兒童康復(fù)病歷模板

1、兒童康復(fù)病例模板姓名：住址：性別：單位：年齡：入院日期：民族：記錄日期：出生地：發(fā)病節(jié)氣：病史陳述者：可靠程度：可靠口僅供參考口主訴：現(xiàn)病史：既往史：既往身體健康狀況好口/一般口/差口。麻疹有口/無口、水痘 有口/無口、痄腮有口/無口，其他傳染病病史有口/無口。手術(shù)史 有口/無口。外傷史有口/無口。輸血史有口/無口。個人史出生史：母孕期健康或疾病情況：體健口異常口（描述）：。第一胎，第一產(chǎn)。胎齒J 周，分娩方式：經(jīng)陰道分娩口，剖宮產(chǎn)口， 出生體重 kg,出生時窒息：有口無口，Apgar評分1min 、5min、10min。其他（如果有，描述）：母孕齡 歲，出生地。發(fā)育史：抬頭 個月，翻身 個月

2、，獨(dú)坐 個月，爬 個月， 扶站一個月，獨(dú)走一個月，月伸手抓物，月物體由一手換至另一 手，月拇食指相對拾物。會笑一個月，發(fā)聲笑一個月，喊爸爸媽媽： （無意識 個月，有意識 個月），咿呀語 個月，短語 個月， 句子一個月，控制大小便一個月。高危因素：有口/無口，有：先兆流產(chǎn)病史口、臍帶繞頸口、羊水異常 口、胎盤異?？?、早產(chǎn)兒口、低出生體重兒口、足月小樣兒口、新生兒缺 氧缺血性腦病口、新生兒高膽紅素血癥口、新生兒窒息口、新生兒顱內(nèi)出血、新生兒感染、妊娠高血壓綜合征、妊娠合并糖尿病、其他因 素：。喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)/人工喂養(yǎng)/混合喂養(yǎng)/其他乳品，輔食已添 加口：目前飲食：主食：輔食。/未添加口。預(yù)防接種

3、：有口/無口。過敏史：食物過敏史有口/否口，藥物過敏史有口/否 口，其他接觸物過敏史有口/否口。既往史：既往身體健康狀況好口/一般口/差口。麻疹有口/無口、水痘 有口/無口、痄腮有口/無口，其他傳染病病史有口/無口。手術(shù)史 有口/無口。外傷史有口/無口。輸血史有口/無口。家族史：家族遺傳病病史無口/有口。生活環(huán)境：居家（是口/否口）潮濕，周圍（有口/無口）工業(yè)污染，周 圍（有口/無口）傳染病流行；以上病史均屬實(shí)，請簽字,與患兒關(guān)系：中醫(yī)望聞切診：神志清楚，精神【旺盛口/萎靡不振口】，目光【有神 口/少神口/失神口】，面色【紅黃隱隱口/萎黃口/蒼白口】，反應(yīng)【正常 口/差口】表情【欣快口/自如口

4、/淡漠口/呆滯口】，形體【肥胖口/適中口 /消瘦口】，姿態(tài)【喜動口/靜口/仰口/俯口/伸口/屈口】，發(fā)音【聲重口/ 嘶啞口/鼻鼾口/呻吟口/驚呼口】，語言【流暢口/謇澀口】，哭聲【響亮 口/低微口】，呼吸【調(diào)勻口/急促口/微弱口】，咳嗽、喘息、哮鳴【是口 /否口】，嘆息、呻吟【是口/否口】，呃逆、曖氣【是口否口】，口氣【無 異味口/酸臭口/臭穢口/腐臭口】，大便【酸臭難聞口/溏瀉微腥口/臭如敗 卵口】，小便【無異味口/黃赤臊臭口/尿甜并散發(fā)蘋果樣氣味口】。毛發(fā) 【潤澤色黑口/發(fā)疏黃軟口/發(fā)黃干枯口/稀疏易落口/發(fā)結(jié)如穗口/枯黃無 澤口】，皮膚【潤澤口/干枯口/枯糙如鱗口/色黃鮮明口/色黃晦暗口

5、】，頭顱【正?？?增大/狹小口/呈方形口】，【眼窩凹陷口/眼球突出口/ 橫目斜視口】，目眥色澤【正?？?淡白口/深紅口】，白睛發(fā)黃【是口/ 否口】，耳輪【正?？?淡白口/紅腫口/干枯焦黑口】，耳內(nèi)【無異物口/ 流膿水】，鼻色【紅黃明潤口/微黃明潤/白/赤/青/紅】，鼻 翼煽動【是口/否口】，鼻流【清涕/濁涕口/膿涕氣腥臭口】，鼻通氣暢 【是口/否口】，口唇【淡紅/淡白口/深紅口/青紫口/青黑口/干裂口/ 糜爛口】，口角流涎【是口/否口】，口噤【是口/否口】，口僻【是口/ 否】，齒齦【淡紅/淡白口/紅腫口/疼痛口/潰爛口】，咽部【正?？? 深紅腫痛口/嫩紅不痛口/腫勢高突口/腫勢散漫口/喉核腫痛

6、口/灰白假膜 口】，頸項(xiàng)活動靈活【是口/否口】。胸廓【正常/扁平/膨隆口/雞胸 口/兩側(cè)不對稱口】，虛里搏動【正?？?異常】，腹部【膨隆/凹陷口/ 青筋暴露口】。下肢畸形【X形腿口/O形腿】，指趾甲顏色【正?？?淡 白口/青/青紫口】，手足心【正常口/發(fā)熱口】。二陰【陰囊不緊不松口 /可馳可縮口/不紅不腫口/緊縮不弛/稍有色素沉著口/紅腫潮濕口，肛周 色紅口/色淡口】，舌【淡紅明潤口/淡白不榮/鮮紅/紅絳口/紫黯口、 尖紅口/邊紅/質(zhì)干口/質(zhì)嫩口/舌體胖大口/舌體瘦薄口/有齒痕口/吐舌 口/弄舌】，舌苔【薄口/厚/白/黃/干燥/滑潤/膩/花剝口/ 無】，脈【浮/沉口/數(shù)/遲口/弦口/滑口/細(xì)口

7、/大口】，指紋【淡紫 口/淡紅口，隱于口/顯于口，風(fēng)關(guān)口/氣關(guān)口/命關(guān)口】。體格檢查體溫：,脈搏：次/分，呼吸：次/分，血壓：mmHg,體重：kg,發(fā)育正?？?異常口，營養(yǎng)中等口/不良口，表情自然/異常口，面色 紅潤/異?？?，自主體位口/異?？?，查體合作/不合作口。全身皮膚粘 膜無黃染/有黃染口，全身皮膚粘膜無出血點(diǎn)口/有出血點(diǎn)口，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大口/觸及腫大口。頭圍cm,前囟未閉口/已閉口，頭發(fā)無 脫落口/脫落口，頭顱外觀畸形無口/有口。雙側(cè)眼瞼下垂無口/有口，眼瞼 浮腫無口/有口，雙側(cè)瞳孔等大等圓口/不等大等圓口，直徑約左 mm， 右 mm，雙側(cè)耳廓正?？?異?？?，雙側(cè)外耳道分泌物無口

8、/有口，雙側(cè) 乳突壓痛無口/有口。雙側(cè)鼻腔未見異?？?異?？冢惓７置谖餆o口/有口。 口唇紅潤口/不紅潤口，口腔黏膜無潰瘍口/有潰瘍口，咽部充血無口/有口， 雙側(cè)扁桃體未見腫大口/腫大，扁桃體表面未見膿性分泌物口/可見膿性 分泌物口。頸項(xiàng)強(qiáng)直無口/有口，氣管居中口/不居中口，胸廓正?？?異常 口，三凹征陰性無口/有口，腹式呼吸無口/有口，雙側(cè)肋間隙正常無口/ 有口，雙側(cè)肺叩診清音口/異?？?，雙肺呼吸音清口/異?？?，未聞及干濕 啰音口/聞及干濕啰音口。心前區(qū)隆起正?？?異?？?，心尖搏動正常口/ 異?？冢那皡^(qū)震顫無口/有口，心包摩擦感無口/有口，心界正?？?異常 口，心率 次/分，律齊/異?？?，

9、各瓣膜聽診區(qū)病理性雜音未聞及口/ 聞及口。雙側(cè)腹壁反射正?？?未引出口，腹平坦柔軟，壓痛及反跳痛無口 /有口，腹部包塊未觸及口/觸及口，肝脾肋下未觸及口/觸及口，叩診鼓音 無口/有口，腸鳴音正常口/異?？冢故胶粑嬖诳?不存在口。外生殖器 及肛門未見異?？?畸形口，提睪反射引出口/未引出口，脊柱呈正常生理 彎曲口/異常口，棘突無壓痛、叩痛口/有壓痛、叩痛口。?？茩z查意識和精神狀況：意識：清楚口/嗜睡口/昏睡口/昏迷口/譫妄口；精 神狀態(tài)：佳口/差口；智力：正?？?正?？?。反應(yīng)靈敏口/遲鈍口/無口。 言語流暢口/簡單口/無口。自主口/被動口/強(qiáng)迫口體位，查體配合口/部分 配合口/不配合口。理解

10、力正?？?差口無法查口，計數(shù)力正?？?差口無法 查口，計算力正?？?差口/無法查口，觀察力正?？?差口無法查口，判斷 力正?？?差口無法查口，定向力正?？?差口/無法查口，記憶力正?？?差口/無法查口，想象力正?？?差口無法查口，創(chuàng)造力正?？?差口無法查 口，邏輯思維正常口/差口無法查口，學(xué)習(xí)能力正?？?差口無法查口，生 活自理能力正?？?差口無法查口，社會適應(yīng)能力正?？?差口無法查口。 完成簡單的指令性動作無口/有口，刻板動作無口/有口。嗅覺正?？诋惓?口無法查口，雙眼視力正常異?？跓o法查口，視野粗測缺失口無缺失口 無法查口，突出及凹陷無口/有口，眼球運(yùn)動正常口異?？跓o法查口，雙側(cè) 眼瞼下垂

11、無口/有口，雙眼無復(fù)視無口/有口，眼球震顫無口/有口，左側(cè)瞳 孔直徑4mm，右側(cè)瞳孔直徑4mm,直接對光反射靈敏口/遲鈍口/消失口，間 接對光反射靈敏/遲鈍口/消失口。角膜反射正常口/異?？?，咀嚼肌檢查 正常口/異?？?無法查口，咀嚼無力正?？?異常口/無法查口，下頜反射 正?？?異?？?無法查口，腭反射正?？?異?？?無法查口，雙側(cè)額紋正 ?？?異常口/無法查口，閉目正常口/異?？?，鼻唇溝變淺無口/有口，鼓 腮吹哨動作正?？?異?？?無法查口，顏面部觸覺、痛覺、冷熱覺存在口 減弱口/消失口，兩側(cè)對稱無口/有口，乳突區(qū)壓痛無口/有口，聽力粗測正 常口異?？跓o法查口，雙側(cè)無外耳道周皰疹無口/有口

12、，舌前2/3味覺正常 口異?？跓o法查口，舌后1/3味覺正?？诋惓？跓o法查口，咽反射正?？诋?常口無法查口，懸雍垂居中無口/有口，喉發(fā)音正?？诋惓？跓o法查口，聳肩 檢查正常口異?？跓o法查口，轉(zhuǎn)項(xiàng)運(yùn)動正?？诋惓？跓o法查口，頸部痙攣 無口/有口，伸舌震顫無口/有口，舌肌正?？诋惓？跓o法查口，張口受限無 /有口。步態(tài)：正?？?異常: ，姿勢：正?？?異?？? 。痛覺、 觸覺、溫度覺對稱存在口/減弱口/消失口；運(yùn)動覺、位置覺、振動覺正常 /異?？?無法查口；肌肉正常口/異?？?，關(guān)節(jié)紅腫疼痛無口/有口，肢 體圍度正?？?異?？?，徒手肌力測評：左側(cè)：上肢：正?？?異常：0級 口 ,1級口，2級口，3級口，4

13、級口。下肢：正?？?異常：0級口，1級口，2 級口，3級口，4級口，.右側(cè)：上肢：正常口/異常：0級口/級D,2級D,3級”級。下肢：正常/異常：0級/級,2級”級,4級. 改良Ashworth肌張力測評：左側(cè)：上肢：正常/異常，異常：增高1 級,1+級, 2級, 3級，4級/減低。易變性變化：有，無. 下肢：正常/異常，異常：增高1級，1+級,2級, 3級, 4級 /減低/易變性變化：有,無.右側(cè)：上肢：正常/異常,異常： 增高1級, 1+級, 2級, 3級, 4級/減低/易變性變化：有， 無。下肢：正常/異常，異常：增高1級, 1+級, 2級, 3級 ，4級/減低/易變性變化：有，無。肱二

14、頭肌腱反射：左側(cè)：- 、+、+、+、+，右側(cè)： 一口、+、+、+、+ 。肱三頭肌腱反射：左側(cè)：-、+、+、+、+，右側(cè)：- 、+、+、+、+。橈骨膜反射：左側(cè)：-、+、+、 +、+，右側(cè)：-、+、+、+、+。雙側(cè)上腹壁反 射正常/減弱/未引出，雙側(cè)中腹壁反射正常/減弱/未引出， 雙側(cè)下腹壁反射正常/減弱/未引出，提睪反射正常/減弱/未引 出，膝腱反射：左側(cè)：-、+、+、+、+，右側(cè)：-、+ 、+、+、+。星艮腱反射：左側(cè)：-、+、+、+、 +，右側(cè)：-、+、+、+、+，踝陣攣：陽性/陰性 。Babinski氏征：左：陰性/陽性/未引出、右：陰性/陽性/ 未引出，Oppenheim氏征：左：陰性

15、/陽性/未引出、右：陰性/ 陽性/未引出，Chadock氏征：左：陰性/陽性/未引出、右：陰 性/陽性/未引出，Gordon氏征：左：陰性/陽性、右：陰性/ 陽性。自主運(yùn)動：協(xié)調(diào)/不協(xié)調(diào)；不自主運(yùn)動：無/有: 。共 濟(jì)運(yùn)動檢查：指鼻試驗(yàn)：正常/異常, Romberg征：正?？?異?？?， 跟膝脛試驗(yàn)：正?？?異常口。關(guān)節(jié)活動度：股角（內(nèi)收肌角）：三90?？? 90?？?；腘窩角：左側(cè)三90?？?90?？?、右側(cè)三90。口/90。口；足背屈角：左側(cè)三200口/200口、右側(cè)三200口/200口；牽拉試驗(yàn)：陰性（頭后仰） 口 /陽性（頭豎立）口；其他關(guān)節(jié)：。（六）功能評估（見附頁，不在入院記錄中一并填寫，由?？圃u估完成， 根據(jù)功能障礙特點(diǎn)選評通用估量表，要求必須明確標(biāo)注所用評估方法名稱。 推薦可選評估量表如下：腦