腹部腫瘤的淋巴結(jié)分組及手術(shù)治療課件

1、腹部腫瘤的淋巴結(jié)分組及手術(shù)治療1腹部腫瘤的淋巴結(jié)分組及手術(shù)治療1胃癌2胃癌2第一站淋巴結(jié)1右賁門淋巴結(jié)2左賁門淋巴結(jié)3小彎淋巴結(jié)4sa大彎淋巴結(jié)左群（短胃動脈）4sb大彎淋巴結(jié)左群（左胃網(wǎng)膜動脈）4d大彎淋巴結(jié)右群（右胃網(wǎng)膜動脈）5胃幽門上淋巴結(jié)6胃幽門下淋巴結(jié)3第一站淋巴結(jié)1右賁門淋巴結(jié)3第二站淋巴結(jié)7胃左動脈干淋巴結(jié)8a肝總動脈前上部淋巴結(jié)9腹腔動脈淋巴結(jié)10脾門淋巴結(jié)11p脾動脈干近端淋巴結(jié)12a肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)（沿肝動脈周圍）14v沿腸系膜上靜脈周圍淋巴結(jié)4第二站淋巴結(jié)7胃左動脈干淋巴結(jié)4第三站淋巴結(jié)8p肝總動脈后部淋巴結(jié)12b：肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)（沿膽管周圍）12p：肝十二

2、指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)（沿門靜脈周圍）13：胰頭后部淋巴結(jié)16a2：腹主動脈周圍淋巴結(jié)（腹腔動脈上緣到左腎靜脈下緣）16b1：腹主動脈周圍淋巴結(jié)（左腎靜脈下緣到腸系膜下動脈的上緣） 19：橫隔下淋巴結(jié)20：食道裂口部淋巴結(jié)5第三站淋巴結(jié)8p肝總動脈后部淋巴結(jié)5屬于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)14a, 15, 16a1, 16b2, 17, 18, 110, 111, 14a：沿腸系膜上動脈周圍淋巴結(jié)15：中結(jié)腸動脈周圍淋巴結(jié)16a1：腹主動脈周圍淋巴結(jié)（主動脈裂口周圍）16b2腹主動脈周圍淋巴結(jié)(腸系膜下動脈的上緣到腹主動脈分叉處)17：胰頭前部淋巴結(jié)18：胰頭下淋巴結(jié)110：胸部下部鄰近食道淋巴結(jié)111：橫隔

3、上淋巴結(jié)6屬于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)14a, 15, 16a1, 16b2,胃癌轉(zhuǎn)移途徑淋巴轉(zhuǎn)移 ： 由近及遠(yuǎn) 由淺及深胃小彎-胃左動脈-肝總、脾、腹腔動脈-腹主動脈旁胃大彎-幽門下-腸系膜上動脈-腹主動脈旁-胰表面- 肝總、脾、腹腔動脈-腹主動脈旁胃上部1/3-腹腔動脈及脾門-腹主動脈旁賁門旁-左上膈血管-腹主動脈旁血性轉(zhuǎn)移：肝(40%) 、肺(30%)、 胰腺、腎上腺、骨直接侵犯：胰、肝門種植轉(zhuǎn)移：腹腔、盆腔、卵巢(Krukenbergs 瘤)7胃癌轉(zhuǎn)移途徑淋巴轉(zhuǎn)移 ： 由近及遠(yuǎn) 由淺及深7臨床分期 0 期 Tis N0M0a期 T1N0M0 b期 T1N1M0 T2N0M0 期 T1N2M0

4、T2N1M0 T3N0M0a期 T2N2M0 T3N1M0 T4N0M0b期 T3N2M0 T4N1M0 期 T4N2M0 T0-4N0-2M18臨床分期 0 期 Tis N0M08治療原則外科根治性切除術(shù)： 目前唯一治愈手段。姑息切除術(shù)：減少負(fù)荷，緩解癥狀術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后輔助化療晚期胃癌化療綜合治療： 局部 全身9治療原則外科根治性切除術(shù)： 目前唯一治愈手段。9胃癌5年存活率分 期 5年存活率（%） a T1N0M0 99b T1N1M0 90 T2N0M0 88 T1N2M0 79 T2N1M0 71 T3N0M0 69a T2N2M0 52 T3N1M0 46 T4N0M0 52b T3

5、N2M0 23 T4N1M0 26 T4N2M0 16 T1-4N1-2M1 1010胃癌5年存活率分 期 胃的區(qū)域劃分胃上部（U）胃中部（M）胃下部（L）食道（E）十二指腸(D)11胃的區(qū)域劃分胃上部（U）11LD/L：遠(yuǎn)端胃，行幽門側(cè)胃切除N1: 3, 4d, 5, 6N2: 1, 7, 8a, 9, 11p, 12a, 14vN3: 4sb, 8p, 12b/p, 16a2, 16b1M:2,4sa,10,11d,14a,15,16a1,16b2,17,18,19,20,110,111,11212LD/L：遠(yuǎn)端胃，行幽門側(cè)胃切除N1: 3, 4d, 5, LM/M/ML: 無胃上部浸潤，

6、行幽門側(cè)胃切除術(shù)N1: 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6N2: 7, 8a, 9, 11p, 12aN3: 2, 4sa, 8p, 10, 11d, 12b/p, 14v, 16a2, 16b1M:14a,15,16a1,16b2,17,18,19,20,110,111,11213LM/M/ML: 無胃上部浸潤，行幽門側(cè)胃切除術(shù)N1: 1,MU/UM: 無胃下部浸潤，行全胃根治術(shù)N1: 1,2,3,4sa,4sb,4d,5,6N2: 7,8a,9,10,11p,11d,12aN3: 8p,12b/p,14v,16a2,16b1,19,20M:13,14a,15,16a1,16b2,17,

7、18,110,111,11214MU/UM: 無胃下部浸潤，行全胃根治術(shù)N1: 1,2,3,U: 胃上部癌，行賁門側(cè)胃根治術(shù)N1: 1,2,3,4sa,4sb.N2: 4d,7,8a,9,10,11p,11dN3: 5,6,8p,12a,12b/p,16a2,16b1,19,20M:13,14a,14v,15,16a1,16b2,18,110,111,112 E: 上述癌有食道浸潤，N1應(yīng)補充20，N2應(yīng)補充19，N3應(yīng)補充110，111，11215U: 胃上部癌，行賁門側(cè)胃根治術(shù)N1: 1,2,3,4sa,膽道癌16膽道癌16分類膽管癌:肝門部膽管癌(Bp)： Bismuth分型：肝總管癌（

8、）、肝管合流部癌（）、左肝管癌(a), 右肝管癌(b)、彌漫型癌（）上部膽管癌(Bs)中部膽管癌(Bm)下部膽管癌(Bi)廣范圍膽管癌膽囊癌:乳頭部癌：乳頭部膽管,乳頭部胰管,共通管道,十二指腸大乳頭17分類膽管癌:17膽道淋巴結(jié)分類1；右噴門淋巴結(jié)2：左噴門淋巴結(jié)3：小彎淋巴結(jié)4：大彎淋巴結(jié)5：胃幽門上淋巴結(jié)6：胃幽門下淋巴結(jié)7：胃左動脈干淋巴結(jié)8a：肝總動脈前上部淋巴8p：肝總動脈后部淋巴結(jié)：腹腔動脈淋巴結(jié)（胃左動脈根部淋巴結(jié)）（肝總動脈根部淋巴結(jié)）（脾動脈根部淋巴結(jié)）10；脾門淋巴結(jié)11：脾動脈干淋巴結(jié)15：中結(jié)腸動脈周圍淋巴結(jié)18膽道淋巴結(jié)分類1；右噴門淋巴結(jié)1812肝十二指腸韌帶內(nèi)淋

9、巴結(jié)h: 肝門部淋巴結(jié)a: 沿肝動脈淋巴結(jié)a1: 肝動脈上部淋巴結(jié)a2: 肝動脈下部淋巴結(jié)p: 沿門靜脈淋巴結(jié)p1: 門靜脈上部淋巴結(jié)p2: 門靜脈下部淋巴結(jié)b: 沿膽管淋巴結(jié)b1: 膽管上部淋巴結(jié)b2: 膽管下部淋巴結(jié)c: 膽囊管淋巴結(jié)1912肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)h: 肝門部淋巴結(jié)1913 、14組淋巴結(jié)13 ：胰頭后部淋巴結(jié)a: 胰頭后上部淋巴結(jié)b: 胰頭后下部淋巴結(jié)14：腸系膜根部淋巴結(jié)a; 沿腸系膜上動脈起始部淋巴結(jié)b: 沿胰下十二指腸動脈起始部淋巴結(jié)c: 沿中結(jié)腸動脈起始巴結(jié)d: 沿空腸起始部動脈淋巴結(jié)2013 、14組淋巴結(jié)13 ：胰頭后部淋巴結(jié)2016、17、18組淋巴結(jié)16腹

10、主動脈周圍淋巴結(jié)a1 主動脈裂口周圍淋巴結(jié)a2腹腔動脈根部到左腎靜脈下緣淋巴結(jié)b1左腎靜脈下緣到腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)b2 腸系膜下動脈根部到腹主動脈分叉處淋巴結(jié)17胰頭前部淋巴結(jié)a胰頭前上部淋巴結(jié)b胰頭前下部淋巴結(jié)18胰頭下淋巴結(jié)2116、17、18組淋巴結(jié)16腹主動脈周圍淋巴結(jié)21膽囊癌的分期及分級（Nevin)：粘膜內(nèi)癌：侵犯肌層：侵犯膽囊壁全層：侵犯膽囊壁全層伴有膽囊淋巴結(jié)腫大：侵犯肝臟和其他部位以及有其他部位淋巴結(jié)腫大分級：根據(jù)膽囊癌細(xì)胞分化程度，在病理上分為G1（高分化）G2（中分化）G3（低分化）三級22膽囊癌的分期及分級（Nevin)：粘膜內(nèi)癌22膽囊癌的淋巴轉(zhuǎn)移途徑（Tto）

11、膽囊-胰十二指腸胰后膽囊-腹腔動脈膽囊-腸系膜上動脈23膽囊癌的淋巴轉(zhuǎn)移途徑（Tto）膽囊-胰十二指腸胰后23膽囊癌淋巴清掃N1: 12b1b2, 12cN2: 8ap, 12h, 12a1a2, 12p1p2, 13aN3: 9, 13b, 14abcd , 16a2b1, 17abN4: N3以遠(yuǎn)的淋巴結(jié)標(biāo)記的淋巴結(jié)最好是廓清,不廓清也是允許的24膽囊癌淋巴清掃N1: 12b1b2, 12c24膽管癌的分期（TNM） T N M T1膽管壁 N1肝十二指腸韌帶 M0 T2肌層周圍 N2其他部位 M1 結(jié)締組織 T3鄰近組織25膽管癌的分期（TNM） T 膽管癌的分期（TNM）分期 T N

12、M 0 Tis N0 M0 T1 N0 M0 T2 N0 M0 T1-2 N1、N2 M0 a T3 AnyN M0 b AnyT AnyN M126膽管癌的分期（TNM）分期 T Gazzaniga肝門部膽管癌分期期：無肝動脈及門靜脈侵犯期：侵犯單側(cè)肝動脈、門靜脈期：侵犯單側(cè)肝動脈和門靜脈分叉部或侵犯肝固有動脈及一側(cè)門靜脈期：侵犯肝固有動脈及門靜脈分叉部27Gazzaniga肝門部膽管癌分期期：無肝動脈及門靜脈侵犯肝門部膽管癌和上部膽管癌( Bp、Bs ) 的廓清范圍N1: 12h, 12b1b2, 12cN2: 8ap, 12a1a2, 12p1p2, 13aN3: 9, 13b, 14a

13、bcd , 16a2b1, 17abN4: N3以遠(yuǎn)的淋巴結(jié)標(biāo)記的淋巴結(jié)最好是廓清,不廓清也是允許的28肝門部膽管癌和上部膽管癌( Bp、Bs ) 的廓清范圍N1:中部膽管癌(Bm)N1: 12b1b2, 12cN2: 8ap, 12h, 12a1a2, 12p1p2, 13aN3: 9,13b，14abcd ,16a2b1,17abN4: N3以遠(yuǎn)的淋巴結(jié)29中部膽管癌(Bm)N1: 12b1b2, 12c29下部膽管癌(Bi)N1: 12b2, 13aN2: 8ap, 12h , 12a1a2, 12p1p2, 12b1, 12c, 13bN3: 9, 14abcd , 16a2b1, 1

14、7abN4: N3以遠(yuǎn)的淋巴結(jié)30下部膽管癌(Bi)N1: 12b2, 13a30乳頭部癌:N1: 13abN2: 12b2, 14 abcd ,17abN3: 8ap, 12a2,12p2,12b1,12c,16a2b1N4: N3以遠(yuǎn)的淋巴結(jié)31乳頭部癌:N1: 13ab31胰癌和胰十二指腸癌領(lǐng)域癌的分類胰癌 carcinoma of the pancreas胰頭部癌 carcinoma of the head of the pancreas胰體尾部癌 carcinoma of the body and tail of the pancrease胰全體癌 carcinoma of the

15、entire pancreas胰十二指腸領(lǐng)域癌 pancreatoduodenal cancer胰頭部癌 carcinoma of the head of the pancreas下部膽管癌 carcinoma of inferior portion of the extrahepatic bile duct乳頭部癌 carcinoma of the papilla of Vater十二指腸癌 carcinoma of the duodenum原發(fā)不明癌 carcinoma of undetermined origin32胰癌和胰十二指腸癌領(lǐng)域癌的分類胰癌 carcinoma of日本胰癌淋巴

16、結(jié)分類1；右噴門淋巴結(jié)2：左噴門淋巴結(jié)3：小彎淋巴結(jié)4：大彎淋巴結(jié)5：胃幽門上淋巴結(jié)6：胃幽門下淋巴結(jié)7：胃左動脈干淋巴結(jié)8a：肝總動脈前上部淋巴結(jié)8p：肝總動脈后部淋巴結(jié)：腹腔動脈淋巴結(jié)（胃左動脈根部淋巴結(jié)）（肝總動脈根部淋巴結(jié)）（脾動脈根部淋巴結(jié)）10；脾門淋巴結(jié)11：脾動脈干淋巴結(jié)33日本胰癌淋巴結(jié)分類1；右噴門淋巴結(jié)33日本胰癌淋巴結(jié)分類12：肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)h: 肝門部淋巴結(jié)a: 沿肝動脈淋巴結(jié)a1: 肝動脈上部淋巴結(jié)a2: 肝動脈下部淋巴結(jié)p: 沿門靜脈淋巴結(jié)p1: 門靜脈上部淋巴結(jié)p2: 門靜脈下部淋巴結(jié)b: 沿膽管淋巴結(jié)b1: 膽管上部淋巴結(jié)b2: 膽管下部淋巴結(jié)c: 膽

17、囊管淋巴結(jié)13：胰頭后部淋巴結(jié)a: 胰頭后上部淋巴結(jié)b: 胰頭后下部淋巴結(jié)14：腸系膜根部淋巴結(jié)A 沿腸系膜上動脈淋巴結(jié)a; 沿腸系膜上動脈起始部淋巴結(jié)b: 沿胰下十二指腸動脈起始部淋巴結(jié)c: 沿中結(jié)腸動脈起始部淋巴結(jié)d: 沿空腸起始部動脈淋巴結(jié)V 沿腸系膜上靜脈淋巴結(jié)34日本胰癌淋巴結(jié)分類12：肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)h: 肝門部淋日本胰癌淋巴結(jié)分類15：中結(jié)腸動脈周圍淋巴結(jié)16：腹主動脈周圍淋巴結(jié)a1: 主動脈裂口周圍淋巴結(jié)a2：腹腔動脈根部到左腎靜脈下緣淋巴結(jié) b1：左腎靜脈下緣到腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)b2: 腸系膜下動脈根部到腹主動脈分叉處淋巴結(jié)17：胰頭前部淋巴結(jié)a: 胰頭前上部淋巴結(jié)

18、b: 胰頭前下部淋巴結(jié)18：胰頭下淋巴結(jié)35日本胰癌淋巴結(jié)分類15：中結(jié)腸動脈周圍淋巴結(jié)35胰腺癌的分期（TNM）T N MT0未見原發(fā)腫瘤 N1 無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移TI腫瘤局限于胰腺 N2有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 a腫瘤最大徑2cm b腫瘤最大徑 2cmT2腫瘤侵犯十二指腸、膽管或胰腺組織T3腫瘤侵犯胃、脾、結(jié)腸或附近大血管36胰腺癌的分期（TNM）T 胰腺癌的分期（TNM）分期 T N M T1 N0 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 AnyT N1 M0 AnyT AnyN M137胰腺癌的分期（TNM）分期 T 淋巴結(jié)的廓清：胰頭癌：N1: 6, 8a,

19、8p, 12a2/b2/p2, 13a/b, 14b/c/d, 14V, 17a/bN2: 9, 11, 12a1/b1/p1/c, 14a, 15, 16a2, 16b1, 18N3; 1, 2, 3, 4, 5, 7, 10, 12h, 16a1, 16b2胰體尾部癌:N1: 8a, 8p, 9, 10, 11, 18N2: 7, 12a2/b2/p2, 13a/b, 14a/b/c/d, 14V, 15, 16a2/b1,17a/bN3: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 12a1/b1/p1, 12c, 12h, 16a1/b2日本胰腺癌對淋巴結(jié)的廓清，沒有D2標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)術(shù)中情況看，

20、D1是要求的，如果術(shù)中見到第二站淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，則廓清相應(yīng)的淋巴結(jié)38淋巴結(jié)的廓清：胰頭癌：N1: 6, 8a, 8p, 12a肝癌39肝癌39TNM分期T1：單個結(jié)節(jié)，2cm，無血管侵犯T2：單個，2cm，侵犯血管；或多個局限1葉，2cm，未侵犯血管；或單個，2cm，未侵犯血管T3：單個，2cm，侵犯血管；或多個局限1葉，2cm，侵犯血管；或多個局限1葉，2cm，伴或不伴血管侵犯T4：多個，超出1葉；或侵犯門靜脈主支或肝靜脈Nx：區(qū)域淋巴結(jié)不明N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不明M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移40TNM分期T1：單個結(jié)節(jié)，2cm，無血管侵犯40分期標(biāo)

21、準(zhǔn)I期 T1NoMO期 T2NoMOA期 T3NoMOB期 T13，N1MOA期 T4任何NMOB期 任何T任何NM41分期標(biāo)準(zhǔn)I期 T1NoMO41臨床分期期：無明確肝癌癥狀及體征者期：介于期和期之間者期：有黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡液質(zhì)之一者42臨床分期期：無明確肝癌癥狀及體征者42手術(shù)治療（以手術(shù)為主的綜合治療）根治性肝切除單發(fā)的微小肝癌（直徑2cm）單發(fā)的小肝癌（直徑2cm, 5cm）單發(fā)的向肝外生長的大肝癌（直徑5cm, 10cm）或巨大肝癌（直徑10cm.），表面較光滑，周圍界限較清楚，受癌灶破壞的肝組織少于30%多發(fā)性肝癌，癌結(jié)節(jié)少于3個，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)。43手術(shù)治療（

22、以手術(shù)為主的綜合治療）根治性肝切除43手術(shù)治療姑息性肝切除：3-5個多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，作多處局限性切除；或肝癌局限于相鄰2-3個肝段或半肝內(nèi)，影像學(xué)顯示，無瘤側(cè)肝臟組織明顯代償性增大，達(dá)全肝的50%以上左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，邊界較清楚，第一、二肝門未受侵犯；影像學(xué)顯示，無瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大，達(dá)全肝組織的50%以上位于肝中央?yún)^(qū)（肝中葉，或、段）的大肝癌，無瘤肝臟組織明顯代償性增大，達(dá)全肝的50%以上或段的大肝癌或巨大肝癌肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，如原發(fā)性肝臟肝癌可切除，應(yīng)作腫瘤切除，同時進行肝門部淋巴結(jié)清掃；淋巴結(jié)難以清掃者，術(shù)后可進行放射治療周圍臟器（結(jié)腸、胃、隔肌或右腎上腺等）受侵犯，如原發(fā)性肝臟腫瘤可切除，應(yīng)連同作腫瘤和侵犯臟器一并切除。遠(yuǎn)處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤（如單發(fā)肺轉(zhuǎn)移），可同時行原發(fā)肝癌切除和轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)。44手術(shù)治療姑息性肝切除：44大腸癌45大腸癌45Dukes分期 DukesA期 癌灶未穿出肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 DukesB期 癌灶已穿出深肌層并侵入漿膜層、漿 膜外或直腸周圍組織，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 DukesC期 癌灶伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 C1期 癌灶鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（腸旁及系膜巴 結(jié)） C2期 癌灶伴有腸系膜動脈結(jié)扎處淋巴結(jié)移 DukesD期 癌灶伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，或因局部廣 泛浸潤或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移而切除術(shù)后 無法治愈或無法切除者46Dukes分期 D