膀胱腫瘤病人的護(hù)理課件

1、膀胱腫瘤病人的護(hù)理疾病介紹膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率在我國泌尿生殖系腫瘤中位居第一位。膀胱癌的平均發(fā)病年齡為65歲，男女比為2.7：1。大多數(shù)腫瘤僅局限于膀胱，只有15%的病例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。了解膀胱癌發(fā)病的相關(guān)因素熟悉病理、診斷要點(diǎn)、處理原則掌握其臨床表現(xiàn)、護(hù)理要點(diǎn)病因長期接觸芳香族類物質(zhì)的工種吸煙也是一種增加膀胱腫瘤發(fā)生率的原因體內(nèi)色氨酸代謝的異常膀胱粘膜局部長期遭受刺激（結(jié)石、炎癥等）寄生蟲?。ㄑx等）病理1、按組織類型： 膀胱腫瘤中90%以上為移行細(xì)胞癌;鱗癌和腺癌少見，但惡性程度較高。2、按分化程度：級：分化良好，低度惡性級：分化居于、之間，屬中度惡性級：分化不良，高

2、度惡性病理乳頭狀癌浸潤性癌原位癌3、根據(jù)生長方式可分為三種：原位癌、乳頭狀癌、浸潤性癌。臨床分期 臨床上根據(jù)膀胱腫瘤生長浸潤深度分期為： Tis：原位癌，局限于粘膜 Ta：乳頭狀無浸潤，僅在粘膜上 T1：限于固有層內(nèi) T2：浸入淺肌層 T3：浸潤深肌層，穿透膀胱壁 T4：浸潤到鄰近組織 N0-4 有無淋巴轉(zhuǎn)移 M0-1 有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移膀胱腫瘤多發(fā)生于側(cè)壁及后壁，其次為三角區(qū)和頂部，膀胱腫瘤可單發(fā)，可呈多灶性，也可同時或先后伴有腎盂、輸尿管及尿道的腫瘤。 轉(zhuǎn)移一般發(fā)生較晚。 轉(zhuǎn)移擴(kuò)散方式：深部浸潤 淋巴轉(zhuǎn)移 血液轉(zhuǎn)移至肺、骨、肝等。臨床表現(xiàn)血尿：最早出現(xiàn)，最常見的癥狀。常為間歇性、無痛性肉眼血尿，

3、多為全程血尿，終末期加重。膀胱刺激癥狀：合并感染或晚期時可見。排尿困難和尿潴留。轉(zhuǎn)移癥狀：骨轉(zhuǎn)移病人有骨痛，腹膜后轉(zhuǎn)移或腎積水病人可出現(xiàn)腰痛。臨床表現(xiàn)9 體征：多數(shù)病人無明顯體征，當(dāng)腫瘤增大到一定程度，可能觸到腫塊。 發(fā)生肝或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，可捫及腫大的肝或鎖骨上淋巴結(jié)。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查尿：常規(guī)檢查可見血尿或膿尿影像學(xué)檢查：B超：在膀胱充盈情況下可以看到腫瘤的位置、大小等特點(diǎn)。CT、MRI：可觀察腫瘤于膀胱壁的關(guān)系。膀胱鏡檢查：是診斷膀胱癌最直接、重要的方法，可以顯示腫瘤的數(shù)目、大小、外觀、位置等。觀察到腫瘤后應(yīng)獲取組織做病理檢查。尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查：對于高危人群的篩選有較大的意義，也可用于腫瘤

4、治療的評估。處理原則以手術(shù)為主，輔以放療和化療手術(shù)治療經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TURBt）：首選，適用于單發(fā)、分化較好的非浸潤性腫瘤膀胱部分切除：病變廣泛切除，保留膀胱功能根治性膀胱全切術(shù)：切除盆腔的前半部器官。包括膀胱周圍的脂肪、韌帶、前列腺、精囊（男性）、 尿流改道、腸代膀胱。 處理原則2.放射治療3.化學(xué)治療：不單獨(dú)使用，配合手術(shù)效果更佳膀胱灌注化療：因絕大多數(shù)的膀胱腫瘤會復(fù)發(fā)，對保留膀胱的病人，術(shù)后應(yīng)當(dāng)經(jīng)導(dǎo)尿管給予膀胱化療藥物灌注，以消滅殘余的腫瘤細(xì)胞和降低術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性。常用藥物：絲裂霉素，羥基喜樹堿，卡介苗術(shù)前準(zhǔn)備協(xié)助完成術(shù)前檢查健康史及相關(guān)因素觀察血尿程度補(bǔ)充營養(yǎng)腸道準(zhǔn)備心理和社

5、會支持狀況膀胱部分切除及造瘺者術(shù)前不排尿，以利識別；回腸代膀胱者腸道護(hù)理。各種手術(shù)適應(yīng)范圍電灼或電切法：適用于表淺腫瘤。膀胱部分切除術(shù)：對已侵犯肌層、不在三角區(qū)的腫瘤可選擇此種治療方法，切除包括腫瘤的全層膀胱壁，腫瘤若鄰近輸尿管口則一并切除，再行輸尿管膀胱移植術(shù)。膀胱全切術(shù)：適用于腫瘤浸潤深、范圍廣或腫瘤位于三角區(qū)內(nèi)不能行上述方法治療者則采用膀胱全切、腸道代膀胱、尿流改道術(shù)。 膀胱全切回腸膀胱術(shù)、 膀胱全切回腸原位膀胱術(shù) 膀胱全切直腸膀胱乙狀結(jié)腸腹壁造口術(shù) 膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù) 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)膀胱全切回腸膀胱術(shù)手術(shù)方法距回盲瓣15-20cm處裁取約25-30cm左右回腸,將雙側(cè)輸尿管

6、吻合在此腸管上，閉合（縫合）一端，另一端固定腹壁成為腸造口膀胱全切回腸原位膀胱術(shù)護(hù)理診斷一、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與長期血尿、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。二、恐懼/焦慮：與對癌癥的恐懼、害怕手術(shù)、生活質(zhì)量下降有關(guān)。三、自我形象改變：與大小便改道有關(guān)。四、有感染的危險：與手術(shù)切口、置入引流管、病人抵抗力下降，腹壁造口有關(guān)。五、潛在并發(fā)癥：出血，與膀胱腫瘤電灼后創(chuàng)面滲血，傷口滲血有關(guān)。護(hù)理措施 術(shù)前護(hù)理 1、術(shù)前心理護(hù)理： 病人對癌癥的恐懼，難以接受這一診斷，而表現(xiàn)出恐懼、焦慮、絕望的心理狀態(tài)。 癌癥晚期進(jìn)行尿流改道影響患者自我形象。病人表現(xiàn)出情緒的低落、難以接受。醫(yī)護(hù)人員必須理解病人、開導(dǎo)病人、多與病人交

7、流，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理措施2、術(shù)前病情觀察： 觀察病人排尿情況，血尿較重者積極止血治療，必要時進(jìn)行膀胱沖洗。 伴糖尿病者注意觀察病人的血糖情況，指導(dǎo)病人合理飲食。 伴高血壓者定時測量血壓，注意觀察降壓藥的療效。3、協(xié)助病人完成各項檢查。4、加強(qiáng)營養(yǎng) 多飲水，多食易消化、營養(yǎng)豐富的食物。5、完善術(shù)前準(zhǔn)備，做好腸道準(zhǔn)備 術(shù)前3天開始口服腸道抑菌藥。 術(shù)前第3日進(jìn)半流質(zhì)，術(shù)前第2日進(jìn)流質(zhì)，術(shù)前第1日禁食。 術(shù)前第1日14點(diǎn)口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)。 術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸。術(shù)后護(hù)理 1、監(jiān)測生命體征：術(shù)后常規(guī)監(jiān)測T、P、R、BP，每1-2h1次。 2、體位：全麻者去枕平臥、頭偏向一側(cè)6-8小

8、時，椎管麻醉者去枕平臥6小時，血壓平穩(wěn)后，可取斜坡臥位。 3、飲食：膀胱腫瘤電切術(shù)、膀胱部分切除術(shù)者，肛門排氣后即可進(jìn)食。膀胱全切、腸道代膀胱尿流改道，或膀胱全切回腸（結(jié)腸）原位 膀胱術(shù)后，肛門排氣后，第3-4天給予溫開水，第4-5天后給予流 質(zhì)，逐漸過渡到半流質(zhì)、普食。術(shù)后護(hù)理4、持續(xù)膀胱沖洗的護(hù)理： 膀胱腫瘤電切術(shù)后部分病人需要持續(xù)膀胱沖洗，沖洗的目的和方法同前列腺增生術(shù)后膀胱沖洗 。 但膀胱全切回腸原位膀胱術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗與上有不同之處：（1）沖洗目的：沖洗腸道粘液，避免粘液阻塞引流管。 （2）沖洗的速度應(yīng)緩慢，沖洗時間5-7天。（3）也可間斷沖洗,每4小時一次。術(shù)后護(hù)理5、引流管的護(hù)理

9、：手術(shù)方式不同留置引流管不同。膀胱全切回腸膀胱術(shù): 輸尿管支架管（單J管2根）、回腸代膀胱引流管、盆腔引流管、恥骨后引流管膀胱全切原位回腸膀胱術(shù): 腹腔引流管、盆腔引流管、導(dǎo)尿管保持引流通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，引流袋及時傾倒，定時更換。 導(dǎo)尿管（輸尿管支架管、回腸代膀胱引流管）保持通暢，觀察尿液的顏色、形狀、量，記錄24h尿量。觀察傷口、造口有無出血， 保持傷口敷料的清潔干燥。 注意觀察有無腹脹：腸吻合口水腫、狹窄術(shù)后護(hù)理6、造口：及時清理造口及周圍皮膚黏液依附其表面的白色粉末狀結(jié)晶物，系尿酸結(jié)晶，先用白醋清洗，后用清水清洗.更換造口袋步驟1.揭除底盤4.裁剪底盤2.清潔皮膚3.測量

10、造口大小5.噴灑護(hù)膚粉6.涂皮膚保護(hù)膜7.使用防漏膏8.黏貼底盤9.扣合 鎖扣10.佩戴 腰帶護(hù)理措施2.幫助病人接受自我形象改變的認(rèn)識和護(hù)理解釋尿流改道的必要性：告知病人尿流改道是膀胱癌治療的一部分，有助治療的徹底性，通過護(hù)理和訓(xùn)練，能逐步適應(yīng)術(shù)后改變輸尿管皮膚造口和回腸膀胱腹壁造瘺口的護(hù)理：保持造瘺處清潔干燥，保證內(nèi)支撐引流管固定牢靠且引流通暢原位排尿新膀胱的護(hù)理：術(shù)后3周內(nèi)保證各支撐管引流管引流通暢，定期沖洗防止黏液堵塞，拔除導(dǎo)尿管前訓(xùn)練新膀胱，待容量達(dá)300ml以上便可拔管。告知病人一年內(nèi)有不同程度的尿失禁存在，鍛煉肛門括約肌功能有利于早日恢復(fù)控尿功能集尿袋護(hù)理：指導(dǎo)病人自行定期更換集

11、尿袋術(shù)后護(hù)理經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)的護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測生命體征（持續(xù)低流量氧氣吸入）電切術(shù)后取平臥位，保持尿管及持續(xù)膀胱沖洗通暢觀察沖洗液（尿液）顏色、性狀（量）記24小時尿量，觀察腎功能遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、止血、預(yù)防感染治療引流管的護(hù)理：尿管及造瘺管，防止彎曲，折管造瘺口護(hù)理：保護(hù)干燥，觀察血運(yùn)，指導(dǎo)病人使用集尿袋術(shù)后護(hù)理回腸代膀胱術(shù)的護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測生命體征保護(hù)造瘺口周圍皮膚，敷料滲濕后及時更換保持各引流管通暢分別記錄各種引流量，若引流管內(nèi)引出鮮血，每小時超過100ml以上且易凝固，提示有出血，及時通知醫(yī)生指導(dǎo)病人正確使用集尿袋指導(dǎo)飲食加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥：體液失衡、感染等協(xié)助病人適應(yīng)自我形象改變護(hù)理

12、措施3.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理出血：膀胱全切手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后可發(fā)生出血。需密切觀察血壓、脈搏、引流物性狀。預(yù)防感染：觀察體溫變化情況；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持切口清潔，敷料滲濕后及時更換；保持引流管引流通暢及固定牢靠。應(yīng)用廣譜抗菌類藥物預(yù)防感染。如有體溫升高，引流物為膿性并有切口疼痛，多提示有感染，盡快通知醫(yī)生處理。膀胱全切回腸膀胱術(shù)后并發(fā)癥1. 尿漏：輸尿管腸吻合口漏傷口引流袋液體多，傷口滲液多2. 腸梗阻：腸吻合口水腫、狹窄表現(xiàn)腹脹3. 腸漏：腸斷端吻合口漏傷口引流袋糞液，傷口滲液多4. 輸尿管腸吻合口狹窄尿量減少、腰脹。5. 切口感染6.水電解質(zhì)紊亂7. 腹壁腸造口并發(fā)癥 造瘺口疝 造瘺口狹窄 造

13、瘺口處皮炎健康教育康復(fù)指導(dǎo)保證充分的休息，適度身體鍛煉及娛樂活動，增強(qiáng)體質(zhì)。加強(qiáng)營養(yǎng)，避免高脂肪飲食，特別是動物脂肪，多吃水果蔬菜，尤其是十字花科蔬菜如卷心菜、菜花、蘿卜、白菜、油菜以及獼猴桃、無花果、香蕉、大棗等鮮果。2.減少外源性致癌物質(zhì)的接觸，禁止吸煙。健康教育指導(dǎo)3、定期膀胱灌注藥物，絲裂霉素、順鉑，每周1次，共8次，以后再改為每月1次，共4次。（電切術(shù)患者） 4、定期復(fù)查膀胱鏡。每3個月作1次膀胱鏡檢查，2年無復(fù)發(fā)者，改為每半年1次。（電切術(shù)患者）膀胱灌注藥物須將藥物保留在膀胱內(nèi)2小時，每半小時變換體位，俯、仰、左、右側(cè)臥位各半小時。5、新膀胱排尿功能的訓(xùn)練。（原位膀胱術(shù)患者）貯尿功

14、能訓(xùn)練：術(shù)后14天開始訓(xùn)練，夾住膀胱引流管3-4h開放1次， 持續(xù)1周。 排尿反射訓(xùn)練。 6、正確使用集尿袋。（回腸膀胱術(shù)患者）護(hù)理記錄書寫要求 2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療事故處理條例明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。 一患者護(hù)理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范護(hù)理記錄是護(hù)士針對患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動的真 實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整的原則。護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。文字工

15、整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。 各眉欄項目、頁數(shù)逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯字時，應(yīng)在錯字上用藍(lán)色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。護(hù)理記錄應(yīng)由注冊護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護(hù)士審閱、修改后簽名。上級護(hù)士有審查修改下級護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應(yīng)在搶救后6

16、小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時間及補(bǔ)記時間。例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-19 10AM，以后只寫6-20 時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記 錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性護(hù)理記錄應(yīng)通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方 法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具

17、體數(shù)值。護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時評價效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時應(yīng)及時記錄。 入院至出院連續(xù)性 從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性 3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。診療過程時間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內(nèi)容（藥

18、名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。 病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的。患者主訴、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。4.對護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情

19、變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式一級護(hù)理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進(jìn)行病情記錄。二級護(hù)理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。三級護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記

20、錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。 記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）術(shù)后記錄: 患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。 記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時間、護(hù)理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、

21、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時記錄） 5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前12天對即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動、休息）等。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重

22、癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄12次。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時間、搶救經(jīng)過及死亡時間。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)

23、理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c(diǎn)記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時間：7am7pm用藍(lán)色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。四、客觀性、主觀性資料 1. 客觀性病歷資料：通過護(hù)士對患者的觀察、交談、測量（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征。 客觀資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。 護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自

24、觀察到的和患者實(shí)際發(fā)生的事情，患者實(shí)際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實(shí)記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過程，使護(hù)理記錄更切實(shí)際。 2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識。護(hù)理問題 客觀資料 主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁 由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高 便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感 因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環(huán)境改變有關(guān) 出血患者心率130次分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml

25、 患者返回病房患者主訴心情好 與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好 例： 要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫什么，不要將計劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫在記錄中。 例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫 1床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化 2囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài) 3定時更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45） 4按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L分） 5如果患者不能自主咳痰需給予吸痰條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)

26、真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責(zé)任的重要依據(jù)。條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實(shí)性”。所以要求及時補(bǔ)記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議。五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題 (現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題） 采取護(hù)理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實(shí)反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。 現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8，安靜入睡。高危問題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協(xié)助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測Bp、P、R及嚴(yán)密觀察大便顏色。2019-2-13 10Am 患者主訴因胃疼3個月，半月前來我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM 由家屬陪同步行入院。二級護(hù)理，指導(dǎo)患者半流質(zhì)并做入院教育，