銅綠假單胞菌的治療藥物選擇實(shí)用版課件

1、銅綠假單胞菌的治療藥物選擇銅綠假單胞菌的治療藥物選擇內(nèi)容提要內(nèi)容提要銅綠假單胞銅綠假單胞（PseudomonasaeruginosaP.aeruginosaPA）是一種革蘭陰性桿菌，也是臨床常見的非發(fā)酵菌，是醫(yī)院獲得性感染重要的條件致病菌，具有易定植、易變異和多耐藥的特點(diǎn)。假單胞菌屬為需氧、有鞭毛、無芽孢及無莢膜的革蘭陰性桿菌和不動(dòng)桿菌屬、黃桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌及洋蔥伯克霍爾德菌等共同構(gòu)成非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌，是常見的條件致病菌，尤其是醫(yī)院感染的主要病原之一。近年來，院內(nèi)感染，尤其是肺部感染的發(fā)病率不斷增加銅綠假單胞銅綠假單胞（Pseudomonasaerugino銅綠假單胞菌的治療藥物選

2、擇實(shí)用版課件2009全國銅綠假單胞菌的耐藥率2009全國銅綠假單胞菌的耐藥率銅綠假單胞菌的治療藥物選擇實(shí)用版課件2012年CHINET銅綠假單胞菌大多數(shù)抗菌藥物的敏感率80%除多粘菌素B和阿米卡星外，銅綠假單胞菌對大多數(shù)受試抗菌藥物的敏感率為6075%敏感率(%)他唑巴坦 舒巴坦汪復(fù)等.中國感染與化療雜志.2013；13(5):321-330.2012年CHINET銅綠假單胞菌大多數(shù)抗菌藥物的敏感率銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制細(xì)菌產(chǎn)生抗菌活性酶，如內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷鈍化酶等 細(xì)菌改變抗菌藥物作用的靶位，如青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)、DNA螺旋酶等結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，從而逃避抗菌藥物的抗菌作用 外膜通透性降低

3、 生物膜形成 主動(dòng)泵出系統(tǒng)；銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制細(xì)菌產(chǎn)生抗菌活性酶，如內(nèi)酰胺酶、氨基（1）有與下呼吸道感染相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)上出現(xiàn)新的、或持續(xù)的、或加重的肺部滲出、浸潤、實(shí)變；細(xì)菌改變抗菌藥物作用的靶位，如青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)、DNA螺旋酶等結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，從而逃避抗菌藥物的抗菌作用最近住院史;抗菌藥物頻繁治療史(過去1年中使用過4個(gè)療程的抗菌藥物);嚴(yán)重COPD惡化(級COPD);（1）選擇有抗PA活性的抗菌藥物，通常需要聯(lián)合治療；（磷霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合應(yīng)用可以減輕后者的耳毒性和腎毒性）5銅綠假單胞（PseudomonasaeruginosaP.假單胞菌屬為需氧、有鞭毛

4、、無芽孢及無莢膜的革蘭陰性桿菌和不動(dòng)桿菌屬、黃桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌及洋蔥伯克霍爾德菌等共同構(gòu)成非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌，是常見的條件致病菌，尤其是醫(yī)院感染的主要病原之一。磷霉素+其他抗PA有效藥物，提前1h應(yīng)用磷霉素。如果病人使用了包含氨基糖苷類在內(nèi)的聯(lián)合治療，在有良好臨床反應(yīng)的病人中使用57天可以考慮停用氨基糖苷類。酶抑制劑復(fù)合制劑、頭孢菌素類、碳青霉烯類；喹諾酮類環(huán)丙沙星由于半衰期短，日劑量單次給藥會(huì)明顯增加不良反應(yīng)，故采用日劑量多次給藥。最近住院史;抗菌藥物頻繁治療史(過去1年中使用過4個(gè)療程的抗菌藥物);嚴(yán)重COPD惡化(級COPD);2012年CHINET銅綠假單胞菌大多數(shù)抗菌藥物的

5、敏感率80%單環(huán)內(nèi)酰胺類氨曲南；Clin Infece Dis,2005,40(2):S99104.結(jié)構(gòu)性肺病，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，過去1月內(nèi)應(yīng)用廣譜抗菌藥，中性粒細(xì)胞1*109/l,營養(yǎng)不良他唑巴坦 舒巴坦（2）根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)（PK)/藥效學(xué)(PD)理論選擇正確的給藥劑量和用藥方式；是否需要抗菌藥物治療應(yīng)當(dāng)參考以下幾點(diǎn)（1）有與下呼吸道感染相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)上出現(xiàn)新的、或持續(xù)的、或加重的肺部滲出、浸潤、實(shí)變；（2）宿主因素，如基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、先期抗菌藥物治療、其他與發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素如機(jī)械通氣與否及時(shí)間等；（3）正在接受非抗PA抗菌藥物治療的患者如果病情一度好轉(zhuǎn)，復(fù)又加重，在時(shí)間

6、上與PA的出現(xiàn)相符合，并排除其他因素引起的病情加重；（4）從標(biāo)本采集方法、標(biāo)本質(zhì)量、細(xì)菌濃度（定量或半定量培養(yǎng)）、涂片所見等，綜合評價(jià)陽性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義，如痰培養(yǎng)多次提示PA優(yōu)勢生長則具有較大的臨床意義。一旦決定針對PA進(jìn)行治療后，應(yīng)在72h內(nèi)評價(jià)療效，判定是否繼續(xù)原治療方案。（1）有與下呼吸道感染相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)上出現(xiàn)新感染銅綠假單胞菌的危險(xiǎn)因素結(jié)構(gòu)性肺病，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，過去1月內(nèi)應(yīng)用廣譜抗菌藥，中性粒細(xì)胞1*109/l,營養(yǎng)不良長期住ICU、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、先期抗生素應(yīng)用、支氣管擴(kuò)張癥、粒細(xì)胞缺乏、晚期AIDS。入住 ICU、機(jī)械通氣、兩周前使用過碳青霉烯類藥物、抗

7、菌藥物數(shù)量多和急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分16是 MDR-PA 感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素CAPHAPCOPDMDR-PA最近住院史;抗菌藥物頻繁治療史(過去1年中使用過4個(gè)療程的抗菌藥物);嚴(yán)重COPD惡化(級COPD);以前急性加重期分離到銅綠假單胞菌,或穩(wěn)定期有銅綠假單胞菌定植感染銅綠假單胞菌的危險(xiǎn)因素結(jié)構(gòu)性肺病，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，過去1原則（1）選擇有抗PA活性的抗菌藥物，通常需要聯(lián)合治療；（2）根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)（PK)/藥效學(xué)(PD)理論選擇正確的給藥劑量和用藥方式；（3）充分的療程；（4）消除危險(xiǎn)因素；（5）重視抗感染外的綜合治療。2Burgess DS. Use of pharmacokin

8、etics and pharm acodynamics to optimize anti microbial of pseudomonas aerug inose infections.原則2Burgess DS. Use of pharma有效藥物抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類哌拉西林、磺芐西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林等；三代頭孢菌素頭孢他啶、頭孢哌酮；四代頭孢頭孢吡肟等；碳青霉烯類亞胺培南西司他丁鈉、美羅培南（厄他培南無PA抗菌活性）；單環(huán)內(nèi)酰胺類氨曲南；氨基糖苷類慶大霉素、依替米星、阿米卡星等；喹諾酮類環(huán)丙沙星、左氧氟沙星；其他多粘菌素、磷霉素；有效藥物抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類哌拉西

9、林、磺芐西林、替卡西藥物選擇分離菌為非MDRPA的較輕癥下呼吸道感染患者，沒有明顯基礎(chǔ)疾病。選擇單藥治療。酶抑制劑復(fù)合制劑、頭孢菌素類、碳青霉烯類；上述藥品過敏情況下可選擇氟喹諾酮類和氨基糖苷類；應(yīng)避免選擇近期內(nèi)患者曾經(jīng)使用過的藥物；2013中華醫(yī)學(xué)會(huì)銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(shí)藥物選擇分離菌為非MDRPA的較輕癥下呼吸道感染患者，沒有明聯(lián)合用藥的優(yōu)勢所在聯(lián)合用藥的優(yōu)勢所在聯(lián)合用藥的優(yōu)勢所在聯(lián)合用藥的優(yōu)勢所在支氣管擴(kuò)張癥、粒細(xì)胞缺乏、晚期AIDS。近年來，院內(nèi)感染，尤其是肺部感染的發(fā)病率不斷增加2009全國銅綠假單胞菌的耐藥率aeruginosaPA）是一種革蘭陰性桿菌，也是臨床常見的

10、非發(fā)酵菌，是醫(yī)院獲得性感染重要的條件致病菌，具有易定植、易變異和多耐藥的特點(diǎn)。他唑巴坦 舒巴坦Use of pharmacokinetics and pharm acodynamics to optimize anti microbial of pseudomonas aerug inose infections.外膜通透性降低2012年CHINET銅綠假單胞菌大多數(shù)抗菌藥物的敏感率80%是否需要抗菌藥物治療應(yīng)當(dāng)參考以下幾點(diǎn)一旦決定針對PA進(jìn)行治療后，應(yīng)在72h內(nèi)評價(jià)療效，判定是否繼續(xù)原治療方案。支氣管擴(kuò)張癥、粒細(xì)胞缺乏、晚期AIDS。喹諾酮類環(huán)丙沙星、左氧氟沙星；他唑巴坦 舒巴坦美羅培南建議

11、持續(xù)靜滴3h，亞胺培南建議持續(xù)靜滴2h。近年來，院內(nèi)感染，尤其是肺部感染的發(fā)病率不斷增加感染銅綠假單胞菌的危險(xiǎn)因素三代頭孢菌素頭孢他啶、頭孢哌酮；美羅培南建議持續(xù)靜滴3h，亞胺培南建議持續(xù)靜滴2h。最近住院史;抗菌藥物頻繁治療史(過去1年中使用過4個(gè)療程的抗菌藥物);嚴(yán)重COPD惡化(級COPD);外膜通透性降低聯(lián)合治療抗PA內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類抗PA內(nèi)酰胺類+抗PA喹諾酮類抗PA喹諾酮類+氨基糖苷類抗PA內(nèi)酰胺類+抗PA內(nèi)酰胺類磷霉素+其他抗PA有效藥物，提前1h應(yīng)用磷霉素。（磷霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合應(yīng)用可以減輕后者的耳毒性和腎毒性）5療程對于PA感染的臨床診斷不確定且臨床癥狀在3d內(nèi)穩(wěn)定

12、者，推薦8d療程。如果分離的PA為MDR或PDR菌株，或者為重癥PAHAP，則推薦1014d療程，特殊情況下可以適當(dāng)延長。支氣管擴(kuò)張癥、粒細(xì)胞缺乏、晚期AIDS。聯(lián)合治療抗PA內(nèi)酰常用劑量常用劑量如果病人使用了包含氨基糖苷類在內(nèi)的聯(lián)合治療，在有良好臨床反應(yīng)的病人中使用57天可以考慮停用氨基糖苷類。喹諾酮類環(huán)丙沙星由于半衰期短，日劑量單次給藥會(huì)明顯增加不良反應(yīng)，故采用日劑量多次給藥。氨基糖苷類建議日劑量單次給藥。不建議單獨(dú)用于肺部感染。環(huán)丙沙星是銅綠假單胞菌尿道炎的首選藥；美羅培南建議持續(xù)靜滴3h，亞胺培南建議持續(xù)靜滴2h。如果病人使用了包含氨基糖苷類在內(nèi)的聯(lián)合治療，在有良好臨床反應(yīng)參考文獻(xiàn)2B

13、urgess DS. Use of pharmacokinetics and pharm acodynamics to optimize anti microbial of pseudomonas aerug inose infections.Clin Infece Dis,2005,40(2):S99104.參考文獻(xiàn)其他多粘菌素、磷霉素；感染銅綠假單胞菌的危險(xiǎn)因素（2）宿主因素，如基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、先期抗菌藥物治療、其他與發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素如機(jī)械通氣與否及時(shí)間等；近年來，院內(nèi)感染，尤其是肺部感染的發(fā)病率不斷增加單環(huán)內(nèi)酰胺類氨曲南；（2）宿主因素，如基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、先期抗菌藥物治療、其他

14、與發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素如機(jī)械通氣與否及時(shí)間等；酶抑制劑復(fù)合制劑、頭孢菌素類、碳青霉烯類；如果病人使用了包含氨基糖苷類在內(nèi)的聯(lián)合治療，在有良好臨床反應(yīng)的病人中使用57天可以考慮停用氨基糖苷類。如果分離的PA為MDR或PDR菌株，或者為重癥PAHAP，則推薦1014d療程，特殊情況下可以適當(dāng)延長。以前急性加重期分離到銅綠假單胞菌,或穩(wěn)定期有銅綠假單胞菌定植2009全國銅綠假單胞菌的耐藥率Use of pharmacokinetics and pharm acodynamics to optimize anti microbial of pseudomonas aerug inose infectio

15、ns.酶抑制劑復(fù)合制劑、頭孢菌素類、碳青霉烯類；入住 ICU、機(jī)械通氣、兩周前使用過碳青霉烯類藥物、抗菌藥物數(shù)量多和急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分16是 MDR-PA 感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（2）宿主因素，如基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、先期抗菌藥物治療、其他與發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素如機(jī)械通氣與否及時(shí)間等；（磷霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合應(yīng)用可以減輕后者的耳毒性和腎毒性）5美羅培南建議持續(xù)靜滴3h，亞胺培南建議持續(xù)靜滴2h。喹諾酮類環(huán)丙沙星由于半衰期短，日劑量單次給藥會(huì)明顯增加不良反應(yīng)，故采用日劑量多次給藥。銅綠假單胞（PseudomonasaeruginosaP.如果分離的PA為MDR或PDR菌株，或者為重癥PAH

16、AP，則推薦1014d療程，特殊情況下可以適當(dāng)延長。aeruginosaPA）是一種革蘭陰性桿菌，也是臨床常見的非發(fā)酵菌，是醫(yī)院獲得性感染重要的條件致病菌，具有易定植、易變異和多耐藥的特點(diǎn)。（磷霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合應(yīng)用可以減輕后者的耳毒性和腎毒性）5上述藥品過敏情況下可選擇氟喹諾酮類和氨基糖苷類；是否需要抗菌藥物治療應(yīng)當(dāng)參考以下幾點(diǎn)近年來，院內(nèi)感染，尤其是肺部感染的發(fā)病率不斷增加2Burgess DS.抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類哌拉西林、磺芐西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林等；（3）正在接受非抗PA抗菌藥物治療的患者如果病情一度好轉(zhuǎn)，復(fù)又加重，在時(shí)間上與PA的出現(xiàn)相符合，并排除其他因素引起的病情加重；長期住ICU、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、先期抗生素應(yīng)用、喹諾酮類環(huán)丙沙星、左氧氟沙星；細(xì)菌產(chǎn)生抗菌活性酶，如內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷鈍化酶等美羅培南建議持續(xù)靜滴3h，亞胺培南建議持續(xù)靜滴2h。美羅培南建議持續(xù)靜滴3h，亞胺培南建議持續(xù)靜滴2h。（2）宿