIDs的治療推薦比較在無(wú)禁忌癥的情況下,采用下列藥物之一（乙酰氨基酚、NSAIDs）進(jìn)行鎮(zhèn)痛推薦等級(jí):B癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者推薦口服或局部使用NSAIDs推薦等級(jí):Stro

14、ng2008版AAOS指南2013版AAOS指南2021/2/64545兩版指南中NSAIDs的治療推薦比較在無(wú)禁忌癥的情況下,46 癥狀關(guān)節(jié)疼痛及壓痛關(guān)節(jié)腫大晨僵關(guān)節(jié)摩擦音（感）關(guān)節(jié)活動(dòng)受限炎癥實(shí)驗(yàn)室檢查:伴滑膜炎者CRP 、ESR升高X線:軟骨下骨質(zhì)硬化、軟骨下囊性變及骨贅形成痛骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2010.IL-1在OA發(fā)病機(jī)制中起重要作用2021/2/64646 癥狀炎癥實(shí)驗(yàn)室檢查:X線:軟骨下472011年發(fā)表的用藥方法臨床對(duì)比研究Strand V,et al. J Rheumatol. 2011;1:1-10關(guān)于塞來(lái)昔布持續(xù)與間斷服用在骨關(guān)節(jié)炎預(yù)防效果的對(duì)

15、比研究2011年11月發(fā)布于加拿大風(fēng)濕病學(xué)雜志雜志影響因子:3.258持續(xù)與間斷服用塞來(lái)昔布治療骨關(guān)節(jié)炎對(duì)比觀察2021/2/647472011年發(fā)表的用藥方法臨床對(duì)比研究Strand V,e48每例骨關(guān)節(jié)炎患者平均每月復(fù)發(fā)次數(shù)42%P0.0001Strand V,et al. J Rheumatol. 2011;1:1-10.持續(xù)應(yīng)用塞來(lái)昔布由于抗炎顯著減少骨關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)次數(shù)研究設(shè)計(jì):一項(xiàng)隨機(jī)雙盲、平行分組、多中心研究,共納入858例膝/髖OA患者，隨機(jī)分為2組：431例持續(xù)應(yīng)用塞來(lái)昔布(200mg/d)、427例間斷應(yīng)用塞來(lái)昔布(200mg/d)。評(píng)估各組患者平均每月復(fù)發(fā)次數(shù)。研究結(jié)果：治療期間，與間斷應(yīng)用組相比，持續(xù)應(yīng)用塞來(lái)昔布組平均每月復(fù)發(fā)次數(shù)顯著減少達(dá)42% 。482021/2/64848每例骨關(guān)節(jié)炎患者平均每月復(fù)發(fā)次數(shù)42%P0.0001S49持續(xù)服用與間斷服用塞來(lái)昔布安全性均良好 嚴(yán)重不良事件報(bào)告例數(shù):持續(xù)服用組vs.間斷服用組BMI 30患者BMI 30患者不良事件報(bào)告例數(shù)n=209n=205n=222n=2222021/2/64949持續(xù)服用與間斷服用塞來(lái)昔布安全性均良好 BMI 3050外科治療-保守治療無(wú)效、嚴(yán)重疼痛畸形 關(guān)節(jié)鏡:關(guān)節(jié)清理、游離體摘除截骨術(shù)關(guān)節(jié)置換軟骨移植關(guān)節(jié)融合術(shù)2021/2/65050外科治療-保守治療無(wú)效