重癥患者的血氣分析培訓課件

1、重癥患者的血氣分析重癥患者的血氣分析概念血氣分析是指對各種氣體、液體中不同類型的氣體和酸堿性物質進行分析的技術過程。其標本可以來自血液、尿液、腦脊液及各種混合氣體等，但臨床應用最多的還是血液。血液標本包括動脈血、靜脈血和混合靜脈血等，其中又以動脈血氣分析的應用最為普遍。2重癥患者的血氣分析概念血氣分析是指對各種氣體、液體中不同類型的氣體和酸堿性物質儀器3重癥患者的血氣分析儀器3重癥患者的血氣分析臨床應用價值 動脈血氣分析是唯一可靠的診斷低氧血癥和判斷其程度的指標 動脈血氣分析也是唯一可靠的判斷和衡量人體酸堿平衡狀況的指標 4重癥患者的血氣分析臨床應用價值 動脈血氣分析是唯一可靠的診斷低氧血癥和

2、判斷其血氣分析的常用指標5重癥患者的血氣分析5重癥患者的血氣分析反映體內液體酸堿狀態(tài)1.酸堿度（pH）：是表示液體氫離子H+濃度的指標，正常值7.357.45，平均7.40。6重癥患者的血氣分析反映體內液體酸堿狀態(tài)1.酸堿度（pH）：是表示液體氫離子HpH與H+的關系pH H+（mmol/L）7.0 1007.1 807.2 607.3 50 7.4 407.5 307.6 257.7 207.8 157.9 12.58.0 10 7重癥患者的血氣分析pH與H+的關系7重癥患者的血氣分析反映體內液體酸堿狀態(tài)動脈血pH值是酸堿平衡測定中最重要的指標，它反映體內呼吸和代謝因素綜合作用的結果。其過低

3、、過高均能嚴重影響肌體的生物活性，包括各種酶系統(tǒng)，離子轉運和細胞代謝等。pH的病理改變最大范圍6.87.8。8重癥患者的血氣分析反映體內液體酸堿狀態(tài)動脈血pH值是酸堿平衡測定中最重要的指標反映體內液體酸堿狀態(tài)2.動脈血CO2（PaCO2）：是判斷呼吸性酸堿失衡的重要指標。PaCO2代表溶解于血液中CO2的量，它反映肺泡通氣的效果。年齡對PaCO2無影響。正常3545mmHg，平均40mmHg。其病理改變最大范圍10 130mmHg。PaCO245mmHg：表示通氣不足，原發(fā)為呼酸，繼發(fā)為代堿。PaCO227為代堿；SB時有呼酸因素存在，ABSB有呼堿。 由于SB不能測出紅細胞內緩沖作用，也不能

4、反映出全部非呼吸性酸堿失衡程度11重癥患者的血氣分析反映體內液體酸堿狀態(tài)4.SB：是指隔絕空氣的全血標本在380反映體內液體酸堿狀態(tài)5.T40碳酸氫根：在急性高碳酸血癥時，體內的血漿HCO3-并沒有體外計算的那么高，為了較準確反映體內HCO3-的情況就提出了T40碳酸氫根計算方法：根據(jù)PaCO2急性增加2.0kPa（15mmHg）將增加血漿HCO3-約1mmol/L，所以因CO2潴留所引起的血漿HCO3-改變?yōu)椋篐CO3-=(測得的PaCO2-40)/15（mmHg）T40碳酸氫根=SB-HCO3-，如一患者PaCO2 85，SB28，HCO3-=(85-40)/15=3，T40=28-3=2

5、5 所以SB升高是由于CO2急性潴留所致。當發(fā)生嚴重的代謝性酸鹼失衡時T40計算結果欠準確。 12重癥患者的血氣分析反映體內液體酸堿狀態(tài)5.T40碳酸氫根：在急性高碳酸血癥時，反映體內液體酸堿狀態(tài)6.剩余鹼（BE）：又稱鹼過剩，正常值-3+3mmol/L，BE值不受呼吸因素影響，只反映代謝的改變，與SB意義大致相同，但因系反映總的緩沖鹼的變化，故較SB更全面些。 細胞外液剩余鹼（Becf）又稱標準剩余鹼（SBE）是根據(jù)細胞外液的緩沖能力計算的，計算時由于需知道Hb的實際數(shù)值，固定的按Hb50g/L計算，BEb表示全血剩余鹼，BEp表示血漿剩余鹼， BEb是體外測得的，較真實的體內鹼儲備為低，因

6、在體內CO2急劇增高，HCO3-可透過毛細血管膜逸出血管外。在糾正酸鹼失衡時根據(jù)Becf更符合患者實際情況，正常人BEb與Becf基本相同，BE病理最大范圍在-30+30mmol/L。 13重癥患者的血氣分析反映體內液體酸堿狀態(tài)6.剩余鹼（BE）：又稱鹼過剩，正常值-反映體內液體酸堿狀態(tài)7.緩沖鹼（BB）：指1L全血（BBb）或1L血漿（BBp）中所有具緩沖作用的陰離子總和，血漿中主要是HCO3-血漿蛋白：BBp= HCO3-+Pr-=24+18=42。正常（4044mmol/L） BBp中還有Hb和極少量磷酸鹽，1%Hb相當有0.42mmol/L緩沖力，所以BBb=42+0.42*Hb（g%

7、），正常值48mmol/L（Hb15g%）。BB反映肌體對酸鹼紊亂時總的緩沖能力，而Hb、Pr-均影響B(tài)B，若檢測中出現(xiàn)BB低而HCO3-正常，說明患者存在著HCO3-以外鹼儲備的不足，如低蛋白血癥、貧血等，而補充HCO3-是不適宜的。 14重癥患者的血氣分析反映體內液體酸堿狀態(tài)7.緩沖鹼（BB）：指1L全血（BBb）體內緩沖系統(tǒng)（1）碳酸氫鹽系統(tǒng)：由H2CO3、HCO3-組成為細胞外液最主要緩沖對，碳酸在體內碳酸酐酶作用下極易水解為H2O與CO2。血中的H2CO3濃度與動脈血中CO2分壓有直接關系。 在37C時溶解于水的CO2即H2CO3的濃度為0.03* PaCO2，由于H2CO3經(jīng)緩沖后

8、可產生CO2，后者可從肺中排出，故稱之為可揮發(fā)性酸。肺在緩沖系統(tǒng)中起重要作用，這是因為它通過對PaCO2的調節(jié)使血PH可以相對保持恒定。15重癥患者的血氣分析體內緩沖系統(tǒng)（1）碳酸氫鹽系統(tǒng)：由H2CO3、HCO3-組成體內緩沖系統(tǒng)在緩沖過程中HCO3-不斷被消耗，因此必須不斷補充。而腎臟為補充HCO3-的重要場所。腎臟通過腎小管分泌H+并同時重吸收HCO3-制造NH3并排泄NH4以及調節(jié)尿中的磷酸鹽以使分泌出的H+不斷在尿液中得以緩沖，從而保證所分泌的H+能順利而持續(xù)的排出，上述幾個機制綜合決定了從腎臟排出的總酸量。16重癥患者的血氣分析體內緩沖系統(tǒng)在緩沖過程中HCO3-不斷被消耗，因此必須不

9、斷補體內緩沖系統(tǒng)（2）磷酸鹽系統(tǒng)：有NaH2PO4及Na2HPO4組成，前者為弱酸，可對強堿緩沖而成Na2HPO4，其兩種形式均可經(jīng)腎臟排泄而調節(jié)PH主要存在于細胞內，血漿內作用很小17重癥患者的血氣分析體內緩沖系統(tǒng)（2）磷酸鹽系統(tǒng)：有NaH2PO4及Na2HPO體內緩沖系統(tǒng)（3）Hb系統(tǒng)和血漿蛋白系統(tǒng)：有兩種緩沖方式a：Hb脫氧而變成堿性，H+直接與其結合，輕微改變PH，Haldane氏效應。 b：Hb改變其構型使其上的自由氨基與CO2直接結合，形成氨基甲酸Hb，由該反應而釋放出H+可被脫氧Hb結合。（4）不可揮發(fā)性酸緩沖：指緩沖反應后不能由肺排出的酸。18重癥患者的血氣分析體內緩沖系統(tǒng)（3

10、）Hb系統(tǒng)和血漿蛋白系統(tǒng)：有兩種緩沖方式a：反映體內液體酸堿狀態(tài)8. CO2結合力（CO2CP）：將靜脈血在室溫下與5.5%CO2的空氣（或正常人肺泡氣）平衡，然后測定血漿之CO2含量，減去物理溶解的CO2而得出。同時受呼吸、代謝因素影響，增加表示呼酸或代鹼，下降表示呼鹼或代酸。19重癥患者的血氣分析反映體內液體酸堿狀態(tài)8. CO2結合力（CO2CP）：將靜脈反映血液氧合狀態(tài)1.PaO2：表示動脈血漿中物理溶解O2分子所產生的分壓，其隨年齡增長而降低，PaO2=102-（0.33*年齡）mmHg。一般以PaO2降低程度作為低氧血癥的分級依據(jù)。20重癥患者的血氣分析反映血液氧合狀態(tài)1.PaO2：

11、表示動脈血漿中物理溶解O2分子反映血液氧合狀態(tài)2.SaO2：為動脈血中Hb實際結合的氧量與所結合的最大氧量之比，而不表示含量。SaO2的多少與PaO2和Hb氧解離曲線有直接關系，SaO2：963%。3.氧含量（CaO2）：為血液實際結合O2的總量，包括與HB結合O2及物理溶解O2，每克HB可結合1.34mlO2，所以HBO2含量=1.34*HB*SaO2%，物理溶解O2含量=PO2*0.003ml%，一般情況下忽略不計，但意義更大。在高壓氧合時則增加。21重癥患者的血氣分析反映血液氧合狀態(tài)2.SaO2：為動脈血中Hb實際結合的氧量與反映血液氧合狀態(tài)4.氧解離曲線和P50：表示PAO2與SaO2

12、關系的曲線，P50是在pH 7.40，PCO2=40mmHg的條件下SaO2為50%的PaO2，正常值26（24-28）。 P50表示氧解離曲線的位置，P50增加表明曲線右移，HB與O2結合力下降，有利于O2的釋放和組織攝取，其原因為（1）pH降低（2）體溫升高（3）細胞中2，3二磷酸甘油酸（2，3DPG）增加。 P50減少曲線左移，HB與O2的親和力升高，妨礙O2的釋放。22重癥患者的血氣分析反映血液氧合狀態(tài)4.氧解離曲線和P50：表示PAO2與SaO氧離曲線平臺段23重癥患者的血氣分析氧離曲線平臺段23重癥患者的血氣分析氧離曲線陡直段24重癥患者的血氣分析氧離曲線陡直段24重癥患者的血氣分

13、析氧離曲線右移25重癥患者的血氣分析氧離曲線右移25重癥患者的血氣分析氧離曲線左移26重癥患者的血氣分析氧離曲線左移26重癥患者的血氣分析反映血液氧合狀態(tài)5.肺泡-動脈氧合壓差P（A-a）O2：由氧降階梯概念可知：肺泡-動脈之內氧分壓存在差別，正常為5-15mmHg，隨年齡增加而增加，50歲以上20mmHg，70歲28mmHg。 P（A-a）O2=PAO2-PaO2PAO2=（PB-pH2O）FiO2-PaCO2/R，PB大氣壓，pH2O水汽氣壓，R呼吸商（0.8），病理情況下的R的改變，對上法計算可有誤差，目前應用PaO2/FiO2作為換氣功能指標或PaO2/PAO2，均不受FiO2影響。2

14、7重癥患者的血氣分析反映血液氧合狀態(tài)5.肺泡-動脈氧合壓差P（A-a）O2：反映血液氧合狀態(tài)6.混合靜脈血氣：指全身各部靜脈血混合后的靜脈血。應采集肺A血或右心室、右心房的靜脈血，可分別測定其氧分壓PVO2正常值40（37-42mmHg），氧飽和度SVO2（65-75%），計算氧含量CvO2。若PvO230mmHg，提示組織缺氧，CvO2的絕對值受HB影響大但它與CaO2的差卻相當恒定，正常50-60ml/L，如果差增大提示心輸出量下降。 混合靜脈血來自全身各組織，可反映全身組織的供氧情況，也反映心輸出量、動脈氧含量與肌體氧耗的綜合指標。PaO2、SaO2、CaO2在BGA中常規(guī)測定，其余指標

15、需計算或特殊方法測定。28重癥患者的血氣分析反映血液氧合狀態(tài)6.混合靜脈血氣：指全身各部靜脈血混合后的靜29重癥患者的血氣分析29重癥患者的血氣分析其他指標Na+（鈉離子）、K+（鉀離子）、Cl（氯離子）乳酸30重癥患者的血氣分析其他指標Na+（鈉離子）、K+（鉀離子）、Cl（氯離子）3低氧血癥的判斷標準 輕度低氧血癥：50mmHgpO260mmHg，80%O2SAT90%；中度低氧血癥：40mmHgpO250mmHg，60%O2SAT80%；重度低氧血癥：pO240mmHg，O2SAT60%。31重癥患者的血氣分析低氧血癥的判斷標準 輕度低氧血癥：50mmHgpO26032重癥患者的血氣分析

16、32重癥患者的血氣分析血液氧分壓臨床意義 病理性降低：肺部通氣功能障礙，如支氣管痙攣、粘膜腫脹、分泌物增多、慢性阻塞性肺氣腫等使氣道狹窄，通氣受阻。肺部換氣功能障礙，如肺泡周圍毛細血管痙攣、血管栓塞、炎癥、肺泡組織纖維化及肺不張、肺萎縮等，使肺泡組織不能有效地進行氣體交換。氧供應不足。Pa02731 kPa(55 mmHg)提示呼吸功能衰竭；532kPa(40mmHg)即可出現(xiàn)口唇紫紺；399 kPa(30mmHg)提示慢性肺部疾病預后不良；16為高AG代酸。根據(jù)電中和原理， HCO3-下降=AG升高，因AG升高有機酸根增多，這時血液內緩沖堿發(fā)揮代償中和H+而消耗HCO3-，致HCO3-下降；

17、3）要確定TABD中的代堿：由于實測HCO3-既受呼吸因素影響，又受高AG時 HCO3-降低的影響，只有排除這兩種影響后才可確定HCO3-是否處于代堿水平。48重癥患者的血氣分析判斷有無TABD2）有無高AG代酸，AG16為高AG代酸。各型TABD的動脈血氣和AG特點一）呼酸型TABD：（1）PaCO2升高；（2）AG升高；（3）AGHCO3- ；（4）實測HCO3-正常HCO3-（24）+0.35*PaCO2+5.58-AG；（5）pH可下降或正常，偶見升高。49重癥患者的血氣分析各型TABD的動脈血氣和AG特點一）呼酸型TABD：49重癥各型TABD的動脈血氣和AG特點（二）呼鹼型TABD

18、：（1）PaCO2下降；（2）AG升高；（3）AGHCO3- ；（4）實測HCO3-正常HCO3-（24）+0.49*PaCO2+1.72-AG；（5）pH可升高或正常偶見下降。50重癥患者的血氣分析各型TABD的動脈血氣和AG特點（二）呼鹼型TABD：50重例1例1：pH 7.33，PaCO2 70，HCO3- 36，Na 140，Cl 80判斷方法：（1）PaCO240, pH 16，高AG；（3）AG=24-16=8，HCO3-=36-24=12，AGHCO3-；（4）正常HCO3-（24）+0.35*PaCO2+5.58-AG =24+0.35*（70-40）+5.58-8=32.08實測HCO3-(36)示代鹼；（5）7.337.40結論：本例患者存在呼酸型TABD（呼酸+代鹼+高AG代酸）。51重癥患者的血氣分析例1例1：pH 7.33，PaCO2 70，HCO3- 36例2例2：pH 7.48，PaCO2 30，HCO3- 23，Na 142，Cl 95判斷方法：（1）PaCO27.4示呼堿；（2）AG=142-（95+23）=2416，高AG代酸；（3）AG=24-1