血液透析相關(guān)感染和防控培訓(xùn)課件

1、主要內(nèi)容 血液透析原理與設(shè)備血液透析相關(guān)感染及防控要點血液透析相關(guān)感染和防控10/9/20221主要內(nèi)容血液透析相關(guān)感染和防控10/3/20221 血液透析原理腎臟和人工腎血液透析相關(guān)感染和防控10/9/20222 血液透析 血液透析是指將血液引出體外，在透析器內(nèi)與透析液之間進行物質(zhì)交換，排出體內(nèi)廢物以及過多的水份，然后再把血液回輸至體內(nèi)的過程。血液透析相關(guān)感染和防控10/9/20223 血液透析系統(tǒng)的組成 血液透析機 透析器 水處理系統(tǒng) 血液透析相關(guān)感染和防控10/9/20224血液透析系統(tǒng)的組成血液透析相關(guān)感染和防控10/3/20224水處理系統(tǒng) 每周2-3次血液透析時，患者血液與300-

2、400L透析液接觸，溶解在透析液中的小分子物質(zhì)可通過透析膜彌散進入患者血液，可引起嚴重并發(fā)癥。因此，水的凈化處理十分必要。血液透析相關(guān)感染和防控10/9/20225水處理系統(tǒng)血液透析相關(guān)感染和防控10/3/20225 表 水的污染物 顆粒 溶于水的物質(zhì) 微生物 黏土 鋁 芽孢桿菌屬 沙 鈣 微球菌 硅 鎂 棒狀桿菌屬 鐵 氯胺 葡萄球菌屬 銅 鏈球菌屬 氟 大腸桿菌屬 硝酸鹽 假單胞桿菌屬 硫酸鹽 黃桿菌屬 鋅 氣桿菌屬 微生物致熱原 黃單胞桿菌屬 內(nèi)毒素 克雷伯桿菌 腸球菌 分枝桿菌 梭狀芽孢桿菌 血液透析相關(guān)感染和防控10/9/20226 表 水的污染物血 表 水污染物對人體的毒性作用 污

3、染物 對人體的毒性作用 鋁 小細胞性貧血、腦病、癡呆、骨病 鈣、鎂 惡 心、嘔吐、頭痛、虛弱、高血壓 銅 惡心、頭痛、溶血、貧血、肝炎 鋅 貧血、惡心、嘔吐、發(fā)熱 鈉 高血壓、肺水腫、口渴、昏亂、頭 痛、昏 迷 氯胺 溶血、貧血、甲基血紅蛋白血癥 氟 骨軟化 硝酸鹽 惡心、低血壓、溶血、發(fā)紺、甲 基血紅蛋白血癥 硫酸根 惡心、嘔吐、酸中毒 微生物致熱原 惡心、嘔吐、發(fā)熱、低血壓、休克 內(nèi)毒素 透析相關(guān)淀粉樣變性 血液透析相關(guān)感染和防控10/9/20227 表 水污染物對人體的毒性作用血液透析水中污染物引起的部分并發(fā)癥硬水癥致熱原反應(yīng)骨質(zhì)疏松癥血液透析相關(guān)感染和防控10/9/20228水中污染物

4、引起的部分并發(fā)癥硬水癥致熱原反應(yīng)骨質(zhì)疏松癥血液透析 砂濾 軟化 活性炭吸附 紗芯濾過 反滲裝置水處理主要方法血液透析相關(guān)感染和防控10/9/20229 砂濾 水處理主要方法血液透析相關(guān)感染和防控10/3常用水處理系統(tǒng)的配置 1、自來水 加壓泵 砂濾 炭濾 軟化 紗濾 反滲 貯水箱 加壓泵 透析機。該系統(tǒng)產(chǎn)生的水稱為純水，可用于普通血液透析。 2、自來水 加壓泵 砂濾 炭濾 軟化 紗濾 反滲（1） 反滲（2） 貯水箱 加壓泵 透析機。該套配置產(chǎn)生的水稱為超純水，可用于血液透析濾過和高通量血液透析。血液透析相關(guān)感染和防控10/9/202210常用水處理系統(tǒng)的配置血液透析相關(guān)感染和防控10/3/20

5、22主要內(nèi)容 血液透析原理與設(shè)備血液透析相關(guān)感染及防控要點血液透析相關(guān)感染和防控10/9/202211主要內(nèi)容血液透析相關(guān)感染和防控10/3/202211常見感染的病原體 與血管通路相關(guān)的細菌感染 與透析設(shè)備或材料相關(guān)的細菌感染 其他部位的細菌感染 真菌感染 病毒感染 血液透析相關(guān)感染和防控10/9/202212常見感染的病原體血液透析相關(guān)感染和防控10/3/202212 動靜脈直接穿刺法 動靜脈外瘺 臨時性血管通路 股靜脈插管 頸內(nèi)靜脈插管 鎖骨下靜脈插管 血管通路 自身動-靜脈內(nèi)瘺 永久性 血管通路 血管移植內(nèi)瘺術(shù) 永久性中心靜脈導(dǎo) 管留置 血液透析相關(guān)感染和防控10/9/202213 與

6、血管通路相關(guān)的細菌感染 美國一項研究對血透患者不同類型血管通路的感染率進行了統(tǒng)計，中心靜脈導(dǎo)管引起的感染率遠高于自體動靜脈內(nèi)瘺及人造血管內(nèi)瘺，具體見表1。美國的統(tǒng)計資料顯示，導(dǎo)管引起的感染平均住院天數(shù)為65天，所需的住院費用大約為3 70029 000美元。1、Burr R，Marszalek J，SaM M，et a1The cost ofvascular access infections：Three years experience from a single outpatient dialysis centerHemodial Int，20032、Liu Jw，Su YK，Liu CP

7、，et a1Nosocomial bloodstream infections in patients with endstage renal disease，excess length of hospital stay，extra cost and attributed mortalityHosp Infect2002 血液透析相關(guān)感染和防控10/9/202214與血管通路相關(guān)的細菌感染 美國一項研究對血透患者不同類型 表 不同類型血管通路的感染率 血管通路 感染率 無隧道的中心靜脈導(dǎo)管 5.0例/1000導(dǎo)管日（3.8-6.5例/1000導(dǎo)管日） 股靜脈插管 7.6例/1000導(dǎo)管日（1周

8、后感染率增加10%） 頸內(nèi)靜脈插管 5.6例/1000導(dǎo)管日（2-3周后感染率增加10%） 鎖骨下靜脈插管 2.7例/1000導(dǎo)管日（4周后感染率增加10%）有隧道帶滌綸套的中心靜脈導(dǎo)管 3.5例/1000導(dǎo)管日（1.6-5.5例/1000導(dǎo)管日） 聚四氟乙烯血管動靜脈內(nèi)瘺 0.2例/患者/年 自體動靜脈內(nèi)瘺 0.05例/患者/年 血液透析相關(guān)感染和防控10/9/202215 血液透析相關(guān)感染和防控10/3/202215留置血管通路感染影響因素 與導(dǎo)管保留時間密切相關(guān) 與插管部位有關(guān) 與導(dǎo)管種類 、導(dǎo)管操作頻率、糖尿病、透析患者或工作人員皮膚或鼻腔帶菌等其他因素有關(guān)。血液透析相關(guān)感染和防控10

9、/9/202216留置血管通路感染影響因素 血液透析相關(guān)感染和防血管通路感染的防控措施 中心靜脈置管術(shù)應(yīng)在專門清潔環(huán)境下，由專業(yè)醫(yī)師在無菌條件下進行。（證據(jù)水平：C級） 金黃葡萄球菌攜帶患者應(yīng)予細菌根除治療。（證據(jù)水平：B級） 為預(yù)防感染，應(yīng)盡可能使用自體血管內(nèi)瘺。（證據(jù)水平：B級） 歐洲最佳血液透析實踐指南血液透析相關(guān)感染和防控10/9/202217血管通路感染的防控措施 中心靜脈置管術(shù)應(yīng)在專門清潔環(huán)境下，常見感染的病原體 與血管通路相關(guān)的細菌感染 與透析設(shè)備或材料相關(guān)的細菌感染 其他部位的細菌感染 真菌感染 病毒感染 血液透析相關(guān)感染和防控10/9/202218常見感染的病原體血液透析相關(guān)

10、感染和防控10/3/202218 國內(nèi)外不同規(guī)范中相關(guān)透析用水生物監(jiān)測標準 標準 透析用水 內(nèi)毒素 透析液 濃縮液或干粉 AAMI 200 2 歐洲藥典 100 0.25中華人民 1* 100（真菌 共和國醫(yī)藥 100 5 * * 數(shù)10，不檢出行業(yè)標準 大腸 桿菌 ） 血液透析標準操作規(guī) 200* 2 200 程2010.3注釋：透析用水細菌數(shù)單位：cfu/ml 內(nèi)毒素單位：EU/ml *水處理裝置的輸出端 *血液透析裝置入口的輸送點*反滲水輸水管路的末端血液透析相關(guān)感染和防控10/9/202219 國內(nèi)外不同規(guī)范中相關(guān)透析用水生物監(jiān)測標準血液透析相關(guān)病毒感染 肝炎病毒 乙型肝炎病毒 丙型肝

11、炎病毒 庚型肝炎病毒 非甲-非庚型肝炎病毒（TTV) 獲得性免疫缺陷綜合征 血液透析相關(guān)感染和防控10/9/202220病毒感染 肝炎病毒血液透析相關(guān)感染和防控10/3/20血透感染丙肝暴發(fā)事件頻發(fā)！血液透析相關(guān)感染和防控10/9/202221血透感染丙肝暴發(fā)事件頻發(fā)！血液透析相關(guān)感染和防控10/3/2世界不同地區(qū)血透患者丙肝感染率文獻報告 英國6 % 德國7 % 美國8 %10 %(年發(fā)生率0. 2 %) 法國23. 6 % 意大利為30% (年新發(fā)感染0. 95 %) 印度12. 1 %41. 9 % 日本23.926.8% 巴西20. 7 %90. 4 %(46. 7 %) 伊朗55.

12、9 % 波蘭和東歐60 % 中國臺灣24. 7 %58 % 中國大陸地區(qū)為25%80%不等 血液透析相關(guān)感染和防控10/9/202222世界不同地區(qū)血透患者丙肝感染率文獻報告 血 感染相關(guān)危險因素分析 機體免疫功能缺陷 貧血和營養(yǎng)不良合并糖尿病、接受免疫抑制劑、治療貧血補鐵過度等其他因素與輸血及透析時間的關(guān)系 預(yù)防和控制交叉性感染的措施不力 血液透析相關(guān)感染和防控10/9/202223 感染相關(guān)危險因素分析 機體免疫功能缺陷 血液透析相關(guān)感染感染與輸血、透析時間的關(guān)系 表 不同血液透析時間與肝炎病毒的感染率比較組別 n HBV HCV HGV TTV HBV + HCV 全陰CRF 30(0)

13、 3(10.0) 0(0) 0(0) - 0(0) 27(90.0)5年 50(19) 12(24.0) 41(82.0)ab 7(14.0) 5(26.3) 6 (12.0) 4(8.0) abc括號內(nèi)例數(shù)為送TTVDNA測定例數(shù);a與血透13 年組相比P 0.01 ; b與血透 1 年組相比P 0.01 ;c 與CRF組相比P 0.01 ;d 與血透1 年組相比P 0.05 ；CRF 為慢性腎功能衰竭尿毒癥期未行透析治療者; HBV 入選陽性標準同前血液透析相關(guān)感染和防控10/9/202224感染與輸血、透析時間的關(guān)系 表 不同血液透析時間與肝炎病毒感染與透析時間的關(guān)系血液透析相關(guān)感染和防

14、控10/9/202225感染與透析時間的關(guān)系血液透析相關(guān)感染和防控10/3/2022 分子病毒學(xué)和流行病學(xué)研究已證實血透患者HCV的傳播有醫(yī)源性交叉感染因素的參與,而造成了血透患者之間的水平性傳播,但確切的傳播方式尚不清楚。目前比較一致的看法認為輸血不是主要途徑,醫(yī)院內(nèi)的交叉感染更為可怕！ Petrosillo N ,Gilli P ,Serraino D ,et al . Am J Kidney Dis ,2001血液透析相關(guān)感染和防控10/9/202226 血液透析相關(guān)感染和防控10/3/2022預(yù)防和控制交叉性感染措施不力造成的醫(yī)源性感染 HCV 感染的隔離問題 透析護士與HCV 交叉感

15、染 透析工作人員人數(shù)與HCV感染 透析器復(fù)用與HCV感染 血液透析相關(guān)感染和防控10/9/202227預(yù)防和控制交叉性感染措施不力造成的醫(yī)源性感染 血液透析相關(guān)感HCV 感染的隔離問題中東一項前瞻性研究觀察了嚴格隔離HCV 感染者對HCV 醫(yī)院內(nèi)傳播的影響。該結(jié)論是高危血透環(huán)境下設(shè)備的共用可引起HCV 醫(yī)院內(nèi)的傳播,陽轉(zhuǎn)率的下降顯示出隔離的重要性。一些研究認為只要嚴格遵循基礎(chǔ)的消毒無菌程序(包括勤換手套、透析機器的消毒、環(huán)境的消毒) ,控制獻血源,即使對陽性患者不隔離透析機和透析房間,也能減少透析中心HCV 的陽轉(zhuǎn)率。 血液透析相關(guān)感染和防控10/9/202228HCV 感染的隔離問題血液透析

16、相關(guān)感染和防控10/3/20HCV 感染的隔離問題的爭議帶給我們的思考：由于現(xiàn)實條件的限制做不到機、房隔離如何辦？如果患者丙型肝炎標志物檢測出現(xiàn)假陰性或處在窗口期如何辦？如果患者合并多種肝炎病毒的感染或有其他經(jīng)血傳播病原體的感染如何辦？ 能否采用更加細致、更加完美的床旁隔離措施達到和機、房隔離同樣的效果！血液透析相關(guān)感染和防控10/9/202229HCV 感染的隔離問題的爭議帶給我們的思考：能否采用更加細致個人觀點：血液透析調(diào)查不僅僅是一次調(diào)查，還具有一定的指導(dǎo)意義！血液透析相關(guān)感染和防控10/9/202230個人觀點：血液透析相關(guān)感染和防控10/3/202230血液透析調(diào)查中的一些細節(jié)問題不

17、同患者是否共用肝素 ？是否用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進行肝素封管？不同患者是否透析時更換靜脈壓力傳感器？醫(yī)務(wù)人員在對不同患者進行靜脈穿刺時是否洗手、更換手套或快速手消毒劑擦手？ 醫(yī)務(wù)人員在對不同患者進行拔管操作時，如：血液回輸、拔管、止血等，是否洗手、更換手套或快速手消毒劑擦手？清洗不同機器時是否洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。 透析過程中發(fā)生破膜、傳感器滲漏情況時，是否在透析結(jié)束時對機器進行立即消毒后供下一班透析患者使用？ 血液透析相關(guān)感染和防控10/9/202231血液透析調(diào)查中的一些細節(jié)問題不同患者是否共用肝素 ？血液透析美國CDC于2001年修訂的血液透析室感染

18、控制實踐推薦(Recommended Infection Control Practices For Hemodialysis Units) 指出： 患者血液透析時應(yīng)使用外部壓力傳感器濾器或保護裝置，防止血液對血液透析機壓力監(jiān)測器污染。不重復(fù)使用傳感器濾器或保護裝置。血液透析相關(guān)感染和防控10/9/202232美國CDC于2001年修訂的血血液透析相關(guān)感染和防控10/透析護士與HCV 交叉感染有人研究了透析工作人員的手在HCV 傳播中的作用。結(jié)果三組陽性率分別是23. 75 %、12. 8 %、3. 3 % ,存在顯著差異,提示HCV-RNA 存在于血透工作人員尤其是接觸陽性患者以后的手上,構(gòu)

19、成HCV 在病人中傳播的潛在方式。 血液透析相關(guān)感染和防控10/9/202233透析護士與HCV 交叉感染有人研究了透析工作人員的手在HCV透析工作人員人數(shù)與HCV 感染意大利一項多中心研究認為丙型肝炎的感染與該透析中心HCV的基礎(chǔ)感染率及血透中心工作人員與患者人數(shù)的比值( 28. 2) 、手術(shù)干預(yù)史密切相關(guān)。1992 年，美國10 %的透析中心檢測了工作人員的抗HCV ,在2 899 名被檢工作人員中,約11.6 %抗HCV 陽性，20 名工作人員的透析中心,抗HCV 陽性范圍0 %6 %。 衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范第十二條 血液透析室應(yīng)當根據(jù)透析機和患者的數(shù)量以及透析環(huán)境布局，合理

20、安排護士，每名護士每班負責(zé)治療和護理的患者應(yīng)相對集中，且數(shù)量不超過5名透析患者。血液透析相關(guān)感染和防控10/9/202234透析工作人員人數(shù)與HCV 感染意大利一項多中心研究認為丙透析器復(fù)用與HCVCapeTown 大學(xué)自1992 年起監(jiān)測所在血透中心的HCV 的感染情況,對陽性患者未隔離透析機和房間,同時所有透析器均復(fù)用。結(jié)果顯示透析器的復(fù)用并未增加HCV 感染的發(fā)生。Jadoul 等研究提示復(fù)用室的污染可能是傳播HCV 的一個媒介。美國有研究觀察了透析器的復(fù)用程序,并用RT-PCR 的方法檢測了復(fù)用的透析器上血液腔室側(cè)帽子接頭上的HCV 存留情況。此研究提示消毒程序前若不能十分完全的清除血

21、液腔室內(nèi)的殘余血液或血清,那么消毒程序后HCV 仍可殘存在復(fù)用的透析器上。因此復(fù)用透析器的程序必須非常嚴格規(guī)范才能避免復(fù)用帶來的傳播問題。血液透析相關(guān)感染和防控10/9/202235透析器復(fù)用與HCVCapeTown 大學(xué)自1992 年起監(jiān)測透析器的復(fù)用透析器復(fù)用的現(xiàn)狀從醫(yī)學(xué)角度選擇透析器復(fù)用從經(jīng)濟學(xué)角度考慮透析器復(fù)用從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)角度思考透析器復(fù)用血液透析相關(guān)感染和防控10/9/202236透析器的復(fù)用透析器復(fù)用的現(xiàn)狀血液透析相關(guān)感染和防控10/3/透析器復(fù)用的現(xiàn)狀1991年一項世界性的調(diào)查表明，透析器復(fù)用占71 ，北美約占96。根據(jù)美國透析協(xié)會報告，在美國，由于透析患者增加和經(jīng)濟因素，從19

22、77年到1997年，透析器復(fù)用率從17上升至82 。在歐洲，透析器復(fù)用率較低，僅為10 ，荷蘭、日本等少數(shù)發(fā)達國家禁止透析器復(fù)用，而我國和其他發(fā)展中國家?guī)缀跞客肝鰡挝粡?fù)用透析器。季大璽，張素琴透析器復(fù)用的現(xiàn)狀，19952、 Anderson R，Lui Fincreased hepariniation and its effection dialyzer reuseJdial Transpl，33(8)：4643、 文煜冰，劉惠蘭透析器復(fù)用的研究現(xiàn)狀，國外醫(yī)學(xué)，2002血液透析相關(guān)感染和防控10/9/202237透析器復(fù)用的現(xiàn)狀1991年一項世界性的調(diào)查表明，透析器復(fù)用占從醫(yī)學(xué)角度選擇透析器

23、復(fù)用優(yōu)點： 降低成本，節(jié)約資源 減少首次使用綜合癥，提高生物相容性 減少垃圾制造量，符合環(huán)保要求缺點： 增加患者和醫(yī)務(wù)人員接觸化學(xué)制劑的機會 增加透析器細菌和內(nèi)毒素污染的機會 增加血源性病原體的傳播 透析器溶質(zhì)清除率可能下降血液透析相關(guān)感染和防控10/9/202238從醫(yī)學(xué)角度選擇透析器復(fù)用優(yōu)點：血液透析相關(guān)感染和防控10/3從經(jīng)濟學(xué)角度考慮透析器復(fù)用透析器復(fù)用最早緣于經(jīng)濟因素。加拿大報告，每支透析器復(fù)用5次，每年一個患者可以節(jié)省3629美元。在中國，透析器和管道一般復(fù)用5次，全國透析耗材實際費用為306億元年，如果透析器不復(fù)用，耗材費用高達153億/ 年，這額外增加的費用1224億元可供28萬腎衰患者接受充分透析。血液透析相關(guān)感染和防控10/9/202239從經(jīng)濟學(xué)角度考慮透析器復(fù)用透析器復(fù)用最早緣于經(jīng)濟因素。加拿大從倫理學(xué)角度思考透析器復(fù)用透析器