上消化道出血的案例及其護理

1、上消化道出血的案例及其護理案例：患者，女，68歲。主訴：20天內(nèi)解出成形黑便20次，伴頭暈乏力?，F(xiàn)病史：于20天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)黑便，1天/次，成形黑便，量200g/ml,伴頭暈乏力，無嘔血。外院胃鏡檢查示“胃竇潰瘍”，為進一步治療收治入院。入院后查：Hb:57g/L,白蛋白：33.9g/L，大便隱血實驗+。 主要問題： 黑便1頭暈乏力2無嘔血3外院胃鏡檢查示“胃竇潰瘍”4易引起黑便的原因1、消化道疾?。簽楸阊畛Ｒ娫?、血液疾病3、其他全身感染性疾病4、食物或藥物的影響上消化道出血和下消化道出血的鑒別1 出血方式嘔血伴有便血，提示上消化道出血；單純便血者提示下消化道出血。 2 血便顏

2、色顏色越深，出血部位越高。黑便、柏油樣便及隱血便多提示上消化道出血；而暗紅特別是鮮紅色血便多為下消化道出血。 4 伴隨癥狀便血伴有急性上腹痛或節(jié)律性上腹疼痛、燒心、反酸者，多為上消化道出血；便血伴有急性下腹痛、臍周痛或里急后重者，多為下消化道出血。 5 病因病史既往有潰瘍病、胃炎、及肝病史者，提示上消化道出血；無上述病史者，應(yīng)考慮下消化道出血。 由胃竇潰瘍引起的 上消化道出血上消化道出血的定義： 上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。 出血部位在幽門以下者,可僅表現(xiàn)為黑便； 幽門以上者,往往伴有嘔血病因：

3、1上胃腸道疾病2門靜脈高壓3上胃腸道鄰近器官或組織的疾病4全身性疾病 臨床表現(xiàn)：1.嘔血和(或)黑糞;2.出血量400ml以內(nèi)可無癥狀 出血量中等可引起貧血 大量出血達全身血量30-50%(約1500-2500ml)即可產(chǎn)生休克，3.氮質(zhì)血癥;由于血液中蛋白的分解產(chǎn)物在腸內(nèi)吸收，易引起氮質(zhì)血癥 臨床表現(xiàn)：4.中度或大量出血病例，于24小時內(nèi)發(fā)熱，多在38.5度以下，持續(xù)數(shù)日至一周不等;5.體征：消瘦，左鎖骨上凹淋巴結(jié)腫大、上腹包塊者多見于胃癌;蜘蛛痣、脾大、腹水者多見于門脈高壓胃底食管靜脈曲張破裂;黃疸、膽囊腫大、劇烈上腹痛，嘔血呈條狀血塊，提示肝外型膽道出血;皮膚粘膜出血提示有全身性疾病 出

4、血量的判斷： 1.糞便隱血試驗陽性者提示每日出血量在5ml10ml。 2.黑便的出現(xiàn)一般須每日出血量在50100ml 3.一次出血量不超過400ml時，因輕度的血容量減少可由組織液與脾貯血所補充，并不引起全身癥狀。 4.凡上消化道大量出血(1000ml)，特別是出血較快者有頭昏、乏力、心悸、心動過速和血壓偏低等表現(xiàn)。隨出血量增多，癥狀更為明顯，引起出血性休克。 實驗室檢查？ 實驗室檢查： Hb:53g/l -中度貧血 白蛋白：33.9g/l 成人白蛋白正常值范圍為3550g/L-低于正常值低蛋白血癥：小于30g/l當(dāng)白蛋白降低至25g/L以下易產(chǎn)生腹水。 實驗室檢查： 大便隱血試驗是測定消化道

5、出血的一種方法，主要用于檢驗肉眼不可見的少量出血。也叫鄰甲聯(lián)苯胺法（OB）。大便隱血試驗仍是當(dāng)今大腸癌普查中使用最廣泛而且評估最多的一項試驗。此項試驗快速簡單，而且無痛。 大便隱血試驗 方法：取大便少許涂于大便隱血試紙上，再滴加3%雙氧水后觀察。 檢查結(jié)果：（）2min內(nèi)不變?yōu)樗{色 （+）3060s后呈藍色 （+）立即呈藍綠色 （+）立即呈深綠色 大便隱血試驗 臨床意義： 1上消化道有出血：OB呈陽性2消化性潰瘍：陽性率40%70%,呈間斷性陽性，只要消化道出血大于5ml，即可出現(xiàn)陽性,若OB呈強陽性提示消化性潰瘍合并出血3消化道癌癥：陽性率95%，呈持續(xù)陽性，可OB可作為消化道癌篩選指標(biāo)4流

6、行性出血熱：陽性率84%，OB為重要佐證5藥物導(dǎo)致胃粘膜損傷（Eg阿司匹林、消炎痛、糖皮質(zhì)激素等）腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)膜炎、結(jié)腸息肉、鉤蟲病等，OB顯示陽性。 護理診斷： 體液不足：與上消化道大量出血、液體攝入不足等有關(guān) 活動無耐力：與血容量減少有關(guān)營養(yǎng)失調(diào) ：與上消化道出血血液丟失過多；限 制飲食，營養(yǎng)攝入不足有關(guān) 有感染的危險 ：與機體抵抗力下降合并感染有關(guān)恐懼和憂慮 ：與消化道出血生命受威脅有關(guān) 睡眠形態(tài)紊亂 ：與入院后環(huán)境改變，失血引起的 恐懼心理，持續(xù)接受治療有關(guān) 潛在并發(fā)癥：失血性休克 低蛋白血癥 一般護理： 1）密切觀察： 1.血壓、體溫、脈搏、呼吸的變化。如發(fā)熱者，可給物理降溫，記

7、錄24h出入水量，尿比重。 2.在大出血時，每1530min測脈搏、血壓，有條件者使用心電血壓監(jiān)護儀進行監(jiān)測。3.神志、末梢循環(huán)、尿量、嘔血及便血的色、質(zhì)、量。4.有頭暈、心悸、出冷汗等休克表現(xiàn)，及時報告醫(yī)師對癥處理并做好記錄。 出血期護理：1.絕對臥床休息至出血停止，取平臥位，嘔血時頭偏向一側(cè) 2.煩躁者給予鎮(zhèn)靜劑，門脈高壓出血患者煩躁時慎用鎮(zhèn)靜劑。3.耐心細致地做好解釋工作，安慰體貼患者的疾苦，消除緊張、恐懼心理。4.污染被服應(yīng)隨時更換，以避免不良刺激。5.迅速建立靜脈通路，盡快補充血容量，用5%葡萄糖生理鹽水或血漿代用品，準(zhǔn)備雙氣囊三腔管備用。開始輸液宜快，一般用生理鹽水，林格氏液加乳酸

8、鈉，低分子右旋糖酐或其他血漿代用品，同時做好血交錯試驗，準(zhǔn)備輸血，輸血量及速度，可依據(jù)出血的程度而定。如進行加壓輸血時，護士應(yīng)密切守護，嚴(yán)防輸血終了，空氣隨之進入血管造成栓塞。6.注意保暖。 止血措施有哪些？（1）按醫(yī)囑給止血藥，如6一氨基乙酸加入10Glucose中經(jīng)靜脈滴入等。（2）食脈曲張破裂出血，用垂體后葉素時，稀釋后應(yīng)緩慢靜脈注射或靜脈輸入，速度不宜過快，以防出現(xiàn)副作用（對高血壓、冠心病及孕婦忌用）。用三腔管壓迫止血時，其護理參見三腔管的應(yīng)用。（3）冰鹽水洗胃法：用特制有兩個口的胃管插入胃內(nèi)（無特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。用50ml注射器向胃管內(nèi)緩慢注入0-4生理鹽

9、水，而從另一開口吸引，反復(fù)進行持續(xù)灌洗，用水量根據(jù)病情而定，一般用水量為10，000ml左右，30分鐘使胃內(nèi)溫度下降，起到止血作用。（4）在500ml生理鹽水中，加去甲腎上腺素10-20mg，經(jīng)胃管緩慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低門靜脈壓，從而對食管胃底靜脈曲張破裂出血產(chǎn)生止血效果，但對有動脈硬化者應(yīng)慎用。（5）如在緊急情況下，進行纖維胃鏡檢查者，應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備。體液不足與上消化道大量出血、液體攝入不足等有關(guān) 1）.體位與保持呼吸道通暢： 病人大出血平臥位，下肢略抬高 嘔吐時頭偏向一側(cè)2）.治療護理：立即建立靜脈通道；配合醫(yī)生輸血輸液；觀察治療效果及不良反應(yīng)3）.飲食護理：少

10、量出血無嘔吐者溫涼清淡流質(zhì)出血停止后半流質(zhì)，軟食，少量多餐，過渡到 正常飲食護理措施4）.病情監(jiān)測出血是否停止的判斷病人嘔血、便血停止 排便次數(shù)減少，大便由鮮紅變?yōu)榘导t或柏油樣便（或）幾日無排便 血壓、脈搏穩(wěn)定在正常范圍 護理措施繼續(xù)出血征象： 反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進； 經(jīng)補液輸血，血容量未見明顯改善紅細胞計數(shù)、血紅蛋白測定與紅細胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細胞計數(shù)持續(xù)增高；補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。護理措施監(jiān)測24小時出入水量，生命體征觀察患者的精神和意識狀態(tài)觀察周圍循環(huán)狀況觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)，顏色及量，并估計

11、出血量定期復(fù)查三大常規(guī)護理措施營養(yǎng)失調(diào)：與上消化道大出血血液丟失過多；限制飲食，營養(yǎng)攝入不足有關(guān)小量出血者應(yīng)鼓勵病人進食溫涼的高熱量、高蛋白、高維生素飲食流食或半流食，避免進食生、冷、硬、熱、辛辣、涼拌、粗糙等刺激性強的食物，并指導(dǎo)進食者細嚼慢咽，少食多餐，病情平穩(wěn)后改為軟食。急性大出血、頻繁嘔吐不能進食者給予靜脈補充營養(yǎng)，必要時給予靜脈高營養(yǎng)。 護理措施恐懼、憂慮：與消化道出血生命受威脅有護理措施：通過溝通了解病人及其家屬產(chǎn)生恐懼、憂慮的原因，加強對患者及家屬的健康教育和心理指導(dǎo)，使患者和家屬情緒穩(wěn)定下來，在坦然、平靜的心緒中接受治療 活動無耐力：與血容量減少有關(guān)。護理措施： 遵醫(yī)囑給予靜脈

12、輸血、輸液。觀察病人的脈搏、血壓、呼吸、心率、尿量、神志、皮膚、口唇黏膜的色澤、肢端的溫度，判斷病人的血容量恢復(fù)情況 護理措施 知識缺乏：與知識來源不足有關(guān)。護理措施：通過講解、圖片、健康教育處方等多種方式向病人及其家屬介紹疾病的相關(guān)知識，使病人及其家屬了解病因、發(fā)病機理、治療和護理的過程以及配合的方法。掌握疾病的誘發(fā)因素，預(yù)防復(fù)發(fā)的方法。了解藥物的作用及副作用。 睡眠型態(tài)紊亂：與入院后環(huán)境改變，失血引起的恐懼心理，持續(xù)接受治療有關(guān)。護理措施：主動向病人及家屬介紹病房的環(huán)境，介紹主治醫(yī)生，責(zé)任護士。講解疾病的有關(guān)知識及接受持續(xù)治療的重要性。做好病人的心理護理。營造良好的睡眠環(huán)境，睡前做好晚間護

13、理，盡量減少不必要的操作。 護理措施護理措施：1.出血期禁食，需每日2次清潔口腔。 2保溫、防止著涼或過熱 ，一般不用熱水袋保溫，過熱可使周圍血管擴張，血壓下降同時避免不必要的搬動 4.便血護理大便次數(shù)頻繁，每次便后應(yīng)擦凈，保持臀部清潔、干燥，以防發(fā)生濕疹和褥瘡。出血后3d未解大使患者，慎用瀉藥。護理措施： 遵醫(yī)囑給予靜脈輸血、輸液。觀察病人的脈搏、血壓、呼吸、心率、尿量、神志、皮膚、口唇黏膜的色澤、肢端的溫度，判斷病人的血容量恢復(fù)情況 護理措施： 4.使用雙氣囊三腔管壓迫治療時，參照雙氣囊三腔管護理常規(guī)。5.使用特殊藥物，如施他寧、垂體后葉素時，應(yīng)嚴(yán)格掌握滴速不宜過快，如出現(xiàn)腹痛、腹瀉、心律

14、失常等副作用時，應(yīng)及時報告醫(yī)師處理。 健康指導(dǎo)：1.保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對待疾病。2.注意飲食衛(wèi)生、合理安排作息時間。3.適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉、增強體質(zhì)。4.禁煙、濃茶、咖啡等對胃有刺激的食物。5.在好發(fā)季節(jié)注意飲食衛(wèi)生，注意勞逸結(jié)合。6.對一些可誘發(fā)或加重潰瘍病癥狀，甚至引起并發(fā)癥的藥物應(yīng)忌用如水楊酸類、利血平、保泰松等。 歷史岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用自讀教材填要點 一、鐵路，更多的鐵路 1地位 鐵路是 建設(shè)的重點，便于國計民生，成為國民經(jīng)濟發(fā)展的動脈。 2出現(xiàn) 1881年，中國自建的第一條鐵路唐山 至胥各莊鐵路建成通車。 1888年，宮廷專用鐵路落成。交通

15、運輸開平 3發(fā)展 (1)原因： 甲午戰(zhàn)爭以后列強激烈爭奪在華鐵路的 。 修路成為中國人 的強烈愿望。 (2)成果：1909年 建成通車；民國以后，各條商路修筑權(quán)收歸國有。 4制約因素 政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會經(jīng)濟凋敝，鐵路建設(shè)始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路 二、水運與航空 1水運 (1)1872年, 正式成立，標(biāo)志著中國新式航運業(yè)的誕生。 (2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運公司近百家，幾乎都是在列強排擠中艱難求生。 2航空 (1)起步：1918年，附設(shè)在福建馬尾造船廠的海軍飛機工程處開始研制 。 (2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設(shè)“ ”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)

16、展。輪船招商局水上飛機籌辦航空事宜處 三、從驛傳到郵政 1郵政 (1)初辦郵政： 1896年成立“大清郵政局”，此后又設(shè) ，郵傳正式脫離海關(guān)。 (2)進一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加 。郵傳部萬國郵聯(lián)大會 2電訊 (1)開端：1877年，福建巡撫在 架設(shè)第一條電報線，成為中國自辦電報的開端。 (2)特點：進程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀(jì)30年代情況才發(fā)生變化。 3交通通訊變化的影響 (1)新式交通促進了經(jīng)濟發(fā)展，改變了人們的通訊手段和 ， 轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。 (2)交通近代化使中國同世界的聯(lián)系大大增強，使異地傳輸更為便捷。 (3)促進了中國的經(jīng)濟與

17、社會發(fā)展，也使人們的生活 。臺灣出行方式多姿多彩合作探究提認(rèn)知 電視劇闖關(guān)東講述了濟南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。 依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。 提示：特點：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨輪車， 近代的小火輪、火車同時使用)。 原因：近代西方列強的侵略加劇了中國的貧困，阻礙社會發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動。串點成面握全局 一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點及影響 1原因 (1)先進的中國人為救國救民，積極興辦近代交

18、通業(yè)，促進中國社會發(fā)展。 (2)列強侵華的需要。為擴大在華利益，加強控制、鎮(zhèn)壓中國人民的反抗，控制和操縱中國交通建設(shè)。 (3)工業(yè)革命的成果傳入中國，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。 2特點 (1)近代中國交通業(yè)逐漸開始近代化的進程，鐵路、水運和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。 (2)近代中國交通業(yè)受到西方列強的控制和操縱。 (3)地域之間的發(fā)展不平衡。 3影響 (1)積極影響：促進了經(jīng)濟發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強了中國與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。 (2)消極影響：有利于西方列強的政治侵略和經(jīng)濟掠奪。1李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年

19、盈和，成為長江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢”。這說明該企業(yè)的創(chuàng)辦()A打破了外商對中國航運業(yè)的壟斷B阻止了外國對中國的經(jīng)濟侵略C標(biāo)志著中國近代化的起步D使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運動標(biāo)志著中國近代化的開端，但不是具體以某個企業(yè)的創(chuàng)辦為標(biāo)志；洋務(wù)運動中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強的經(jīng)濟侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項表述都有錯誤。答案：A 二、近代以來交通、通訊工具的進步對人們社會生活的影響 (1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動各地經(jīng)濟文化交流和發(fā)展，而且也促進信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的

20、節(jié)奏，對人們的社會生活產(chǎn)生了深刻影響。 (2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會生活。2清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖有萬鈞柁，動如繞指柔。”這是在描寫 ()A電話 B汽車C電報 D火車解析：從“萬鈞柁”“動如繞指柔”可推斷為火車。答案：D典題例析 例1上海世博會曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀(jì)七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 () A江南制造總局的汽車 B洋人發(fā)明的火車 C輪船招商局的輪船 D福州船政局的軍艦 解析由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居

21、民到上?！笨膳袛嘧钣锌赡苁禽喆猩叹值妮喆?。 答案C題組沖關(guān)1中國近代史上首次打破列強壟斷局面的交通行業(yè)是 ()A公路運輸 B鐵路運輸C輪船運輸 D航空運輸解析：根據(jù)所學(xué)1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務(wù)運動中由軍工企業(yè)轉(zhuǎn)向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉(zhuǎn)向官督商辦的第一個企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國航運業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護了中國的權(quán)利。據(jù)此本題選C項。答案：C2. 右圖是1909年民呼日報上登載的一幅漫畫，其要表達的主題是( )A帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益B西方國家學(xué)習(xí)中國文化C西方列強掀起瓜分中國狂潮D西方八國組成聯(lián)軍侵略中國解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀(jì)初的

22、這一幅漫畫正反映了帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益。B項說法錯誤，C項不能反映漫畫的主題，D項時間上不一致。答案：A典題例析 例2(2010福建高考)上海是近代中國茶葉的一個外銷中心。1884年，福建茶葉市場出現(xiàn)了茶葉收購價格與上海出口價格同步變動的現(xiàn)象。與這一現(xiàn)象直接相關(guān)的近代事業(yè)是 () A電報業(yè) B大眾報業(yè) C鐵路交通業(yè) D輪船航運業(yè) 解析材料主要反映了信息交流的快捷，故選A。 答案A題組沖關(guān)3假如某愛國實業(yè)家在20世紀(jì)初需要了解全國各地商業(yè)信息，可采用的最快捷的方式是 ()A乘坐飛機赴各地了解 B通過無線電報輸送訊息C通過互聯(lián)網(wǎng) D乘坐火車赴各地了解解析：本題考查中國近代物質(zhì)生活的變遷。注意題干信