藥理學(xué)抗心律失常藥-2-課件

1、 第十九章 抗心律失常藥1藥理學(xué)-抗心律失常藥 (2) PPT課件 第十九章 抗心律失常藥1藥理學(xué)-抗心律失常藥 (2) 所導(dǎo)致的心動(dòng)頻率和節(jié)律的紊亂。緩慢型竇性心動(dòng)過緩傳導(dǎo)阻滯快速型心動(dòng)過速過早搏動(dòng)撲動(dòng)或顫動(dòng)異丙腎上腺素阿托品心律失常是由于沖動(dòng)起源和沖動(dòng)傳導(dǎo)異常2藥理學(xué)-抗心律失常藥 (2) PPT課件所導(dǎo)致的心動(dòng)頻率和節(jié)律的紊亂。緩慢型竇性心動(dòng)過緩傳導(dǎo)阻滯快速3藥理學(xué)-抗心律失常藥 (2) PPT課件3藥理學(xué)-抗心律失常藥 (2) PPT課件內(nèi)向電流外向電流Na+電流Ca2+電流瞬時(shí)外向鉀電流 (Ito)延遲整流鉀電流 （IK）內(nèi)向整流鉀電流起搏電流Na+ Ca2+交換0相：I Na2相：

2、I Ca1相：I to3相：I Ks、Ikr 、Ikur 4藥理學(xué)-抗心律失常藥 (2) PPT課件內(nèi)向電流外向電流Na+電流Ca2+電流瞬時(shí)外向鉀電流延遲整流二、心肌細(xì)胞的分類：根據(jù)其動(dòng)作電位的特征0相電流速度振幅快反應(yīng)細(xì)胞心房肌、心室肌、希-浦Na+快大慢反應(yīng)細(xì)胞竇房結(jié)、房室結(jié)Ca+慢小快反應(yīng)細(xì)胞慢反應(yīng)電活動(dòng)缺血缺氧5藥理學(xué)-抗心律失常藥 (2) PPT課件二、心肌細(xì)胞的分類：根據(jù)其動(dòng)作電位的特征0相電流速度振幅快反三、藥物、靜息膜電位對(duì)動(dòng)作電位的影響（一）傳導(dǎo)速度受刺激能夠再一次產(chǎn)生可擴(kuò)布動(dòng)作電位的時(shí)間，稱為ERP 。反映鈉通道恢復(fù)有效開放所需的最短時(shí)間。（二）有效不應(yīng)期（ERP）：從0

3、相到細(xì)胞接6藥理學(xué)-抗心律失常藥 (2) PPT課件三、藥物、靜息膜電位對(duì)動(dòng)作電位的影響（一）傳導(dǎo)速度受刺激能夠100可開放的鈉通道比例recovery：從藥物對(duì) 通道產(chǎn)生阻滯作用到 阻滯作用解除的時(shí)間7藥理學(xué)-抗心律失常藥 (2) PPT課件100可開放的鈉通道比例recovery：從藥物對(duì) 7藥理第二節(jié) 心律失常發(fā)生機(jī)制一、折返:指一次沖動(dòng)下傳后，又可順著另一環(huán)行通路折回原處，再次興奮原先已興奮過的心肌。是引起快速型心律失常的重要機(jī)制之一。（一）功能性折返： 1.單向傳導(dǎo)阻滯 2.鄰近細(xì)胞ERP長短不一引起的折返8藥理學(xué)-抗心律失常藥 (2) PPT課件第二節(jié) 心律失常發(fā)生機(jī)制一、折返:指

4、一次沖動(dòng)下傳后，又可順ABCAAABBBCCC折返形成機(jī)制9藥理學(xué)-抗心律失常藥 (2) PPT課件ABCAAABBBCCC折返形成機(jī)制9藥理學(xué)-抗心律失常藥 機(jī)制：1.存在解剖學(xué)環(huán)路（在竇房結(jié)附近的心 （二）解剖性折返：發(fā)生在心臟內(nèi)兩點(diǎn)間存在不止一條傳導(dǎo)通路，而且這些通路具有不同的電生理特征。房肌，圍繞腔靜脈構(gòu)成環(huán)行通路，形成房顫、房撲）2.環(huán)路中各部位不應(yīng)期不一致3.環(huán)路中有傳導(dǎo)性下降的部位10藥理學(xué)-抗心律失常藥 (2) PPT課件 機(jī)制：1.存在解剖學(xué)環(huán)路（在竇房結(jié)附近的心（二）解 四、基因缺陷五、心律失常發(fā)生的離子靶點(diǎn)假說 三、后除極：是心肌細(xì)胞在一個(gè)動(dòng)作電位中繼 原因：1.交感神經(jīng)

5、活性增高 二、自律性增高2.低血鉀3.心肌細(xì)胞受到機(jī)械牽張0相除極后所發(fā)生的除極。11藥理學(xué)-抗心律失常藥 (2) PPT課件 四、基因缺陷五、心律失常發(fā)生的離子靶點(diǎn)假說 三、后除正常動(dòng)作電位自律性增高APD提高4相斜率降低閾電位減小最大舒張電位縮短APD自律性增高的四種方式12藥理學(xué)-抗心律失常藥 (2) PPT課件正常動(dòng)作電位自律性增高APD提高4相斜率降低閾電位減小最大舒4相交感活性AdcAMP竇房結(jié)細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程中的參與電流13藥理學(xué)-抗心律失常藥 (2) PPT課件4相交感活性AdcAMP竇房結(jié)細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程中的參與電流1發(fā)生時(shí)間發(fā)生原因早后除極EAD2、3復(fù)極相中APD (藥物

6、)、低血鉀遲后除極DAD復(fù)極后的4相胞內(nèi)鈣超負(fù)荷，如強(qiáng)心苷中毒、心肌缺血、胞外高鈣平臺(tái)期早后除極鈣超負(fù)荷，可誘發(fā)短暫鈉/鈣交換遲后除極觸發(fā)活動(dòng)：由后除極引起的異常沖動(dòng)的發(fā)放。14藥理學(xué)-抗心律失常藥 (2) PPT課件發(fā)生時(shí)間發(fā)生原因早后除極EAD2、3復(fù)極相中APD (第三節(jié) 抗心律失常藥的基本 作用機(jī)制和分類一、抗心律失常藥的基本作用機(jī)制（一）降低自律性1.降低4相斜率2.閾電位上移3.增加靜息膜電位絕對(duì)值4.延長APD15藥理學(xué)-抗心律失常藥 (2) PPT課件第三節(jié) 抗心律失常藥的基本一、抗心律失常藥的基本作用機(jī)制（正常動(dòng)作電位藥物作用APDb-R(-)鈉、鈣阻滯藥腺苷、Ach K A

7、TP鉀通道阻滯藥+降低自律性的四種方式16藥理學(xué)-抗心律失常藥 (2) PPT課件正常動(dòng)作電位藥物作用APDb-R(-)鈉、鈣阻滯藥腺苷、Ac（二）減少后除極（三）消除折返1.改變傳導(dǎo)性2.延長ERP：絕對(duì)延長ERP、相對(duì)延長ERP、 促使鄰近細(xì)胞ERP的不均一趨向均一。減慢傳導(dǎo)速度：單向傳導(dǎo)阻滯 加快傳導(dǎo)速度：消除單向傳導(dǎo)阻滯雙向傳導(dǎo)阻滯17藥理學(xué)-抗心律失常藥 (2) PPT課件（二）減少后除極（三）消除折返1.改變傳導(dǎo)性2.延長ERP：III類：延長APD藥 胺碘酮IV類：鈣通道阻滯藥 維拉帕米、地爾硫卓二、抗心律失常藥的分類I類：鈉通道阻滯藥Ia類 奎尼丁、普魯卡因胺Ib類 利多卡因、

8、苯妥英鈉Ic類 普羅帕酮II類：腎上腺素拮抗藥 普萘洛爾（復(fù)活時(shí)間常數(shù)）18藥理學(xué)-抗心律失常藥 (2) PPT課件III類：延長APD藥 胺碘酮IV類：鈣通道阻滯藥 維拉第四節(jié) 常用抗心律失常藥一、I類 鈉通道阻滯藥（一）Ia類 奎尼丁（quinidine）1.體內(nèi)過程吸收、分布：P.O，F(xiàn)=70-80%，血漿蛋白結(jié)合率=80%，主要分布在組織（心?。┲?。消除：肝（羥化物：具有藥理活性）、腎19藥理學(xué)-抗心律失常藥 (2) PPT課件第四節(jié) 常用抗心律失常藥一、I類 鈉通道阻滯藥（一）Ia2.藥理作用對(duì)心肌電生理的作用：低濃度時(shí)阻滯INa降低異位起搏細(xì)胞的自律性減慢傳導(dǎo)速度延長APD；絕對(duì)延

9、長ERP（激活態(tài)）、Ikr，較高濃度時(shí)可阻滯Iks、Ik1、Ito、ICa(L)?？鼓憠A作用（低濃度）延長心房ERP加快房室結(jié)傳導(dǎo)20藥理學(xué)-抗心律失常藥 (2) PPT課件2.藥理作用對(duì)心肌電生理的作用：低濃度時(shí)阻滯INa降低異位起受體阻斷作用、抑制Ca2+內(nèi)流（高濃度）3.臨床應(yīng)用:廣譜4.不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)、金雞納反應(yīng)、過敏反應(yīng)心臟毒性：見于大劑量或中毒劑量，房室或 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、Q-T間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)型 心動(dòng)過速阻斷作用血壓21藥理學(xué)-抗心律失常藥 (2) PPT課件受體阻斷作用、抑制Ca2+內(nèi)流（高濃度）3.臨床應(yīng)用:廣譜（二）Ib類利多卡因（lidocaine）1.體內(nèi)過程：靜脈

10、注射，分布廣泛，在心肌 中濃度較高；肝、腎。2.藥理作用：降低自律性縮短APD ， 相對(duì)延長ERP改變傳導(dǎo)速度：高鉀減慢；低鉀加快活和失活態(tài)），促進(jìn)鉀外流。 對(duì)心肌電生理的影響：輕度阻滯INa (激 22藥理學(xué)-抗心律失常藥 (2) PPT課件（二）Ib類利多卡因（lidocaine）1.體內(nèi)過程：靜脈 3.臨床應(yīng)用：窄譜。室性心律失常，如急性心 或受損而發(fā)生部分除極的心肌組織，對(duì)鈉通道（失活態(tài)）阻滯作用強(qiáng)，而增強(qiáng)其減慢傳導(dǎo)速度的作用。 對(duì)正常心肌組織的電生理影響小，而對(duì)缺血特點(diǎn)： 對(duì)心室肌和浦氏纖維選擇性高肌梗死或強(qiáng)心苷中毒、心臟手術(shù)、心導(dǎo)管術(shù)后所導(dǎo)致的。23藥理學(xué)-抗心律失常藥 (2) P

11、PT課件 3.臨床應(yīng)用：窄譜。室性心律失常，如急性心或受損而發(fā)生部分 不提倡心梗后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用利多卡因，因 有可能增加患者的死亡率 急性心梗的患者，血漿1酸性糖蛋白濃度增 高，與利多卡因的結(jié)合增多，故使用時(shí)應(yīng)提 高靜點(diǎn)速度，以提高血藥濃度 CHF的患者，利多卡因的分布容積和血漿清 除率下降，使用時(shí)應(yīng)減少利多卡因的劑量肝功能不良者；同時(shí)使用可降低肝血流量的 藥物如維拉帕米與西咪替丁（肝藥酶抑制劑） 時(shí)，應(yīng)減少利多卡因的劑量注意事項(xiàng):24藥理學(xué)-抗心律失常藥 (2) PPT課件 不提倡心梗后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用利多卡因，因注意事項(xiàng):24藥理學(xué)4.不良反應(yīng)CNS：嗜睡、眩暈或激動(dòng)不安、感覺異常，心臟毒性

12、：竇性心動(dòng)過緩、房室阻滯、低甚至驚厥、呼吸抑制。血壓。美西律（mexiletine）作為利多卡因的口服替代品，可用于病情不嚴(yán)重時(shí)。25藥理學(xué)-抗心律失常藥 (2) PPT課件4.不良反應(yīng)CNS：嗜睡、眩暈或激動(dòng)不安、感覺異常，心臟毒性 中毒所導(dǎo)致的遲后除極,特別是對(duì)強(qiáng)心苷中 毒后的室性心律失常。與強(qiáng)心苷競爭Na+-K+-ATP酶，抑制強(qiáng)心苷（三）Ic類：普羅帕酮(propafenone)明顯阻滯I Na通道、弱的b受體阻斷作用和微弱的鈣通道阻滯作用。苯妥英鈉（phenytoin ）抑制失活態(tài)的鈉通道26藥理學(xué)-抗心律失常藥 (2) PPT課件 中毒所導(dǎo)致的遲后除極,特別是對(duì)強(qiáng)心苷中與強(qiáng)心苷競爭

13、Na+-二、II類 腎上腺素受體拮抗藥普萘洛爾（propranolol）1.體內(nèi)過程：口服、F=30%。個(gè)體差異大； 肝（T1/2=3-4h）、腎。2.藥理作用：阻斷心臟上1受體，抑制交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致的If、INa、ICa(L)的增加。 降低自律性：竇房結(jié)、心房、浦氏纖維，尤其在運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)作用明顯27藥理學(xué)-抗心律失常藥 (2) PPT課件二、II類 腎上腺素受體拮抗藥普萘洛爾（propranol 減慢房室結(jié)和浦氏纖維的傳導(dǎo) 明顯延長房室結(jié)ERP3.臨床應(yīng)用：室上性、室性心動(dòng)過速，尤其是 交感神經(jīng)興奮性過高引起的竇性心動(dòng)過速。阿替洛爾（atenolol）：對(duì)伴有心肌梗死的患者使用后，還可

14、縮小梗死面積，降低死亡率。長效、對(duì)1具有選擇性，可用于伴有糖尿病哮喘的心律失常的患者。28藥理學(xué)-抗心律失常藥 (2) PPT課件 減慢房室結(jié)和浦氏纖維的傳導(dǎo) 明顯延長房室結(jié)ERP3.臨三、III類 延長APD藥胺碘酮（amiodarone）1.體內(nèi)過程：口服、靜注，F(xiàn)=40%，分布廣 泛；肝，T1/2=40d，經(jīng)膽汁排出。特點(diǎn)：起效慢、作用持久2.藥理作用：對(duì)心肌電生理的作用：阻滯INa、ICa(L)、Ik、Ik1、 Ito。部位在竇房結(jié)、房室結(jié)、浦氏纖維。29藥理學(xué)-抗心律失常藥 (2) PPT課件三、III類 延長APD藥胺碘酮（amiodarone）1非竟?fàn)幮詀、b受體阻斷作用：心肌抑

15、制、血管擴(kuò)張，對(duì)缺血心肌具有保護(hù)作用。抗甲狀腺作用：由于兩者化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，可拮抗T3、T4與甲狀腺素受體的結(jié)合。3.臨床應(yīng)用：廣譜4.不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)角膜褐色微粒沉著30藥理學(xué)-抗心律失常藥 (2) PPT課件非竟?fàn)幮詀、b受體阻斷作用：心肌抑制、血管擴(kuò)張，對(duì)缺血心肌具心臟毒性:竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、立即停藥，并用GcS治療。肝肺損害：肝炎、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化影響甲狀腺功能光敏感反應(yīng)：面部色素沉著Q-T間期延長31藥理學(xué)-抗心律失常藥 (2) PPT課件立即停藥，并用GcS治療。肝肺損害：肝炎、間質(zhì)性肺炎、肺纖維四、IV類：鈣通道阻滯藥維拉帕米（verapamil）1.體內(nèi)過程：口服

16、、F=10-30%；肝（代謝產(chǎn) 物具有活性）、腎。T1/2=3-7h延長竇房結(jié)、房室結(jié)APD、ERP，大劑量減慢傳導(dǎo)速度：取消折返降低自律性；取消后除極、觸發(fā)活動(dòng)2.藥理作用：阻滯ICa(L) 、Ikr可延長浦氏纖維APD、ERP。32藥理學(xué)-抗心律失常藥 (2) PPT課件四、IV類：鈣通道阻滯藥維拉帕米（verapamil）1.體3.臨床應(yīng)用：室上性心律失常，對(duì)房室結(jié)折返導(dǎo)致的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速為首選藥。對(duì)缺血或洋地黃中毒引起的室性早搏有效。五、腺苷（adenosine）1.藥理作用：阻滯ICa(L)減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，延長房室結(jié) ERP，減少遲后除極；激動(dòng)腺苷受體激活 K(Ach), 降低房室結(jié)自律性。擴(kuò)張血管；抑制缺血區(qū)鈣內(nèi)流、防止鈣超 負(fù)荷，增加能量產(chǎn)生。33藥理學(xué)-抗心律失常藥 (2) PPT課件3.臨床應(yīng)用：室上性心律失常，對(duì)房室結(jié)折返五、腺苷（aden 迅速終止折返性室上性心律失常(伴或不伴預(yù)激綜合征）；對(duì)非房室結(jié)或竇房結(jié)折返性心律失常（如房撲、房顫、房速、室速），腺苷不能