呼吸機相關(guān)肺炎臨床處理

1、關(guān)于呼吸機相關(guān)肺炎臨床處理第1頁，共46頁，2022年，5月20日，4點21分，星期四前 言第2頁，共46頁，2022年，5月20日，4點21分，星期四呼吸機相關(guān)肺炎（Ventilator-associated pneumonia,VAP） 高發(fā)病率 高病死率 高醫(yī)療資源浪費第3頁，共46頁，2022年，5月20日，4點21分，星期四國外資料 VAP累積發(fā)病率1860 呼吸機日（VDs）校正發(fā)病率 內(nèi)外科ICU（成人）：1520例次/1000VDs ARDS患者：42例次/1000VDs 歸因病死率 2454第4頁，共46頁，2022年，5月20日，4點21分，星期四國內(nèi)一組調(diào)查 醫(yī)院獲得性呼

2、吸道感染（主要是肺炎）發(fā)病率2.33，占醫(yī)院感染構(gòu)成比的33.1，居首位；平均延長住院日31天；增加直接醫(yī)療費18386.1元。MV3天組HAP（VAP）發(fā)生率為對照組16.7倍。第5頁，共46頁，2022年，5月20日，4點21分，星期四本建議宗旨 為規(guī)范VAP診斷和抗生素治療提供參考； 為VAP的預(yù)防與控制提供技術(shù)支持，強化預(yù)防意識 為臨床醫(yī)師提供關(guān)于VAP診治和預(yù)防方面目前存在爭議的重要信息，促進科研。第6頁，共46頁，2022年，5月20日，4點21分，星期四本建議特點重視循證醫(yī)學(xué)證據(jù)A. 經(jīng)設(shè)計很好的臨床試驗或流行病學(xué)研究所證實，所有醫(yī)院均強力推薦B. 專家認可其有效性并達成一致意見

3、，盡管可能還沒有十分肯定的科研證據(jù)，但這些建議基于很好的合理性和有力的支持證據(jù)，所有醫(yī)院均推薦C. 專家意見推薦，有理論上的合理性，或部分臨床或流行病學(xué)的支持，在大多數(shù)醫(yī)院內(nèi)推薦執(zhí)行D.無肯定證據(jù)或尚未解決的問題，所提出的建議有爭議第7頁，共46頁，2022年，5月20日，4點21分，星期四VAP的定義 機械通氣（不包括非創(chuàng)傷性）48h后，或停用MV、拔除人工氣道后48h內(nèi)發(fā)生的、新的感染性肺實質(zhì)炎癥，并以發(fā)病時間在MV啟動后50%，侵襲性診斷的敏感率38或36；白細胞降低或增高；膿性氣管分泌物；PaO2降低如鼻竇炎、血管內(nèi)裝置相關(guān)感染等尚無循證醫(yī)學(xué)或?qū)＜夜沧R表明其臨床結(jié)果優(yōu)于經(jīng)驗性治療，亦不

4、能證明侵襲技術(shù)優(yōu)于非侵襲性技術(shù)，但有證據(jù)或?qū)＜乙庖娭С智忠u性技術(shù)未獲得有意義結(jié)果者可免用抗生素，從而改善抗生素治療的特異性。本建議主張侵襲性診斷采樣技術(shù)目前主要用于研究，一般臨床處理中可用非侵襲性采樣。 第22頁，共46頁，2022年，5月20日，4點21分，星期四2.診斷方法VAP診斷的“金標準”是組織學(xué)和來自組織標本確定的病原學(xué)證據(jù)，而這是臨床上不可能做到的。本建議不擬定診斷標準，而倡導(dǎo)分級診斷方法，并按此報告醫(yī)院感染監(jiān)測部門。臨床診斷：參考臨床診斷和X線診斷節(jié)（肺泡浸潤，支氣管充氣征，新的或進展性的浸潤病灶）。病原學(xué)診斷：注明方法和結(jié)果。 第23頁，共46頁，2022年，5月20日，4點

5、21分，星期四說明 具備臨床診斷者即按醫(yī)院感染報告和相應(yīng)處置，并要求臨床上盡可能獲取病原學(xué)診斷，書寫診斷時同時注明方法和結(jié)果。 因重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭接受，MV的患者，VAP診斷必須具備充分的臨床影像學(xué)、特別是病原學(xué)證據(jù)支持是一次新的與呼吸機相關(guān)的肺實質(zhì)感染。 第24頁，共46頁，2022年，5月20日，4點21分，星期四VAP的抗菌治療一、經(jīng)驗性治療與針對性抗微生物治療（目標治療）的統(tǒng)一第25頁，共46頁，2022年，5月20日，4點21分，星期四二、經(jīng)驗性治療的依據(jù)和推薦意見1.經(jīng)驗治療的依據(jù)： 影響VAP病原菌類型的主要因素：發(fā)病時間、某些特殊病體的特殊危險因素、先期抗生素治療、局部環(huán)境

6、污染情況和ICU內(nèi)流行菌株。 當(dāng)?shù)鼗蛩卺t(yī)院（甚至ICU）細菌耐藥性的流行病學(xué)監(jiān)測資料； 基礎(chǔ)疾病或影響抗生素治療的因素如肝、腎功能、肥胖、極度消瘦或嚴重低蛋白血癥等； 其他侵襲診療技術(shù)應(yīng)用的情況； 患者免疫狀態(tài)。 第26頁，共46頁，2022年，5月20日，4點21分，星期四2.病情嚴重程度評估：主要標準次要標準 意識障礙感染性休克腎功能損害：尿量50過高熱（39）或體溫不升（36）周圍血白細胞11109/l或帶狀核粒細胞 0.5109/lX線上肺部浸潤累及多葉或雙側(cè)收縮壓90mmHg舒張壓60mmHg肝功能損害（排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害） 符合1條主要標準或2條次要標準可診斷為重癥VAP，

7、除重癥外均歸入輕中癥。表1 重癥VAP的界定第27頁，共46頁，2022年，5月20日，4點21分，星期四3.VAP初始經(jīng)驗性抗菌治療表2 VAP的初始經(jīng)驗性抗菌治療臨床類型常見病原體抗生素早發(fā)性、輕中癥肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌（MSSA）腸桿菌科細菌代或非抗假單胞菌代頭孢菌素；-內(nèi)酰胺類+ -內(nèi)酰胺酶抑制劑；“呼吸”喹諾酮類（左氧氟沙星，加替沙星、莫西沙星）；氨曲南+大環(huán)內(nèi)酯類晚發(fā)性、重癥銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌（MRSA）不動桿菌腸桿菌喹諾酮類*/氨基糖苷類+下列抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類之一：抗假單胞-內(nèi)酰胺類*碳氰霉烯類（亞胺配南、美羅培南）頭孢哌酮/舒巴坦氨曲南可疑MRSA時

8、：+糖肽類（萬古或去甲萬古霉素、替考拉寧）第28頁，共46頁，2022年，5月20日，4點21分，星期四 * 左氧氟沙星、環(huán)丙沙星 * 抗假單胞青霉類（替卡西林、哌拉西林、美洛西林）或其聯(lián)合酶抑制劑的復(fù)合制劑（替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦）；抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢吡肟）或其聯(lián)合酶抑制劑的復(fù)方制劑（頭孢哌酮/舒巴坦） 避免與喹諾酮類聯(lián)合第29頁，共46頁，2022年，5月20日，4點21分，星期四三、目標治療和調(diào)整用藥1.目標治療的可靠基礎(chǔ)： 依據(jù)血液、胸液或侵襲性技術(shù)下呼吸道采樣培養(yǎng)陽性和藥敏試驗結(jié)果，結(jié)合藥理學(xué)知識，確立目標治療用藥和制訂合理方案與療程， 第3

9、0頁，共46頁，2022年，5月20日，4點21分，星期四2.調(diào)整用藥 （1）氣管吸引標本培養(yǎng)結(jié)果作為參考，根據(jù)臨床初始經(jīng)驗性治療反應(yīng)，調(diào)整用藥。 （2）缺少可參考的病原學(xué)診斷資料而初始經(jīng)驗性治療反應(yīng)不佳或初始經(jīng)驗性治療前已接受抗生素治療者的調(diào)整用藥十分困難，仍然是經(jīng)驗性的。 第31頁，共46頁，2022年，5月20日，4點21分，星期四表3 已用抗生素患者的經(jīng)驗性調(diào)整治療已用藥物首選可選青霉素類頭孢菌素類慶大霉素/妥布霉素亞胺配南喹諾酮類碳氰霉烯類碳氰霉烯類環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星/氨基糖苷類*氨基糖苷類頭孢吡肟哌拉西林/三唑巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦,頭孢吡肟（？）阿米卡星美羅培南，頭孢吡肟（？）*

10、依據(jù)本地藥敏監(jiān)測資料第32頁，共46頁，2022年，5月20日，4點21分，星期四四、策略上的一些考慮 抗生素輪換或循環(huán)使用策略 “降階梯”（de-escalation）策略第33頁，共46頁，2022年，5月20日，4點21分，星期四五、其他有關(guān)問題遵循藥動學(xué)/藥效學(xué)原理制訂用藥方案。單藥治療與聯(lián)合治療： 重癥和晚發(fā)性VAP經(jīng)驗性治療應(yīng)當(dāng)是聯(lián)合治療，確定病原學(xué)診斷的目標治療以及早發(fā)性、輕中癥VAP經(jīng)驗性治療可以單藥治療，但多耐藥菌如銅綠假單胞菌、不動桿菌例外。 氣道局部給藥：不主張。 第34頁，共46頁，2022年，5月20日，4點21分，星期四VAP的預(yù)防和控制第35頁，共46頁，2022

11、年，5月20日，4點21分，星期四一、職工教育和感染調(diào)查對醫(yī)務(wù)人員的教育（A）ICU調(diào)查，信息反饋（ A ）不必對病人及其呼吸治療設(shè)備或配件等帶菌狀態(tài)常規(guī)細菌培養(yǎng)檢測（ A ）第36頁，共46頁，2022年，5月20日，4點21分，星期四二、阻斷病原菌傳播呼吸治療器械消毒消毒前徹底清潔（ A ）；凡直接或間接接觸呼吸道粘膜的物品均需滅菌或高水平消毒（A）；高水平消毒：7630min加熱，或化學(xué)消毒劑（如2戊二醛浸泡20min）。要防止再污染（B）；內(nèi)機部分不必常規(guī)滅菌、消毒（A）第37頁，共46頁，2022年，5月20日，4點21分，星期四同一病人使用的呼吸機其回路管道更換時間不要48h，除非

12、肉眼可見呼吸道分泌物污染（A）；不同病人之間使用時要經(jīng)過高水平消毒（B）；一次性用品不要重復(fù)使用，除非經(jīng)處理已不具危險性，且功能完好和較好經(jīng)濟價值（B）。第38頁，共46頁，2022年，5月20日，4點21分，星期四冷凝水要定期引流傾倒，避免流向病人氣道，操作后要洗手（B）；不主張在呼吸回路的呼氣管遠端放置濾器或彎道收集冷凝水（D）；不主張在回路的吸氣管道與濕化罐之間放置濾菌器（B）；使用熱濕交換器代替加熱濕化器可減少VAP的發(fā)生（C）。第39頁，共46頁，2022年，5月20日，4點21分，星期四洗手與戴手套凡接觸粘膜、呼吸道分泌物及其污染物品后，接觸人工氣道和正在使呼吸治療設(shè)施前后均應(yīng)洗手

13、（A）。緊急或洗手設(shè)備使用不便時可用干式洗手法。處理呼吸道分泌物或其污染的物品時應(yīng)戴手套（A）。作呼吸道分泌物吸引時可用清潔手套，并非必須無菌手套（D）。開放吸引系統(tǒng)要用一次性無菌吸引管（C）。去除吸引管分泌物要用無菌水（B）。不同病人間作吸引時要更換整個長條吸引管，并且更換吸引瓶（B）。第40頁，共46頁，2022年，5月20日，4點21分，星期四下列情況應(yīng)更換手套并洗手（A）：接觸病人之后接觸呼吸道分泌物或其污染物品之后，和接觸另一病人、物品或環(huán)境表面之前；接觸同一病人污染的身體部位與呼吸治療設(shè)備之間。如果預(yù)計會有呼吸道分泌物污染，則應(yīng)穿隔離衣，并在處理下一病人前更換之（B）。第41頁，共

14、46頁，2022年，5月20日，4點21分，星期四其他氣管切開應(yīng)在無菌環(huán)境下進行（B）；更換氣管套管要注意無菌技術(shù)，重置的套管要進行無菌或高水平消毒（B）；嚴格控制室內(nèi)人員數(shù)量，保持空氣流通?？刹捎脙艋酒飨臼覂?nèi)空氣（B）。避免用大容量霧化器對室內(nèi)空氣進行濕化，除非對其每天進行滅菌或高水平消毒處理，而且霧化液要用無菌水（A）第42頁，共46頁，2022年，5月20日，4點21分，星期四三、改善宿主易感性防止吸入和細菌易位避免使用可抑制呼吸中樞的鎮(zhèn)靜藥、止咳藥，對昏迷病人要定期吸引口腔分泌物（B）；如無反指征，患者應(yīng)取3045角的半臥位減少胃液返流和吸入危險性（B）定期檢查胃管放置是否正確和觀察腸動力，如聽診腸鳴音來判別胃內(nèi)容物殘留情況，調(diào)整食量和速度，以免返流（B）；鼻飼采用間歇性（B）聲門下分泌物引流（SSD）可減少VAP的發(fā)生（C）；氣囊放氣或拔管前應(yīng)吸引和確認氣囊上方分泌物已被清除（B）。如條件許可，應(yīng)使用無創(chuàng)新MV（A）第43頁，共46頁，2022年，5月20日，4點21分，星期四預(yù)防應(yīng)激性潰瘍倡導(dǎo)使用硫糖鋁，而避免使