監(jiān)理安全巡視檢查記錄表

1、PAGE PAGE 2 監(jiān)理安全檢查記錄表工程項(xiàng)目名稱 ，檢查時(shí)間： 年 月 日施工單位安全責(zé)任人： 監(jiān)理工程師： 安全文明施施工管理理檢查1、專（兼兼）職安安全員是是否到崗崗： 是 / 否。2、施工現(xiàn)現(xiàn)場各相相應(yīng)部位位是否有針針對性地地懸掛各各類安全全警示標(biāo)標(biāo)志：是 / 否。3、特種作作業(yè)人員員是否持持有上崗崗證書： 是 / 否；上崗崗前是否否進(jìn)行了安全技技術(shù)交底底：是 / 否；安安全交底底是否具具有書面面記錄和和簽字：是 / 否；安安全交底底是否具具有針對對性：是 / 否；4、施工組組織設(shè)計(jì)計(jì)（或方方案）中中是否編編制了安安全技術(shù)術(shù)措施：是 / 否； 施工組組織設(shè)計(jì)計(jì)是否已已經(jīng)通過過審查：

2、是/ 否；審審查中提提出的整整改意見見是否已已經(jīng)整改改：是/ 否 。5、建筑工工程專項(xiàng)項(xiàng)施工方方案檢查查：1）施工單單位對深基坑坑（槽）、高高切坡、樁樁基和超超高、超超重、大大跨度模模板支撐撐系統(tǒng)、專專業(yè)性較較強(qiáng)的項(xiàng)項(xiàng)目等是否編編制了專專項(xiàng)施工工安全方案案：是 / 否；2）施工方方案是否否經(jīng)施工工單位負(fù)負(fù)責(zé)人和和監(jiān)理工工程師審審查簽認(rèn)認(rèn)：是 / 否。注：所稱深深基坑（槽槽）是指指開挖深深度超過過5m的基坑坑（槽）、或或深度未未超過5m但地質(zhì)質(zhì)情況和和周圍環(huán)環(huán)境較復(fù)復(fù)雜的基基坑（槽槽）；高切坡坡是指巖巖質(zhì)邊坡坡超過30m、或土土質(zhì)邊坡坡超過15m的邊坡坡；超高、超超重、大大跨度模模板支撐撐系統(tǒng)是

3、是指高度度超過8m、或跨跨度超過過18m、或施施工總荷荷載大于于10 kN/ m、或集集中線荷荷載大于于15kkN/mm的模板板支撐系系統(tǒng)。6、現(xiàn)場圍圍擋設(shè)置置是否符符合要求求（圍擋擋高度、圍圍擋牢固固、整潔潔、美觀觀、連續(xù)續(xù)性）：是 / 否7、現(xiàn)場進(jìn)進(jìn)出口的的設(shè)置是是否符合合要求（大大門、門門頭的企企業(yè)標(biāo)志志等）：是/ 否；8、工地運(yùn)運(yùn)輸?shù)缆仿肥欠褚岩炎饔不幚恚菏?/ 否；是是否具有有通暢的的排水設(shè)設(shè)施：是 / 否；大大門進(jìn)出出口處是是否配置置有沖洗洗設(shè)施（沖沖洗設(shè)施施、排水水溝、沉沉沙井等等）：是 / 否；9、大門口口處掛的的六牌二二圖是否否完整：是/ 否；是是否設(shè)置置了宣傳傳欄：是/

4、 否； 監(jiān)理安全全檢查記記錄表工程項(xiàng)目名名稱 ，檢查查時(shí)間： 年 月 日施工單位安安全責(zé)任任人： 監(jiān)理工工程師： “三寶”、“四口”防護(hù)檢檢查1、施工現(xiàn)現(xiàn)場人員員是否按按規(guī)定佩佩戴了安安全帽：是 / 否。2、高處作作業(yè)人員員是否按按規(guī)定系系好了安安全帶：是 / 否。3、腳手架架外側(cè)是是否采用用了密目式式安全網(wǎng)網(wǎng)進(jìn)行全封封閉：是 / 否；密目目式安全全網(wǎng)是否否可靠地固定在在架體上上：是 / 否；垂垂直密網(wǎng)網(wǎng)破損脫脫落后是是否進(jìn)行行了修復(fù)復(fù)：是 / 否 ；安全全網(wǎng)是否否隨施工工高度同同時(shí)上升升：是 / 否。4、操作層層腳手架架的腳手手板是否否鋪設(shè)嚴(yán)嚴(yán)密：是 / 否；施工工層腳手手板與建建筑物之之間

5、的空空隙大于于15ccm時(shí)是否作作了全封封閉：是 / 否；下部部是否用安安全平網(wǎng)網(wǎng)兜底：是 / 否；施施工層以以下每10m是否采采用了平平網(wǎng)或其其他措施施封閉：是 / 否。5、樓梯口口、電梯梯口是否否按規(guī)定定采取防防護(hù)措施施（防護(hù)護(hù)門或防防護(hù)欄 ），樓樓梯口：是 / 否；電梯梯口：是 / 否；電梯梯井內(nèi)每每10米（豎豎向）是是否設(shè)置置了一道道水平防防護(hù)網(wǎng)：是 / 否；防護(hù)護(hù)是否嚴(yán)嚴(yán)密：是 / 否。6、預(yù)留洞洞口、坑坑井是否否按規(guī)定定采取防防護(hù)措施施（防護(hù)護(hù)棚或防防護(hù)蓋），預(yù)預(yù)留洞口口：是 / 否；坑井井：是 / 否。 7、通道口口是否按按要求設(shè)設(shè)置了防防護(hù)棚：是 / 否；防護(hù)護(hù)棚是否否嚴(yán)密、牢

6、牢固：是 / 否。 監(jiān)理安全全檢查記記錄表工程項(xiàng)目名名稱 ，檢查查時(shí)間： 年 月 日施工單位安安全責(zé)任任人： 監(jiān)理工工程師： 落地式鋼管管外腳手手架檢查查1、腳手架架是否按規(guī)范規(guī)定定有針對對性的編編制了施工方方案：是 / 否；施施工方案案是否已已通過審審查：是 / 否；審審查中提提出的整整改意見見是否已已經(jīng)整改改：是 / 否。2、腳手架架立桿基基礎(chǔ)是否否平整、穩(wěn)穩(wěn)定、牢牢固并有有排水措措施：是 / 否；立立桿底端端是否按按規(guī)定設(shè)設(shè)置無底底座或墊墊木是 / 否 ；立桿桿底端是是否按要要求設(shè)置置掃地桿桿：是 / 否。3、架料與與建筑物物是否按按規(guī)定設(shè)設(shè)置拉結(jié)結(jié)點(diǎn)（架架子高度度7m以上上，垂直直高度

7、4m、水水平間距距7m，設(shè)設(shè)一拉結(jié)結(jié)點(diǎn)）是 / 否 ；架體體與建筑筑物連接接件是否否無松動(dòng)動(dòng)、移位位現(xiàn)象：是 / 否。4、腳手架架材質(zhì)（包包括扣件件）是否否符合規(guī)規(guī)范要求求（鋼管管壁厚、管管徑、有有無嚴(yán)重重銹蝕、彎彎曲、破破損等）：是 / 否 ；腳手架桿件間距（立桿、大小橫桿）是否按施工方案要求設(shè)置并扣接牢固：是 / 否。5、剪刀撐撐是否按按施工方方案要求求設(shè)置：是 / 否。6、承重腳腳手架上上是否有有超載現(xiàn)現(xiàn)象（施施工荷載載按設(shè)計(jì)計(jì)規(guī)定，一一般270/ m2）：是 / 否。7、卸料平平臺(tái)搭設(shè)設(shè)是否已已驗(yàn)收合合格：是 / 否；卸卸料平臺(tái)臺(tái)是否有有限載標(biāo)標(biāo)識：是 / 否 ；平臺(tái)臺(tái)上的堆堆載是否否

8、超重：是 / 否。8、架體上上下是否否設(shè)置了了人行通通道：是 / 否；通通道是否否暢通：是 / 否；通通道是否否設(shè)置了了防護(hù)措措施：是 / 否。 監(jiān)理安全全檢查記記錄表工程項(xiàng)目名名稱 ，檢查查時(shí)間： 年 月 日施工單位安安全責(zé)任任人： 監(jiān)理工工程師： 懸挑式腳手手架檢查查1、腳手架架是否按規(guī)范規(guī)定定有針對對性的編編制了施工方方案：是 / 否；施施工方案案是否已已通過審審查：是 / 否；審審查中提提出的整整改意見見是否已已經(jīng)整改改：是 / 否 ；2、腳手架架外挑桿桿件是否否與建筑筑物連接接牢固：是 / 否；立立桿底端端是否有有可靠固固定：是 / 否 ；懸挑挑梁安裝裝是否符符合設(shè)計(jì)計(jì)要求：是 /

9、否；架架體是否否按規(guī)定定與建筑筑結(jié)構(gòu)拉拉結(jié)牢固固：是 / 否 ；3、腳手板板鋪設(shè)是是否嚴(yán)密密、牢固固：是 / 否；腳腳手板材材質(zhì)是否否符合標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)要求求：是 / 否；4、腳手架架材質(zhì)（包包括扣件件）是否否符合規(guī)規(guī)范要求求（型鋼鋼規(guī)格、鋼鋼管壁厚厚、管徑徑、有無無嚴(yán)重銹銹蝕、彎彎曲、破破損等）：是 / 否。5、腳手架架桿件間間距（立立桿、斜斜桿、大大小橫桿桿）是否否按施工工方案要要求設(shè)置置并扣接接牢固：是 / 否。6、腳手架架上是否否有超載載或堆放放不均勻勻現(xiàn)象（施施工荷載載按設(shè)計(jì)計(jì)規(guī)定）：是 / 否。7、操作層層外側(cè)是是否設(shè)置置了防護(hù)護(hù)欄（高高1.220m、18cmm高踢腳腳板）和和掛密目目式安

10、全全網(wǎng)：是 / 否；施施工層下下是否設(shè)設(shè)置了平平網(wǎng)或其其他防護(hù)護(hù)措施）：是 / 否。8、每搭設(shè)設(shè)完畢一一段挑架架后是否否經(jīng)項(xiàng)目目施工責(zé)責(zé)任人進(jìn)進(jìn)行了檢檢查驗(yàn)收收：是 / 否；是是否有驗(yàn)驗(yàn)收記錄錄和責(zé)任任人簽字字：是 / 否。 監(jiān)理安全全檢查記記錄表工程項(xiàng)目名名稱 ，檢查查時(shí)間： 年 月 日施工單位安安全責(zé)任任人： 監(jiān)理工工程師： 吊籃腳手架架檢查1、吊籃是是否按規(guī)范規(guī)定定有針對對性的編編制了施工方方案：是/ 否；施施工方案案是否已已通過審審查：是/ 否；審審查中提提出的整整改意見見是否已已經(jīng)整改改：是/ 否。2、吊籃使使用前是是否經(jīng)項(xiàng)項(xiàng)目施工工責(zé)任人人對其進(jìn)行行了荷載載試驗(yàn)和和驗(yàn)收：是 / 否

11、；是否否有完整整的試驗(yàn)驗(yàn)、驗(yàn)收收記錄和和責(zé)任人人簽字：是 / 否；3、吊籃使使用過程程中施工工單位是否否進(jìn)行了了日常例例保并有有檢查、保保養(yǎng)、驗(yàn)驗(yàn)收記錄錄：是 / 否；4、升降葫葫蘆是否否有合格格有效的的保險(xiǎn)卡卡：是 / 否；升升降吊籃籃是否有有合格有有效的保保險(xiǎn)繩：是 / 否；吊吊鉤是否否有合格格有效的的保險(xiǎn)卡卡：是 / 否；5、腳手板板鋪設(shè)是是否嚴(yán)密密、牢固固：是 / 否；腳腳手板材材質(zhì)是否否符合標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)要求求：是 / 否。6、吊籃施施工作業(yè)業(yè)人員是是否按規(guī)規(guī)定佩戴戴安全帶帶：是 / 否；安全全帶是否否掛設(shè)在在單獨(dú)設(shè)設(shè)置的安安全繩上上：是 / 否；安全全繩是否否未掛在在升降吊吊籃用的的鋼絲繩

12、繩上：是 / 否。7、吊籃上上施工荷荷載是否否有超載載或堆放放不均勻勻現(xiàn)象（施施工荷載載按設(shè)計(jì)計(jì)規(guī)定）是 / 否。8、吊籃外外側(cè)是否否用立網(wǎng)網(wǎng)封閉整整齊：是 / 否；單單片吊籃籃升降兩兩端頭是是否有防防護(hù)措施施：是 / 否；兩兩片吊籃籃連在一一起同時(shí)時(shí)升降是是否有可可靠的同同步裝置置：是/ 否。9、作業(yè)時(shí)時(shí)吊籃是是否與建建筑結(jié)構(gòu)構(gòu)拉結(jié)牢牢固：是 / 否；吊吊籃鋼絲絲繩是否否無斜拉拉現(xiàn)象：是 / 否；吊吊籃距外外墻距離離是否符符合設(shè)計(jì)計(jì)規(guī)定距距離：是 / 否；10、操作作吊籃升升降的人人是否是是固定并并經(jīng)培訓(xùn)訓(xùn)的人員員：是 / 否；每每次提升升吊籃后后是否經(jīng)經(jīng)檢查驗(yàn)驗(yàn)收并有有驗(yàn)收記記錄：是 /

13、否。 監(jiān)理安全全檢查記記錄表工程項(xiàng)目名名稱 ，檢查查時(shí)間： 年 月 日施工單位安安全責(zé)任任人： 監(jiān)理工工程師： 附著式升降降腳手架架1、附著式式升降腳腳手架的的安裝、使使用及拆拆除是否否根據(jù)工工程特點(diǎn)點(diǎn)有針對對性的編編制了施工方方案是 / 否；施施工方案案是否已已通過審審查：是 / 否；審審查中提提出的整整改意見見是否已已經(jīng)整改改：是 / 否。2、承重架架體設(shè)計(jì)計(jì)是否按按規(guī)定取取值并在在使用說說明中有有限載要要求（一一般要求求承重架架3.00kN/m2，裝飾架2.0kkN/mm2、升降降狀態(tài)00.5kkN/mm2）：是 / 否；施工工過程中中是否無無超載現(xiàn)現(xiàn)象：是 / 否。3、腳手架架架體是是

14、否設(shè)置置有同步步荷載控控制裝置置：是 / 否。4、架體有有無防墜墜落裝置置：是 / 否 ；防墜落落裝置是是否滿足足安全要要求：是 / 否。5、腳手架架架體鋼鋼管架搭搭設(shè)是否否規(guī)范：是 / 否；（主主要表現(xiàn)現(xiàn)在大橫橫桿、立立桿和小小橫桿的的軸心線線是否交交匯于一一點(diǎn)，超超過規(guī)范范要求；用于加加強(qiáng)架體體水平梁梁架的提提升點(diǎn)的的方鋼管管的長度度不夠，不不能有效效地將荷荷載分布布到架體體水平梁梁架的節(jié)節(jié)點(diǎn)上。當(dāng)當(dāng)提升點(diǎn)點(diǎn)在節(jié)間間中部時(shí)時(shí)，水平平梁架存存在較大大的節(jié)間間彎矩）；架體電電動(dòng)葫蘆蘆吊鉤保保險(xiǎn)裝置置是否完完整：是 / 否。6、架體所所采用的的安全網(wǎng)網(wǎng)是否符符合安全全標(biāo)準(zhǔn)要要求：是 / 否；架體

15、體底部和和側(cè)面是是否封閉閉嚴(yán)密：是 / 否；破損損的安全全網(wǎng)是否否已及時(shí)時(shí)更換：是 / 否；架體體底部建建筑垃圾圾是否已已及時(shí)清清理：是 / 否；操作作層是否否設(shè)置了了完整的的防護(hù)欄欄桿：是 / 否。7、卸料平平臺(tái)一端端的支承承反力是是否傳遞遞給了建建筑結(jié)構(gòu)構(gòu)：是 / 否；卸料料平臺(tái)傳傳來的荷荷載是否否未由腳腳手架架架體承受受：是 / 否。8、附著式式升降腳腳手架安安裝完畢畢后是否否經(jīng)相關(guān)關(guān)責(zé)任人人進(jìn)行檢檢查驗(yàn)收收：是 / 否；是否否有完整整的試驗(yàn)驗(yàn)、驗(yàn)收收記錄和和責(zé)任人人簽字：是 / 否；9、每次提提升是否否有檢查查記錄：是 / 否；提提升完畢畢使用前前是否有有檢查驗(yàn)驗(yàn)收記錄錄和和責(zé)責(zé)任人簽

16、簽字：是 / 否。 監(jiān)理安全全巡視檢檢查記錄錄表工程項(xiàng)目名名稱 ，檢查查時(shí)間： 年 月 日施工單位安安全責(zé)任任人： 監(jiān)理工工程師： 龍門架安全全檢查 11、龍門門架的安裝、使使用及拆拆除是否否根據(jù)工工程特點(diǎn)點(diǎn)有針對對性的編編制了施工方方案：是 / 否；施施工方案案是否已已通過審審查：是 / 否；審審查中提提出的整整改意見見是否已已經(jīng)整改改：是 / 否。2、龍門架架安裝完完畢后是是否經(jīng)過過了試驗(yàn)驗(yàn)和檢查查驗(yàn)收（包包括檢查查生產(chǎn)廠廠家的合合格證和和安全監(jiān)監(jiān)督部門門的準(zhǔn)用用證）：是 / 否；是否否有完整整的試驗(yàn)驗(yàn)、驗(yàn)收收記錄和和責(zé)任人人簽字：是 / 否。3、龍門架架的纜風(fēng)風(fēng)繩是否否使用的的鋼絲繩繩：

17、是 / 否；纜纜風(fēng)繩是是否按規(guī)規(guī)定設(shè)置置（架高高10m15mm設(shè)一組組，以上上每增高高10mm加設(shè)一一組）：是 / 否；纜纜風(fēng)繩角角度是否否符合規(guī)規(guī)定（與與地面成成4560）：是 / 否；鋼鋼絲繩是是否完好好（銹蝕蝕、缺油油、破損損）：是 / 否；鋼鋼絲繩卡卡扣是否否符合規(guī)規(guī)定：是 / 否；纜纜風(fēng)繩地地錨是否否按要求求設(shè)置：是 / 否。4、龍門吊吊架體是是否設(shè)置置了連墻墻桿與建建筑物可可靠拉接接：是 / 否；連連墻桿是是否未與與腳手架架連接在在一起：是 / 否；5、卸料平平臺(tái)是否否設(shè)置了了完整的的防護(hù)欄欄桿：是 / 否；平平臺(tái)腳手手板搭設(shè)設(shè)是否嚴(yán)嚴(yán)密：是 / 否；地地面進(jìn)料料口是否否設(shè)置了了符

18、合要要求的防防護(hù)棚：是 / 否。6、吊盤是是否設(shè)置置有安全全門：是 / 否；吊吊盤?？靠繒r(shí)制動(dòng)動(dòng)裝置是是否可靠靠：是 / 否；吊吊盤超高高限位裝裝置是否否可靠：是 / 否。 監(jiān)理安全全巡視檢檢查記錄錄表工程項(xiàng)目名名稱 ，檢查查時(shí)間： 年 月 日施工單位安安全責(zé)任任人： 監(jiān)理工工程師： 施工電電梯檢查查 11、施工工電梯的的安裝、使使用及拆拆除是否否根據(jù)工工程特點(diǎn)點(diǎn)有針對對性的編編制了施工方方案：是 / 否；施施工方案案是否已已通過審審查：是 / 否；審審查中提提出的整整改意見見是否已已經(jīng)整改改：是 / 否。2、電梯每每裝、拆拆一次完完畢后是是否經(jīng)檢檢查驗(yàn)收收：是 / 否；是否否有完整整的試驗(yàn)驗(yàn)

19、、驗(yàn)收收記錄和和責(zé)任人人簽字：是 / 否。3、吊籠安安全裝置置是否經(jīng)經(jīng)試驗(yàn)且且靈敏可可靠：是 / 否；門門連鎖裝裝置是否否能可靠靠作用：是 / 否；架架體與建建筑結(jié)構(gòu)構(gòu)的附著著裝置是是否可靠靠和符合合要求：是 / 否；附附著裝置置是否未未與腳手手架連接接在一起起：是 / 否；4、電氣控控制裝置置及漏電電保護(hù)裝裝置是否否可靠、符符合要求求：是 / 否；是是否按要要求設(shè)置置了避雷雷保護(hù)裝裝置：是 / 否。5、電梯出出入口處處是否搭搭設(shè)了防防護(hù)棚：是 / 否；每個(gè)個(gè)樓層門門處是否否采取了防止人人員和物物料墜落落措施：是 / 否。 6、施工電電梯司機(jī)機(jī)是否持持有崗位位證書：是 / 否；每每班作業(yè)業(yè)是否

20、有有交接班班記錄：是 / 否。7、電梯使使用過程程中是否否制定有有超過規(guī)規(guī)定荷載載的控制制措施：是 / 否。8、電梯使使用過程程中是否否進(jìn)行了了日常例例保并有有運(yùn)行、檢檢查、保保養(yǎng)記錄錄：是 / 否。 監(jiān)理安全全巡視檢檢查記錄錄表工程項(xiàng)目名名稱 ，檢查查時(shí)間： 年 月 日施工單位安安全責(zé)任任人： 監(jiān)理工工程師： 施工塔吊檢檢查 11、塔吊吊的安裝裝、使用用及拆除除是否根根據(jù)工程程特點(diǎn)有有針對性性的編制制了施工方方案：是 / 否；施施工方案案是否已已通過審審查：是 / 否；審審查中提提出的整整改意見見是否已已經(jīng)整改改：是 / 否。2、塔吊安安裝完畢畢是否經(jīng)經(jīng)檢查、驗(yàn)驗(yàn)收：是 / 否；是否否有完整

21、整的試驗(yàn)驗(yàn)、驗(yàn)收收記錄和和責(zé)任人人簽字認(rèn)認(rèn)可：是 / 否。 3、塔吊的的各種限限制、限限位器（力力矩、超超高、變變幅、行行走）是是否按規(guī)規(guī)定設(shè)置置并靈敏敏可靠：是 / 否；吊吊鉤是否否有保險(xiǎn)險(xiǎn)裝置：是 / 否；卷卷揚(yáng)機(jī)滾滾筒是否否有保險(xiǎn)險(xiǎn)裝置：是 / 否。4 塔吊吊是否按按規(guī)定高高度設(shè)置置了附墻墻裝置：是 / 否；附附墻裝置置安裝是是否符合合安裝說說明的要要求：是 / 否。5、塔吊與與架空線線路的距距離是否否滿足安安全距離離要求：是 / 否；當(dāng)當(dāng)塔吊與與架空線線路的距距離小于于安全距距離要求求時(shí)是否否采取了了可靠的的防護(hù)措措施：是 / 否。6、上崗作作業(yè)的塔塔吊司機(jī)機(jī)是否持持有崗位位證書：是

22、/ 否；塔塔吊指揮揮是否持持有崗位位證書：是 / 否；塔塔吊作業(yè)業(yè)時(shí)是否否有專人人指揮：是 / 否。7、塔吊作作業(yè)安全全警示標(biāo)標(biāo)識是否否按規(guī)定定設(shè)置：是 / 否；塔塔吊使用用過程中中施工單單位是否否進(jìn)行了了日常例例保并有有運(yùn)行、檢檢查、保保養(yǎng)記錄錄是 / 否。 監(jiān)理安全全巡視檢檢查記錄錄表工程項(xiàng)目名名稱 ，檢查查時(shí)間： 年 月 日施工單位安安全責(zé)任任人： 監(jiān)理工工程師： 模板支撐檢檢查 11、模板板的安裝裝、使用用及拆除除是否根根據(jù)工程程特點(diǎn)有有針對性性的編制制了施工方方案（現(xiàn)現(xiàn)澆混凝凝土模板板的支撐撐系統(tǒng)應(yīng)應(yīng)有設(shè)計(jì)計(jì)計(jì)算書書）：是 / 否；施施工方案案是否已已通過審審查：是 / 否；審審查中

23、提提出的整整改意見見是否已已經(jīng)整改改：是 / 否。2、每層支支撐系統(tǒng)統(tǒng)搭設(shè)完完成后是是否經(jīng)檢檢查、驗(yàn)驗(yàn)收：是 / 否；是否否有完整整的試驗(yàn)驗(yàn)、驗(yàn)收收記錄和和責(zé)任人人簽字認(rèn)認(rèn)可：是 / 否。3、模板支支撐系統(tǒng)統(tǒng)設(shè)計(jì)是是否按規(guī)規(guī)定取值值并在使使用說明明中有限限載要求求（一般般要求承承重架3.00kN/m2）：是 / 否；模板板上施工工荷載是是否無超超載現(xiàn)象象：是 / 否；模板板上堆料料是否均均勻：是 / 否。4、立柱材材料是否否符合設(shè)設(shè)計(jì)要求求：是 / 否； 立柱底底端是否否設(shè)置了了墊板：是 / 否；立柱柱間距是是否符合合施工方方案和規(guī)規(guī)范要求求：是 / 否；立柱柱縱橫向向支撐是是否按規(guī)規(guī)定設(shè)置置：是 / 否。5、模板拆拆除前是是否經(jīng)申申請拆模模報(bào)驗(yàn)并并取得監(jiān)監(jiān)理簽字字認(rèn)可：是 / 否；模板板支撐架架拆除前前混凝土土強(qiáng)度是是否達(dá)到到設(shè)計(jì)要要求（檢檢查同條條件養(yǎng)護(hù)護(hù)試件）：是 / 否；是否否按拆除除方案要要求自上上而下逐逐步拆除除并無懸懸空的未未拆除模模板：是 / 否。6、在澆搗搗過程中中施工單單位是否否安排專專職人員員對模板板支撐進(jìn)進(jìn)行值班班守護(hù)和和觀察：是 / 否。7、作業(yè)面面上的孔孔洞及臨臨邊是否否采取了了可靠的的防護(hù)措措施：是 / 否；垂垂直作業(yè)業(yè)面上下下是否采采取了可可靠的隔隔離措施施：是 / 否。 監(jiān)理安全全巡視檢檢查記錄錄表工程項(xiàng)目名名稱