解剖學(xué)知識思考臨床問題課件

1、聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題衛(wèi)生部北京醫(yī)院 曾昭耆曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題1聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題衛(wèi)生部北京醫(yī)院 曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)從病人的癥狀和體征構(gòu)成的主訴到醫(yī)生做出的診斷，是一個(gè)“去粗取精，去偽存真；由此及彼，由表及里”的分析思維過程，依靠醫(yī)生具備豐富的知識（生活知識、社會知識、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識、哲學(xué)知識）和臨床經(jīng)驗(yàn)如果醫(yī)生對人體的結(jié)構(gòu)和與之相應(yīng)的功能沒有充分的了解，就很難對某些復(fù)雜的疾病問題做出圓滿的解釋。因而也難以求得有效的處理途徑曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題2從病人的癥狀和體征構(gòu)成的主訴到醫(yī)生做出的診斷，是一個(gè)“去粗取幾乎所有診斷都包含兩個(gè)基本成分： 定位診斷和定性診斷例如

2、，肺栓塞、胃潰瘍、腎結(jié)石、腦出血、結(jié)膜炎，前一半表明病變部位，后一半表明性質(zhì)有的病名雖然比較復(fù)雜冗長，但仍是這兩個(gè)基本成分加上一些形容詞構(gòu)成的） 如：急性心肌梗死（AMI） 亞急性感染性心內(nèi)膜炎（SIE） 重癥急性呼吸綜合征（SARS） 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題3幾乎所有診斷都包含兩個(gè)基本成分：曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床案例1女性56歲，左下腹隱痛約半年，在一次體檢時(shí)，婦科發(fā)現(xiàn)左側(cè)附件腫塊，B超見左側(cè)卵巢囊實(shí)性包塊，臨床診斷左側(cè)卵巢腫瘤，即行手術(shù)。術(shù)中證實(shí)為卵巢囊實(shí)性癌，活檢冰凍切片顯示分化不佳，做了雙側(cè)卵巢、輸卵管、子宮及大網(wǎng)膜切除曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨

3、床問題4案例1女性56歲，左下腹隱痛約半年，在一次體檢時(shí)，婦科發(fā)現(xiàn)左 因部分淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，經(jīng)治醫(yī)生給患者安排高蛋白飲食，希望病人加強(qiáng)營養(yǎng)，以便盡早開始化療。 病人進(jìn)食后持續(xù)腹脹腹痛。醫(yī)生先后給予幾種助消化藥、解痙攣藥及促胃腸蠕動藥，并由護(hù)士攙扶散步，均無緩解，活動后腹痛反而加重，故請我會診曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題5 因部分淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，經(jīng)治醫(yī)生給患者安排高蛋白飲 我了解病情后，囑：停藥，試行每餐后胸膝位15分鐘，如能堅(jiān)持半小時(shí)更好 此后患者腹痛消失，食欲恢復(fù)正常，體重穩(wěn)定增高。順利地開始化療，病情逐漸好轉(zhuǎn)曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題6 我了解病情后，囑：停藥，試行每餐后胸膝位15分

4、鐘注：胸膝位做法 跪床上，軀干前傾使肩胸貼床面，雙上臂平展，曲肘，頭向一側(cè)偏，前臂置頭兩側(cè)，大腿保持垂直，使臀部高于胸部曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題7注：胸膝位做法 跪床上，軀干前傾使肩胸貼床面，雙上我前往診視是在上午11時(shí)，見病人消瘦、衰弱，查體發(fā)現(xiàn)上腹部有明顯胃型（早餐后已三小時(shí)），胃腸蠕動活躍。根據(jù)病史和查體，印象診斷是： 上腸系膜動脈綜合征婦科主任醫(yī)師很詫異地說：我怎么沒聽說過有這種??？我相信，她學(xué)解剖時(shí)肯定學(xué)過這些解剖關(guān)系，但很可能忘記了 診斷？曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題8我前往診視是在上午11時(shí)，見病人消瘦、衰弱，查體發(fā)現(xiàn)上腹部有局部解剖位置示意圖 上腸系膜動脈十二指腸胃

5、曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題9局部解剖位置示意圖 上腸系膜動脈十二指腸胃曾昭耆聯(lián)系解剖上腸系膜動脈綜合征 上腸系膜動脈十二指腸胃十二指腸正常被壓癟曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題10上腸系膜動脈綜合征 上腸系膜動脈十二指腸胃十二指腸正常被 該病人手術(shù)前可能已較消瘦，但真正形成十二指腸壅積很可能與手術(shù)有關(guān)。 在雙側(cè)卵巢、輸卵管、子宮及大網(wǎng)膜切除后，病人腹腔下部空虛，肯定加重內(nèi)臟下垂，導(dǎo)致惡性循環(huán)。即： 消瘦 內(nèi)臟下垂 夾角變小 十二指腸不通暢 進(jìn)食后腹痛 食欲不佳 消瘦 內(nèi)臟下垂加重 曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題11 該病人手術(shù)前可能已較消瘦，但真正形成十二指腸壅積如果不記得這個(gè)解剖學(xué)特

6、點(diǎn)，不知道這種病癥，只會用助消化藥、解痙攣藥及促胃腸蠕動藥，實(shí)際上都不能解決問題病人不是消化不良、胃腸痙攣或胃腸動力不足；是因管腔外的壓迫所致的機(jī)械性梗阻。促進(jìn)蠕動反而會加重腹痛。只有用餐后胸膝位的治療方法，使內(nèi)臟上移、加大上腸系膜動脈與腹主動脈的夾角，減少對十二指腸的壓迫，才能緩解十二指腸壅積 曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題12如果不記得這個(gè)解剖學(xué)特點(diǎn)，不知道這種病癥，只會用助消化藥、解這種情況也可見于其他原因所致重度消瘦者。常見癥狀為食后持續(xù)飽脹，查體發(fā)現(xiàn)上腹部有胃型。但需與幽門梗阻鑒別。兩者均可見胃型，但后者梗阻部位在幽門，而上腸系膜動脈綜合征的梗阻部位在十二指腸橫部 曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)

7、知識思考臨床問題13這種情況也可見于其他原因所致重度消瘦者。常見癥狀為食后持續(xù)飽幽門梗阻（良性/惡性）： 良性者慢性潰瘍病引起的黏膜下纖維化形成瘢痕性狹窄、潰瘍病引起的反射性幽門環(huán)形肌收縮、幽門肌肥大或幽門黏膜水腫等 惡性者首先考慮腫瘤十二指腸的腫瘤或食物團(tuán)塊也可導(dǎo)致十二指腸壅積不通，但與上腸系膜動脈綜合征不同屬于管腔內(nèi)梗阻曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題14幽門梗阻（良性/惡性）：曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題14本病例證明： - 解剖、生理學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識不能忘！ - 在日常工作中，要善于通過了解病史和仔細(xì)查體掌握臨床資料，聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，進(jìn)行深入的分析思考，是得到正確診斷的重要途徑

8、曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題15本病例證明：曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題15消化系統(tǒng)的立體解剖層次曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題16消化系統(tǒng)的立體解剖層次曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題16肝胃大網(wǎng)膜打開腹腔曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題17肝胃大網(wǎng)膜打開腹腔曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題17翻起大網(wǎng)膜大網(wǎng)膜橫結(jié)腸小腸升結(jié)腸乙狀結(jié)腸曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題18翻起大網(wǎng)膜大網(wǎng)膜橫結(jié)腸小腸升結(jié)腸乙狀結(jié)腸曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識將橫結(jié)腸翻起，小腸拉向右側(cè)見十二指腸自腹膜后伸出與空腸連接（因胃在大網(wǎng)膜之上）曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題19將橫結(jié)腸翻起，見十二指腸曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知

9、識思考臨床問題19切除小腸見十二指腸升部自腹膜后伸出曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題20切除小腸見十二指腸升部曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題20切除肝、胃、結(jié)腸及大網(wǎng)膜見腹膜后壁及腸系膜根十二指腸胰腺直腸子宮膀胱曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題21切除肝、胃、見腹膜后壁及腸系膜根十二指腸胰腺直腸子宮膀胱曾昭切除后腹膜胰腺十二指腸（包繞胰頭）腎曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題22切除后腹膜胰腺十二指腸腎曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題22胃和小腸的位置接近腹壁，容易觸及十二指腸橫部在腹膜后面；升結(jié)腸一半在腹腔內(nèi)，一半在腹膜后；降結(jié)腸雖在腹腔內(nèi)，但腸系膜很短，基本不能活動直腸完全在腹腔外下方肝在

10、腹腔內(nèi)，而肝門及總膽管在腹膜后胰腺完全在腹膜后曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題23胃和小腸的位置接近腹壁，容易觸及曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床肝膽疾病的壓痛明顯，而胰腺疾病表現(xiàn)為深壓痛、鈍痛、腰部束帶感，且身體前傾時(shí)可緩解（壓力減輕）？十二指腸潰瘍及膽管疾病的疼痛可向后腰放射？胃和小腸的病變壓痛較明顯，甚至看得見蠕動或胃腸型？胰腺癌和升結(jié)腸腫瘤不易早期發(fā)現(xiàn)？鋇劑造影時(shí)十二指腸圈擴(kuò)大是胰頭癌的跡象之一？（該指標(biāo)應(yīng)繼續(xù)起作用）為什么：曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題24肝膽疾病的壓痛明顯，而胰腺疾病表現(xiàn)為深壓痛、鈍痛、腰部束帶感了解立體解剖關(guān)系，區(qū)別腹部壓痛的深淺，對鑒別病變器官有意義鑒別腹內(nèi)壓痛

11、和腹壁肌肉痛的方法： 仰臥，囑病人頭部離枕（使腹肌緊張） 如原壓痛減輕或消失，表明為腹內(nèi)壓痛（緊張的腹肌抵擋了醫(yī)生手的壓力）；如壓痛仍存在或引起自發(fā)痛，表明為腹壁肌肉痛 曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題25了解立體解剖關(guān)系，區(qū)別腹部壓痛的深淺，對鑒別病變器官有意義曾胸腔的立體解剖關(guān)系胸腔內(nèi)臟的立體解剖關(guān)系也值得注意。如主動脈、氣管、食管的關(guān)系是： 升主動脈在氣管前，氣管后是食管 但主動脈弓從右伸向左時(shí)，則同時(shí)走向深部，降主動脈就位于食管后面了了解這個(gè)立體解剖關(guān)系，對不同器官疾病的臨床表現(xiàn)有意義曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題26胸腔的立體解剖關(guān)系胸腔內(nèi)臟的立體解剖關(guān)系也值得注意。如主動脈氣管、

12、食管與胸主動脈例如：插胃管必須向后氣管插管須向前降主動脈夾層時(shí)，疼痛在后背曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題27氣管、食管與胸主動脈例如：曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題2此外：從外表看，人體基本上左右對稱但內(nèi)臟卻并非完全對稱 心臟并不居中肺，左三葉、右二葉降主動脈脊柱左，腔靜脈脊柱右肝 腹腔右上方，脾 腹腔左上方曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題28此外：從外表看，人體基本上左右對稱但內(nèi)臟卻并非完全對稱 案例265歲男性，三年前因心肌梗死做過搭橋術(shù)，因肺炎后低熱長期臥床。經(jīng)治療約2月后逐漸好轉(zhuǎn)。病人開始下床活動時(shí)，突發(fā)憋氣、紫紺，隨即昏迷，經(jīng)搶救無效死亡曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題29案例2

13、65歲男性，三年前因心肌梗死做過搭橋術(shù)，因肺炎后低熱長分析死亡原因，醫(yī)生們大多認(rèn)為可能是再次急性心肌梗死，并突發(fā)室顫所致但尸解證實(shí)橋動脈通暢，也無新的心肌梗死的病理改變。只是在左右肺動脈分叉處有一大的血栓堵塞，這種栓塞通常被稱為“騎跨型肺動脈栓塞” 曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題30分析死亡原因，醫(yī)生們大多認(rèn)為可能是再次急性心肌梗死，并突發(fā)室肺動脈血栓栓塞長條狀血栓曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題31肺動脈血栓栓塞長條狀血栓曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題31近年來，國內(nèi)的病例逐漸增多。原因：一方面是本病隨年齡增高而患病率增高。我國人群平均期望壽命逐漸升高，老年人多了，患者也隨之增多。另一方

14、面，隨著人們生活和營養(yǎng)情況好轉(zhuǎn)，血粘稠度高人增多，血粘稠度高，容易引起血栓栓塞性疾病。此外，也不能排除當(dāng)時(shí)有不少病人是被漏診，或被誤診為其他病的可能性 曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題32近年來，國內(nèi)的病例逐漸增多。曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題為什么容易被漏診誤診呢？固然與以往醫(yī)生們對本病認(rèn)識不足有關(guān)，但也由于它的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，且確診要求較高的技術(shù)設(shè)備，客觀上也有困難 曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題33為什么容易被漏診誤診呢？固然與以往醫(yī)生們對本病認(rèn)識不足有關(guān)，通常，血栓脫落、隨血流被沖走，最后堵塞在肺動脈的某個(gè)分支處，是一個(gè)很短的過程。但是血栓的大小、數(shù)目不同，引起的后果差異也很大

15、一個(gè)很小的栓子堵在肺動脈的一個(gè)小分支，可能毫無癥狀；栓子雖小，但數(shù)目很多，分別堵在不同部位，臨床表現(xiàn)可能較重；一個(gè)很大的血栓脫落后，一下子就卡在左右肺動脈主支之間，患者會突發(fā)嚴(yán)重缺氧、休克，甚至猝然死亡 曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題34通常，血栓脫落、隨血流被沖走，最后堵塞在肺動脈的某個(gè)分支處，癥狀輕重不一（因栓塞部位/范圍不同）：一般有不同程度的胸痛，向肩、背或上腹部放射（像胸膜炎、心絞痛或心肌梗死）、紫紺、咯血（像支氣管擴(kuò)張、肺癌或心力衰竭）、發(fā)燒（像肺炎）、暈厥（像腦血管?。┑取Ｍ蝗菀着迨悄姆矫娴牟?，加上一些醫(yī)生對本病的經(jīng)驗(yàn)也不多，很難立即確診，易被耽誤 曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思

16、考臨床問題35癥狀輕重不一（因栓塞部位/范圍不同）：一般有不同程度的胸痛，肺動脈栓塞的血栓來自何處？在死亡病例討論時(shí)，我提問：病人肺動脈栓塞的血栓來自何處？許多人都回答來自下肢股靜脈。我再問：哪側(cè)多見？回答就不一樣啦。有人說左側(cè)，也有人說有右側(cè)。還有個(gè)住院醫(yī)生說：因?yàn)闆]做下肢解剖，不能下結(jié)論。我肯定他的嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度，確實(shí)兩側(cè)都可能。但事實(shí)上，兩側(cè)股靜脈血栓引起肺栓塞的概率大不相同。請大家回憶一下局部的解剖關(guān)系（見圖） 曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題36肺動脈栓塞的血栓來自何處？在死亡病例討論時(shí)，我提問：病人肺動左髂總靜脈右髂總動脈脊柱下腔靜脈腹主動脈臥位側(cè)面示意圖曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題

17、37左髂總靜脈右髂總動脈脊柱下腔靜脈腹主動脈臥位側(cè)面示意圖曾昭耆了解這個(gè)解剖關(guān)系，就會對長期臥床病人的下肢，特別是左下肢注意有無浮腫、硬結(jié)和壓痛點(diǎn)，盡早發(fā)現(xiàn)某些可疑情況。接受這個(gè)病例的教訓(xùn)，有的年輕醫(yī)生甚至每天用皮尺量病人兩側(cè)大腿周徑，每天仔細(xì)做大腿深部觸診，發(fā)現(xiàn)了問題 曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題38了解這個(gè)解剖關(guān)系，就會對長期臥床病人的下肢，特別是左下肢注意在條件好的醫(yī)院，對騎跨型肺動脈栓塞患者，可爭分奪秒地急癥開胸取出栓子，使病人轉(zhuǎn)危為安。但較好的辦法應(yīng)該是適當(dāng)采用按摩、活動或使用阿司匹林等，防止血栓形成。對可疑病例，經(jīng)血管多普勒檢查證實(shí)后，可做局部手術(shù)取出血栓；個(gè)別病例可考慮安裝下

18、腔靜脈過濾器 曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題39在條件好的醫(yī)院，對騎跨型肺動脈栓塞患者，可爭分奪秒地急癥開胸案例350多年前，一天晚上我值急診班，兩個(gè)軍隊(duì)干部送來了一個(gè)20多歲的病人，要我查查他到底有什么病。我一般性地問了病史，查體，做了常規(guī)化驗(yàn)，沒有發(fā)現(xiàn)什么問題曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題40案例350多年前，一天晚上我值急診班，兩個(gè)軍隊(duì)干部送來了一個(gè)陪來的人說：部隊(duì)動員學(xué)文化，他拿起書看一會兒就說“頭痛” 。野戰(zhàn)醫(yī)院檢查過，醫(yī)生說沒有病我用眼底鏡看了眼底。意外發(fā)現(xiàn)雙側(cè)視乳頭水腫，于是擬診顱內(nèi)占位性病變，收入病房住院后經(jīng)腰椎穿刺及頭顱X片基本證實(shí)了診斷曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題4

19、1陪來的人說：部隊(duì)動員學(xué)文化，他拿起書看一會兒就說“頭痛” 。視乳頭正常水腫曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題42視乳頭正常水腫曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題42病人住院期中，有天主任查房時(shí)突然抽搐，向后倒下。大家趕忙過去搶救，可惜未能成功，他就這樣死亡了尸體解剖發(fā)現(xiàn)，頂葉有一個(gè)巨大的囊性腫瘤，出血并潰破到第三腦室，引起腦疝，是他突然死亡的原因曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題43病人住院期中，有天主任查房時(shí)突然抽搐，向后倒下。大家趕忙過去視乳頭水腫反映顱內(nèi)壓增高在正常情況下，腦和腦膜的體積比顱腔容積約小10%，顱內(nèi)壓力通過顱內(nèi)血液循環(huán)和腦脊液循環(huán)起調(diào)節(jié)作用，使顱內(nèi)壓保持穩(wěn)定（成人正常值為70-

20、180毫米水柱）。顱內(nèi)壓力增高的主要病理基礎(chǔ)是腦水腫或腦腫脹 曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題44視乳頭水腫反映顱內(nèi)壓增高在正常情況下，腦和腦膜的體積比顱腔容顱內(nèi)壓增高的原因1，急慢性感染2，腦血流障礙3，顱腦損傷4，顱內(nèi)占位性病變5，顱腦先天性畸形6，腦缺氧7，化學(xué)性或生物性中毒8，重癥肝、腎、血液病、甲減、中暑、妊娠中毒癥曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題45顱內(nèi)壓增高的原因1，急慢性感染6，腦缺氧曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識臨床表現(xiàn)：常見頭痛、頭暈、眩暈、嘔吐、耳鳴等。重者有呼吸深慢、意識障礙、癲癇樣抽搐。眼底靜脈充血及視乳頭水腫本例診斷顱內(nèi)占位性病變的根據(jù)，是“排除法”，即沒有發(fā)現(xiàn)其他引起顱內(nèi)壓

21、增高的原因病人學(xué)習(xí)時(shí)頭痛，因頭前傾壓迫血管，加重腦水腫 曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題46臨床表現(xiàn)：常見頭痛、頭暈、眩暈、嘔吐、耳鳴等。重者有呼吸深慢類似情況副鼻竇炎患者可能出現(xiàn)看書寫字引起頭痛而臥床休息則癥狀減輕的情況 其機(jī)理，也與解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)：上頷竇裂孔位于該竇后上方，臥位有利于竇內(nèi)分泌物向鼻腔引流，低頭時(shí)分泌物不能流出，引起頭痛如果不了解這個(gè)機(jī)理， 就會誤認(rèn)為病人懶惰 曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題47類似情況副鼻竇炎患者可能出現(xiàn)看書寫字引起頭痛而臥床休息則癥狀上頜竇開口曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題48上頜竇開口曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題48解剖學(xué)和臨床圍繞解剖學(xué)，可以提出許多臨床問題 例如：在案例2基礎(chǔ)上不妨提問： - 股靜脈血栓脫落有沒有導(dǎo)致腦血栓形成的可能？ - 為什么不可能？ - 在什么特殊情況下可能？曾昭耆聯(lián)系解剖學(xué)知識思考臨床問題49解剖學(xué)