急性冠脈綜合癥的診療和治療培訓課件

1、急性冠脈綜合癥的診療和治療急性冠脈綜合癥的診療和治療2一、概述急性冠脈綜合癥的診療和治療2一、概述急性冠脈綜合癥的診療和治療3急性冠脈綜合癥的定義 ACS是由于急性心肌缺血引起的一組臨床綜合癥，包括急性Q波與無Q波心梗以及不穩(wěn)定心絞痛。STEMICannon, Braunwald. Heart Disease. 2001. UAStable anginaNSTEMIACS穩(wěn)定勞力型初發(fā)勞力型 惡化勞力型自發(fā)型Q波心梗1979年WHO冠心病分型 無Q心梗急性冠脈綜合癥的診療和治療3急性冠脈綜合癥的定義 ACS是由于急性心肌缺血引起的一組臨4急性冠脈綜合癥無ST段抬高ACSST段抬高ACS不穩(wěn)定心

2、絞痛NSTEMINQMIQMI美國冠心病診斷與治療指南第二版急性冠脈綜合癥的診療和治療4急性冠脈綜合癥無ST段抬高ACSST段抬高ACS不穩(wěn)定心絞5急性冠脈綜合征（ACS）的分類ST段抬高的ACS 通常發(fā)生于富含紅細胞和纖維蛋白的紅血栓所致的完全性冠 脈閉塞的情況下非ST段抬高的ACS ST段不抬高的心肌梗死（CK-MB 正常上限的兩倍） 不穩(wěn)定心絞痛（ CK-MB正?；蛐∮谡５亩叮?通常發(fā)生于富含血小板的由血栓所致的非完全性冠脈閉塞情 況下急性冠脈綜合癥的診療和治療5急性冠脈綜合征（ACS）的分類ST段抬高的ACS急性冠脈綜6ACS的流行病學冠狀動脈疾病是發(fā)達國家的首位死亡原因，ACS是

3、此病的常見形式2001年美國因ACS住院的病例為1680000；估計英國每年心絞痛的發(fā)病率在成年男性為1.1/1000，女性為0.5/1000；瑞典50歲以上男性的發(fā)病率為5%；工業(yè)化國家不穩(wěn)定心絞痛年發(fā)生率接近6/10000急性冠脈綜合癥的診療和治療6ACS的流行病學冠狀動脈疾病是發(fā)達國家的首位死亡原因，AC7死亡率在以硝酸甘油和限制活動為主要治療手段的年代，40%診斷為心絞痛的病人，在3個月內發(fā)生急性心肌梗死，17%的病人死亡。目前估計我國每年心肌梗死患者200300萬人，死于冠心病的人數(shù)約30萬。1987-2000年，ACS的30天死亡率降低了47%。Watkins S, Thieman

4、n D, Coresh J Am J Cardiol 2005急性冠脈綜合癥的診療和治療7死亡率在以硝酸甘油和限制活動為主要治療手段的年代，40%診8NCountriesTimingSTEACSNSTEACSEuroHeart Survey10,484258個月42.3%51.2%GRACE11,5431420個月30%63%流行病學NST-AMI ACS Task Force. 2003 European Society of CardiologyMortality and ono-fatal MI at 6-month FU: 13%急性冠脈綜合癥的診療和治療8NCountriesTimi

5、ngSTEACSNSTEACS9ACS住院：UA/NSTEMI vs STEMIACS230萬人次/年UA/NSTEMISTEMI1.43百萬/年入院0.829百萬/年入院National Center for Health Statistics. 2001急性冠脈綜合癥的診療和治療9ACS住院：UA/NSTEMI vs STEMIACS2310二、急性冠脈綜合癥的發(fā)病機制急性冠脈綜合癥的診療和治療10二、急性冠脈綜合癥的發(fā)病機制急性冠脈綜合癥的診療和治療11急性冠脈綜合癥的現(xiàn)代認識脂質沉積斑塊擴大管腔狹窄急性事件！易損斑塊斑塊破裂血栓形成傳統(tǒng)觀點現(xiàn)代認識急性冠脈綜合癥的診療和治療11急性冠脈

6、綜合癥的現(xiàn)代認識脂質沉積斑塊擴大管腔狹窄易損斑塊12易損斑塊的五大特征纖維帽薄弱脂核較大巨噬細胞侵潤內皮功能障礙凝血功能亢進Davies MJ. Pathophysiology of acute coronary syndromes. Heart, 2000Falk E. Morphology features of unstable atherosclerotic plaques underlying acute coronary syndromes. AM J Cardiol, 1989急性冠脈綜合癥與易損斑塊急性冠脈綜合癥的診療和治療12易損斑塊的五大特征纖維帽薄弱Davies MJ.

7、Pat13Non-vulnerable plaque with fibrous tissue that partially blocks blood flow, but is not likely to cause a clot or cardiac eventVulnerable Plaque (TCFA) with lipid-rich core, thin fibrous cap, inflammation at marginsThe “Vulnerable Plaque” Paradigm急性冠脈綜合癥的診療和治療13Non-vulnerable plaque Vulner14fibr

8、ous caplumenlipid coretunica mediaNon-occlusive lesionStenotic lesion Potentially unstable (if cap thin) Little or no angiographic abnormality Greater lipid content “immature” Often stable (if cap thick) Abnormal angiogram More fibrous “mature”Libby, P. Nature-Medicine 1:17-18, 1995急性冠脈綜合癥的診療和治療14fi

9、brous caplumenlipid coretu15易損斑塊的形成機制炎癥與斑塊易損性炎性細胞侵潤巨噬細胞分泌金屬蛋白酶細胞外基質降解纖維帽變薄急性冠脈綜合癥的診療和治療15易損斑塊的形成機制炎癥與斑塊易損性炎性細胞侵潤巨噬細胞分16氧化應激與斑塊易損性LDL+致氧化因子 oxLDLoxLDL巨噬細胞泡沫細胞內皮細胞、VSMC變性壞死、遷移至內膜下趨化作用炎性細胞聚集大量泡沫細胞形成刺激內皮細胞分泌血栓素，抑制前列腺素、No合成血管重構血栓形成易損斑塊形成！Yla-Herttuala S et al. Rabbit and human atherosclerotic lesions con

10、tain IgG that recognizes epitopes of oxidized LDL. Arterioscler Thromb, 1994急性冠脈綜合癥的診療和治療16氧化應激與斑塊易損性LDL+致氧化因子 17細胞凋亡與斑塊易損性oxLDL、NO、氧自由基細胞因子泡沫細胞凋亡壞死脂質堆積形成脂質核心VSMC增殖移行VSMC凋亡膠原分泌減少纖維帽變薄血管重構易損斑塊形成！急性冠脈綜合癥的診療和治療17細胞凋亡與斑塊易損性oxLDL、泡沫細胞脂質堆積形VSM18斑塊所受的應力與斑塊易損性周向應力、血流剪切力、動脈痙攣的擠壓力、湍流易損斑塊斑塊破裂ACS急性冠脈綜合癥的診療和治療18

11、斑塊所受的應力與斑塊易損性周向應力、易損斑塊斑塊破裂AC19血管重構與斑塊易損性正性重構：血管向外膜擴張，管腔狹窄不明顯負性重構：管壁收縮，管腔狹窄易損斑塊多為正性重構穩(wěn)定斑塊和PTCA術后的血管重構多為負性重構急性冠脈綜合癥的診療和治療19血管重構與斑塊易損性急性冠脈綜合癥的診療和治療20InflammationAtherosclerosisThrombosisThrombusQuiescentplaquePlateletsand thrombinPlaque ruptureAcute Coronary Syndromes Evolving Understanding of Pathophy

12、siology急性冠脈綜合癥的診療和治療20InflammationAtherosclerosisT21急性冠脈綜合癥的診療和治療21急性冠脈綜合癥的診療和治療22急性冠脈綜合癥的發(fā)病機制急性冠脈綜合癥的診療和治療22急性冠脈綜合癥的發(fā)病機制急性冠脈綜合癥的診療和治療23ACS的原因血栓形成，斑快破裂形成非阻塞性血栓造成冠脈狹窄或血小板聚集和破裂碎片導致的微血管栓塞動力性阻塞，由于血管平滑肌過度收縮或/和內皮細胞功能紊亂引起的冠脈血管局部強烈痙攣進行性機械梗阻，增大的斑塊導致冠狀動脈嚴重狹窄動脈炎癥，可能與感染有關，炎性細胞侵潤，斑塊纖維帽變薄撕裂繼發(fā)性UA，外源性原因導致的心肌需氧量增加和供

13、氧量下降急性冠脈綜合癥的診療和治療23ACS的原因血栓形成，斑快破裂形成非阻塞性血栓造成冠脈狹24機械性梗阻心肌耗氧炎癥/感染動力性梗阻血栓形成Braunwald E. Circulation. 1998;98:2219-2222.ACS的原因急性冠脈綜合癥的診療和治療24機械性梗阻心肌耗氧炎癥/感染動力性梗阻血栓形成Braun25三、急性冠脈綜合癥的臨床表現(xiàn)急性冠脈綜合癥的診療和治療25三、急性冠脈綜合癥的臨床表現(xiàn)急性冠脈綜合癥的診療和治療26心絞痛的定義是一種以胸、頜、肩、背或臂部不適為特征的臨床綜合征。典型者可以因勞累或情緒激動而加重，并且含服硝酸甘油后緩解。典型特征包括5個方面：性質：

14、絞窄、緊縮、壓迫、窒息或沉重感部位：胸骨后，可放射到頸、頜、上腹和手臂持續(xù)時間：數(shù)分鐘至10余分鐘誘發(fā)因素：勞累或激動緩解因素：休息或含服硝酸甘油30s至數(shù)分鐘內緩解急性冠脈綜合癥的診療和治療26心絞痛的定義是一種以胸、頜、肩、背或臂部不適為特征的臨床27典型心絞痛（明確的） （1）性質和持續(xù)時間典型的胸骨后不適感， （2） 勞力或情緒激動可以誘發(fā)， （3）休息或含服硝酸甘油后可以緩解非典型心絞痛（可疑） 具備以上特征中的兩項非心原性胸痛 具備以上特征中的一項或沒有胸痛的臨床分類急性冠脈綜合癥的診療和治療27典型心絞痛（明確的）胸痛的臨床分類急性冠脈綜合癥的診療和28I級：一般體力活動不引起心

15、絞痛；II級：日常活動稍受限，一般速度步行400M或上一層樓以上時受限III級：日常體力活動明顯受限，步行100-400M或上一層樓時受限IV級：休息時出現(xiàn)心絞痛加拿大心血管學會心絞痛分級Circulation 1976 ；54急性冠脈綜合癥的診療和治療28I級：一般體力活動不引起心絞痛；加拿大心血管學會心絞痛分29靜息性心絞痛：休息時發(fā)作，最近一周內發(fā)作，通常持 續(xù)時間20分鐘初發(fā)性心絞痛：首發(fā)癥狀后兩個月內出現(xiàn)的癥狀，其嚴重程度CCSCIII惡化性心絞痛：原先診斷的心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁，持續(xù)時間延長，或痛閾降低（在首發(fā)癥狀后兩個月內心絞痛的嚴重程度至少增加了CCSC分級I級，其嚴重程度至少達

16、到CCSCIII級）不穩(wěn)定心絞痛的三大表現(xiàn)J Am Coll Cardio 1995;25急性冠脈綜合癥的診療和治療29靜息性心絞痛：休息時發(fā)作，最近一周內發(fā)作，通常持 續(xù)30體格檢查通常沒有異常發(fā)現(xiàn)，部分可以出現(xiàn)病理心音、心臟雜音、肺底濕羅音和隨胸痛緩解而消失得哮鳴音ACS沒有特異性體征，但體檢可以提示與心絞痛有關的其他情況急性冠脈綜合癥的診療和治療30體格檢查通常沒有異常發(fā)現(xiàn)，部分可以出現(xiàn)病理心音、心臟雜音31實驗室檢查ECG：所有提示存在心絞痛的患者均應記錄12導聯(lián)心電圖。50%的慢性穩(wěn)定型心絞痛患者的靜息ECG是正常的，但在發(fā)作時，可出現(xiàn)異常改變；部分心律失常提示冠脈病變，但缺乏特異性

17、；ST段抬高或降低高度提示心絞痛，并且表明低運動負荷出現(xiàn)缺血，提示預后不良；靜息ECG上ST段壓低或T波倒置的患者中，胸痛發(fā)作時，這些異常的“假正?；敝С諧AD的診斷；胸痛時同時出現(xiàn)快速心律失常、房室傳導阻滯、束支阻滯支持心絞痛的診斷急性冠脈綜合癥的診療和治療31實驗室檢查ECG：急性冠脈綜合癥的診療和治療32Cumulative Mortality (%)02468100306090120150180Days From RandomizationT-wave inversionST ACSSTEMI with fibrinolyticsGUSTO, Global Use of Strate

18、gies To Open Occluded Arteries in Acute Coronary Syndromes; ECG, electrocardiogram; ACS, acute coronary syndrome; STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction.Savonitto S, et al. JAMA. 1999;281:707-713. (with permission)ACS患者基線心電圖改變與6個月死亡率的關系急性冠脈綜合癥的診療和治療32Cumulative Mortality (%)02433ECG運動試驗安全

19、性：MI和死亡的發(fā)生率1/2500平均敏感性為6816%；特異性為7717%；女性假陽性率高于男性適應癥 絕對禁忌癥 相對禁忌癥預測CAD為中度可能的患者包括完全性右束支傳導阻滯或ST段壓低1mm者2天內發(fā)生的AMI、伴有癥狀和血流動力學損害的心律失常、有癥狀的嚴重主動脈瓣狹窄、有癥狀的心衰、急性心肌炎和心包炎、主動脈夾層左主干狹窄、電解質紊亂、血壓200/110mmHg、流出道梗阻、快慢速心律失常、精神障礙或運動能力受損、高度房室傳導阻滯、不穩(wěn)定心絞痛急性冠脈綜合癥的診療和治療33ECG運動試驗適應癥 34運動試驗對CAS的預后評價Duke平板評分Duke分值=運動時間（分鐘）-（5X運動中

20、或之后ST段下移的mm數(shù)）-（4X心絞痛指數(shù)）心絞痛指數(shù)：0運動中無心絞痛發(fā)作；1運動中有心絞痛發(fā)作；2心絞痛導致實驗停止組別（分值） 總百分數(shù) 4年存活率 年死亡率低危（5）中危（-10-+4）高危（-10）623440.990.950.7Duke平板運動評分各組存活率急性冠脈綜合癥的診療和治療34運動試驗對CAS的預后評價組別（分值） 總百分35超聲心動圖當存在雜音或其他與CAD共存的疾病時，超聲心動圖有診斷價值；局限性室壁運動不良對急性心肌缺血或梗死的預測準確度為50%；試驗方法 作者 年份 例數(shù) 敏感性 特異性運動UCG Roger 1997 男244 0.42

21、 0.83 女96 0.32 0.85運動超聲心動圖的敏感性和特異性急性冠脈綜合癥的診療和治療35超聲心動圖試驗方法 作者 年份 36心肌生化標記物肌酸激酶（CK-MB）：最常用的評估ACS的心肌標記物，但缺乏絕對的心肌特異性；正常人群中可呈現(xiàn)低濃度的CK-MB；骨骼肌嚴重損傷時，CK-MB增高；CK/CK-MB10，提示心肌存在損傷，但同樣缺乏心肌特異性急性冠脈綜合癥的診療和治療36心肌生化標記物肌酸激酶（CK-MB）：急性冠脈綜合癥的診37* x upper limit of normalRelationship Between Elevated CK-MB and Mortality a

22、t 6 monthsAlexander JH et al. Circulation. 1999; Suppl 1:1-629.4.9%5.7%9.2%12.6%14.5%19.9%(n=5,681) (n=1,098) (n=294) (n=302) (n=249) (n=211) Normal 1-2* 2-3* 3-5* 5-10* 10*CK-MB levels during hospitalization急性冠脈綜合癥的診療和治療37* x upper limit of normalRel38心臟肌鈣蛋白：肌鈣蛋白復合物包括3個亞型：cTnT、cTnI和cTnC，前兩者在骨骼肌和心肌細

23、胞中氨基酸排列序列差異很大，有較高的心臟特異性；正常人血中不能檢測到cTnT或cTnI，敏感性高；cTnT或cTnI 評估預后的價值高于臨床特征、ECG、運動試驗和CK-MB；肌鈣蛋白定量檢查與ACS患者死亡的危險性呈現(xiàn)定量關系急性冠脈綜合癥的診療和治療38心臟肌鈣蛋白：急性冠脈綜合癥的診療和治療39Heidenreich PA, J Am Coll Cardiol. 2001;38:478-485.Prognostic Value of Troponin T or I in ACS: A Meta-analysis急性冠脈綜合癥的診療和治療39Heidenreich PA, J Am Col

24、l Ca40TIMI IIIB: Troponin I Levels Predict Mortality In UA/NSTEMI1.06.07.5024680 to 0.40.4 to 1.01.0 to 2.02.0 to 5.05.0 to 9.08311741481346750Risk Cardiac Troponin I (ng/ml)Ratio1.0 1.83.5 Mortality at 42 Days (% of Patients)Antman EA, et al. N Engl J Med. 1996;335:1342-1349.急性冠脈綜

25、合癥的診療和治療40TIMI IIIB: Troponin I Level41肌紅蛋白：是一種發(fā)現(xiàn)于心肌和骨骼肌中的低分子血紅素蛋白。從梗死的心肌中釋放速度快于CK-MB或肌鈣蛋白，可以在心梗后2小時檢測到；缺乏心肌特異性；血中濃度增高持續(xù)時間短（24小時）；敏感性高；有助于早期發(fā)現(xiàn)心梗；對排除心梗診斷有意義急性冠脈綜合癥的診療和治療41肌紅蛋白：急性冠脈綜合癥的診療和治療42B型腦鈉肽：BNP主要在心肌細胞中合成，通過與利鈉肽受體結合發(fā)揮生物學作用。具有拮抗RASS和SNS的作用，是反映左室功能的標記物在急性心肌梗死（AMI）后1小時血漿BNP水平升至正常時的60倍。在AMI發(fā)生后16小時左

26、右達到峰值；在第47天出現(xiàn)第二個高峰。小面積AMI患者BNP多呈單相曲線；前壁AMI、伴HF癥狀、低射血分數(shù)的患者BNP多明顯升高并呈雙相曲線；AMI后17天BNP持續(xù)升高提示有發(fā)生心衰和死亡的危險性。急性冠脈綜合癥的診療和治療42B型腦鈉肽：急性冠脈綜合癥的診療和治療43B-type Natriuretic Peptide (BNP) and Mortality in ACS Patientsde Lemos JA, et al. N Engl J Med. 2001;345:1014-1021.0246810Mortality (%)050100150200250300Days After

27、 RandomizationP.001Quartile 4(n=630)Quartile 3(n=632)Quartile 2(n=632)Quartile 1(n=631)急性冠脈綜合癥的診療和治療43B-type Natriuretic Peptide (44C-反應蛋白（CRP）：為急性期炎癥標記物，無心肌壞死的生物化學證據(jù)，但在ACS的患者中，CRP增高的預后不良，可用于危險分層的評估急性冠脈綜合癥的診療和治療44C-反應蛋白（CRP）：急性冠脈綜合癥的診療和治療45Biasucci LM, Circulation 1999CRP3 mg/LCRP3 mg/LCRP3 mg/L%Cum

28、. SurvivalP65 years3CAD Risk FactorsPrior Stenosis 50 % ST deviation2 Anginal events 24 hoursASA in last 7 daysElev Cardiac Markers (CK-MB or troponin)4.78.313.219.926.240.9010203040500/123456/7D/MI/Urg Revasc (%)Number of Risk FactorsPopulation (%):4.317.332.029.313.03.4C Statistic=0.65c2 trend P.0

29、01急性冠脈綜合癥的診療和治療55TIMI Risk Score For UA/NSTEM56ACS是一種可能危及患者生命的急癥，快速的診斷是進行有效及時治療的前提，可以明顯降低死亡率；胸痛的程度與病變的危險并非密切相關，部分癥狀輕微的患者可能存在嚴重的病變；體格檢查對胸痛的病人至關重要，有幾種疾病若不能及時確診，可能嚴重威脅生命和心臟功能；癥狀、ECG和心肌標記物為診斷ACS的主要手段，對疑難病例，如果有兩種檢查結果提示，可以成立診斷；心肌標記物在血中出現(xiàn)的時間晚于心肌損傷，并且化驗時間較長，對診斷基本明確的患者，不必因等待陽性結果而延誤治療急性冠脈綜合癥的診療和治療56ACS是一種可能危及

30、患者生命的急癥，快速的診斷是進行有效57綜合考慮病史、體檢、ECG和標記物結果，將胸痛病人分類：非心源性胸痛；慢性穩(wěn)定性心絞痛；可能是ACS；確診ACS對可能和確診的ACS，應進行嚴密的監(jiān)測，并進一步區(qū)分出UA或NSTEMI急性冠脈綜合癥的診療和治療57綜合考慮病史、體檢、ECG和標記物結果，將胸痛病人分類：58提示ACS癥狀確診ACS無ST抬高ST抬高STT改變、進行性胸痛、標記物+、動力學障礙ECG不典型、初次標記物-觀察4-6小時，復查證實ACS負荷試驗進一步評估排除，尋找原因非心源性穩(wěn)定性可疑ACS針對性治療介入、開通阻塞血管、藥物治療ACS評估處理流程急性冠脈綜合癥的診療和治療58提

31、示ACS癥狀確診ACS無ST抬高ST抬高STT改變、E59五、ACS的治療急性冠脈綜合癥的診療和治療59五、ACS的治療急性冠脈綜合癥的診療和治療60ACS的治療目的Relieve symptoms 緩解癥狀Minimize loss of muscle 挽救心肌Reduce mortality 減少死亡率Treat specific complications 治療并發(fā)癥急性冠脈綜合癥的診療和治療60ACS的治療目的Relieve symptoms 61N Engl J Med 1998;129 85急性冠脈綜合癥的診療和治療61N Engl J Med 1998;129 85急性冠脈62抗

32、缺血治療-受體阻滯劑硝酸酯類鈣拮抗劑血管轉換酶抑制劑急性冠脈綜合癥的診療和治療62抗缺血治療-受體阻滯劑急性冠脈綜合癥的診療和治療63ACC/AHA抗缺血治療的建議I類靜息性胸痛正在發(fā)作的患者，床旁連續(xù)ECG監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)缺血和心律失常（證據(jù)級別：C）舌下含服或噴用硝酸甘油后靜脈滴注，以迅速緩解缺血及相關癥狀（證據(jù)級別：C）有紫紺或呼吸困難的患者吸氧。維持動脈血氧飽和度大于90。缺氧時需持續(xù)吸氧。（證據(jù)級別：C）硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺水腫時，靜脈注射嗎啡。（證據(jù)級別：C）如果有進行性胸痛并且沒有禁忌癥，先靜脈給首劑 -受體阻滯劑，然后改為口服。（證據(jù)級別：B）頻發(fā)心肌缺血并 -受體

33、阻滯劑為禁忌時，在沒有嚴重左心功能受損或其他禁忌癥時，可以開始非二氫吡啶類拮抗劑治療（證據(jù)級別：B）ACEI用于左心收縮功能障礙或充血性心力衰竭使用硝酸甘油和 -受體阻滯劑治療后的高血壓患者，以及合并糖尿病的ACS患者。（證據(jù)級別：B）急性冠脈綜合癥的診療和治療63ACC/AHA抗缺血治療的建議I類急性冠脈綜合癥的診療和64ACC/AHA抗缺血治療的建議IIa類沒有禁忌癥并且 -受體阻滯劑和硝酸甘油已經使用全量的復發(fā)性缺血患者，口服長效鈣拮抗劑。（證據(jù)級別：C）所有ACS患者使用ACEI（證據(jù)級別：B）藥物加強治療后仍頻發(fā)或持續(xù)缺血者，或冠脈造影之前或之后血流動力學不穩(wěn)定者，使用IABP（證據(jù)

34、級別：C）IIb類非二氫吡啶類鈣拮抗劑的控釋制劑替代 -受體阻滯劑（證據(jù)級別：B）二氫吡啶類鈣拮抗劑短效制劑與 -受體阻滯劑合用（證據(jù)級別：B）急性冠脈綜合癥的診療和治療64ACC/AHA抗缺血治療的建議IIa類急性冠脈綜合癥的診65ACC/AHA抗缺血治療的建議III類使用西地那非24小時內使用硝酸甘油或其他硝酸酯類藥物（證據(jù)級別：C）沒有 -受體阻滯劑時使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑（證據(jù)級別：A）急性冠脈綜合癥的診療和治療65ACC/AHA抗缺血治療的建議III類急性冠脈綜合癥的診66治療目的：即刻緩解缺血和預防嚴重不良結果抗缺血治療：硝酸鹽類硝酸甘油是一種內皮細胞依賴的血管擴張劑，能夠降低

35、心肌氧耗和增加心肌供氧。通過擴張容量血管，降低心臟前負荷減少心室壁張力，并能擴張冠狀動脈以及促進側枝循環(huán)血流，使冠狀動脈血流重新分布到缺血區(qū)域。劑量：初始10g/min，每3-5分鐘增加10 g/min，直至出現(xiàn)藥物癥狀或血壓下降，常用最大劑量為200 g/min。耐受性：任何劑型連續(xù)給藥24小時后均可出現(xiàn)，盡量采用低劑量和間歇給藥方案，需要連續(xù)用藥的病例，需定時增加滴注速度急性冠脈綜合癥的診療和治療66治療目的：即刻緩解缺血和預防嚴重不良結果急性冠脈綜合癥的67藥物 途徑 劑量 作用時間硝酸甘油靜脈制劑二硝酸異山梨脂單硝酸異山梨脂含服噴霧口服緩釋口服緩釋0.3-0.6mg0.45-200 g

36、/min5-80mg,tid40mg,bid20mg,bid60-240mg,qd1-7min治療間期8-12小時8小時8小時12-24小時硝酸酯類藥物在心絞痛治療中的應用急性冠脈綜合癥的診療和治療67藥物 途徑 68ISIS-4試驗：與安慰劑相比，單硝酸酯類未明顯降低AMI后死亡率35天死亡率ISIS 4. Lancet 1995; 345:689-85.急性冠脈綜合癥的診療和治療68ISIS-4試驗：與安慰劑相比，單硝酸酯類未明顯降低AM69嗎啡：藥理作用：具有強烈的止痛和抗焦慮作用，并能產生明顯的血流動力學效應，可以擴張靜脈，提高迷走張力，降低心率和收縮力，減少心肌氧耗。不良反應：惡心嘔

37、吐見于20% 的患者，呼吸抑制是最嚴重的副作用，但治療劑量極少見，兩外可由低血壓、心動過緩，往往不需要藥物糾正，只需給與擴容和平臥，過量食用產生的中毒反應可用納絡酮糾正。適應證：連續(xù)三次含服硝酸甘油而癥狀不緩解，或充分抗缺血治療后癥狀復發(fā)者主張靜脈使用嗎啡1-5mg，必要時每5-10分鐘使用一次，與硝酸甘油和用時，需要嚴密監(jiān)測血壓急性冠脈綜合癥的診療和治療69嗎啡：急性冠脈綜合癥的診療和治療70B-受體阻滯劑：藥理作用：選擇性阻斷B受體，降低心肌收縮力、抑制竇房結和房室傳導，減少心肌耗氧，同時，由于心率下降，舒張期延長，提高冠脈灌注。適應證：ACS患者應早期使用，高危以及進行性疼痛患者先靜脈使

38、用，然后改為口服，中低?；颊唛_始即口服。相對禁忌癥：II 度以上房室傳導阻滯、哮喘、嚴重左心功能不全、嚴重心動過緩（50次/分）和低血壓（收縮壓90mmHg）劑量：美多心安5mg靜脈推注（2分鐘），每5分鐘一次，共三次，如能耐受，給與美多心安25-50mg口服，6小時一次，共48小時，之后，100mg bid維持；急性冠脈綜合癥的診療和治療70B-受體阻滯劑：急性冠脈綜合癥的診療和治療71BHAT試驗：與安慰劑相比，普奈洛爾明顯降低AMI死亡率急性冠脈綜合癥的診療和治療71BHAT試驗：與安慰劑相比，普奈洛爾明顯降低AMI死亡率72鈣拮抗劑：藥理作用：通過減少鈣離子內流，抑制心肌和血管平滑肌收

39、縮，有些還有減慢房室結傳導和抑制竇房結沖動形成的作用，在ACS治療中的益處為減低心肌耗氧，擴張冠狀動脈增加心肌灌注的綜合結果適應證：已經使用了足量的硝酸酯類和B-受體阻滯劑或不能耐受硝酸甘油和B-受體阻滯劑的患者、變異型心絞痛患者劑量：硝苯地平緩釋片，30-280mg/日；氨氯地平5-10mg/日；避免單獨使用短效二氫吡啶類副作用：低血壓、心動過緩、傳導阻滯、心衰加重急性冠脈綜合癥的診療和治療72鈣拮抗劑：急性冠脈綜合癥的診療和治療73CRIS試驗：與安慰劑相比，維拉帕米未明顯降低AMI后死亡率，但可降低再次心肌梗死率總死亡例數(shù)安慰劑組 維拉帕米組Am J Cardiol 1996;77:36

40、5-9P=NS急性冠脈綜合癥的診療和治療73CRIS試驗：與安慰劑相比，維拉帕米未明顯降低AMI后死74ACEI:藥理作用：通過抑制血管緊張素轉換酶，減少血管緊張素的生成，從而抑制由其介導的不良作用適應癥：急性心?；蚪诎l(fā)生心梗伴有左室功能障礙、糖尿病伴有左室功能障礙和廣義高危慢性CAD者。副作用：鉀潴留、腎功能惡化、咳嗽、血管神經性水腫急性冠脈綜合癥的診療和治療74ACEI:急性冠脈綜合癥的診療和治療75SAVE試驗 :與安慰劑相比，卡托普利可明顯降低AMI后左室功能不全的總死亡率和再發(fā)心梗率急性冠脈綜合癥的診療和治療75SAVE試驗 :與安慰劑相比，卡托普利可明顯降低AMI后76抗血小板與

41、抗凝治療AHA/ACC對ACS抗血小板和抗凝治療的建議I類應當迅速開始抗血小板治療。首選阿司匹林。阿司匹林過敏或胃腸道疾患不能耐受的患者，應當使用氯吡格雷在不準備做早期介入治療的住院患者，入院時除了使用阿司匹林外，還應盡可能使用氯吡格雷，用藥時間為19個月在準備做介入的住院患者，應當使用使用氯吡格雷1個月以上，如果沒有出血的高危因素，則可使用9個月在準備做擇期CABG并且正在使用使用氯吡格雷的患者，應當停藥57天除了使用阿司匹林或使用氯吡格雷進行抗血小板治療外，還應當使用靜脈普通肝素或皮下LMWH抗凝對于準備行心導管檢查和PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，還應使用GPIIb/IIIa受

42、體拮抗劑急性冠脈綜合癥的診療和治療76抗血小板與抗凝治療AHA/ACC對ACS抗血小板和抗凝治77IIa類對于持續(xù)性缺血、肌鈣蛋白升高的患者，或不準備做有創(chuàng)治療但有其他高危表現(xiàn)的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素外，還應使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑與普通肝素比較，優(yōu)先使用依諾肝素作為UA/NSTEMI患者的抗凝藥物，除非準備在24小時內做CABG對于已經使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷并且準備做心導管檢查和PCI的患者，應當使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，也可以只是在PCI之前使用急性冠脈綜合癥的診療和治療77IIa類急性冠脈綜合癥的診療和治療急性冠脈綜合癥的診療和治療培訓課件79阿

43、斯匹林：藥理作用：通過 不可逆的抑制血小板內環(huán)氧化酶-1防止血栓烷A2形成，阻斷血小板聚集。禁忌癥：過敏、不能耐受、活動性出血、血友病、活動性潰瘍、嚴重高血壓等。起始劑量，162-325mg，然后75-160mg/日急性冠脈綜合癥的診療和治療79阿斯匹林：急性冠脈綜合癥的診療和治療80氯吡格雷：藥理作用：二磷酸腺苷受體拮抗劑，阻斷血小板聚集，作用不可逆，與阿斯匹林合用可增加療效，起效時間較長，需要數(shù)天才能達到最大效果，副作用有皮疹、出血和腹瀉，罕見的報道有血栓性血小板減少性紫癜禁忌癥：凝血障礙、出血傾向劑量：負荷量300-600mg，以后75mg/日急性冠脈綜合癥的診療和治療80氯吡格雷：急性

44、冠脈綜合癥的診療和治療81Cardiovascular Death, MI, Stroke, and Severe Ischemia Within First 24 Hours After RandomizationCumulative Hazard RatesHours After RandomizationYusuf S. et al., Circulation 2003; 107:966-72.p=0.003PlaceboClopidogrel急性冠脈綜合癥的診療和治療81Cardiovascular Death, MI, St82Up to 12 months. Plus Aspiri

45、n and other standard therapies.PCI-CURE: Long-term Efficacy of ClopidogrelComposite of CV death or MI from randomization to end of follow-upMehta SR, et al. Lancet. 2001;358:527-533.Placebo Clopidogrel50.00100200300400Days of Follow-up12.6%8.8%P=0.002N=2658Cumulative Hazard Rate31%Relativ

46、e-riskReduction急性冠脈綜合癥的診療和治療82Up to 12 months. PCI-CURE:83普通肝蘇和低分子肝素：藥理作用：激活血液中的抗凝血酶，防止血栓形成，對已形成的血栓無作用，普通肝素與蛋白和細胞非特異性結合，生物利用度差，抗凝效果差異明顯，需要監(jiān)測凝血酶原時間，LMWH不需要監(jiān)測，可以皮下注射對血小板的刺激作用小。劑量：普通肝素，初次60-70u/Kg靜脈推注，以后12-15IU/Kg*h，將aPTT控制在對照值的1.5-2.5倍低分子肝素，120IU/Kg皮下注射，Q12h。持續(xù)6天急性冠脈綜合癥的診療和治療83普通肝蘇和低分子肝素：急性冠脈綜合癥的診療和治療84Unstable Angina: Role of UFH1.00.60.003691215183090Freedom from Eventsrefractory angina, MI, deathDays of Follow-UpAspiri